Il modello biopsicosociale
Conoscere il modello biopsicosociale è fondamentale nel valutare e trattare un paziente a 360°.
Quando ho sentito parlare per la prima volta di modello biomedico e modello biopsicosociale all’università, nella mia testa pensavo ad una sorta di protocollo che si andava in qualche modo a sostituire a quello precedente. Mi sembrava qualcosa di estremamente teorico e fine a sé stesso che mai avrei pensato potesse essere così importante e presente nel lavoro che svolgo quotidianamente.
Modello biomedico e biopsicosociale
Quando parliamo di questi modelli non ci riferiamo quindi a qualcosa di tangibile ma ad un modo di pensare e di interpretare la realtà.
Il modello biomedico ha origini piuttosto antiche: si sviluppa intorno al XVI secolo ricevendo l’influenza della chiesa cattolica e delle menti dell’epoca tra cui spiccano Cartesio, Galileo e Newton. Le loro teorie e modus operandi sono ben riconoscibili all’interno di questo modello e possiamo individuare due pilastri portanti, due concetti cardine su cui si fonda questo modo di intendere l’essere umano e la sua salute.
In primis, il modello biomedico si rifà al riduzionismo: qualsiasi fenomeno complesso si può scomporre in problemi minori e più semplici che possono in ogni caso essere spiegati dalla biologia molecolare e dalla chimica. Riconducendo questo principio alla medicina, la malattia è qualsiasi deviazione dalla condizione di normalità e può essere riconducibile a cause naturali note o ignote. Qualsiasi anomalia si manifesta con sintomi che a loro volta hanno lo scopo di informarci della presenza di qualcosa che non funziona a dovere all’interno del nostro corpo e, infine, l’eliminazione della causa o dell’anomalia comporta sempre la guarigione del soggetto dalla patologia. È evidente che il soggetto e la sua esperienza perdono importanza, mentre il problema e la sua causa anatomica diventano i reali protagonisti di questo modello.
Il riduzionismo era alla base del metodo scientifico dell’epoca utilizzato da Galileo e Newton che si basava sull’assunto che, una volta rimesse insieme le parti risolte si potesse comprendere a fondo l’insieme.
Il secondo principio su cui si basa il modello biomedico è il dualismo corpo-mente sostenuto dalla chiesa e teorizzato da Cartesio. Sotto l’influenza del cristianesimo, il corpo era visto come un contenitore debole ed imperfetto dell’anima, una macchina il cui guasto poteva essere individuato e riparato. Vi è quindi la convinzione che mente e corpo siano due cose nettamente distinte e non deve quindi sorprenderci il fatto che venne concesso il permesso di studiare l’anatomia umana su cadavere con il divieto di analizzare il cervello e il comportamento dell’uomo, cosa che era ritenuta un affare religioso più che scientifico.
In questo contesto, Cartesio pubblica il suo ‘De Homine’ ribadendo questa distinzione ed iniziando ad introdurre il concetto di dolore con un disegno che è diventato emblematico. In figura il dolore è infatti rappresentato come un informatore, uno stimolo che dalla periferia risale il corpo per avvertire la mente della presenza di un pericolo.
Il grande problema del modello biomedico è che è presto diventato parte delle credenze popolari, le limitazioni sono state accantonate ed è diventato una sorta di dogma.
Il modello scientifico prevede che una teoria debba essere abbandonata quando non riesce a spiegare in modo adeguato e convincente tutti i dati raccolti. Questo non è successo per il modello biomedico poiché i fatti che non riuscivano a trovare spiegazione venivano forzati o, addirittura, esclusi. Questo porta a ricondurre ogni patologia esistente ad un’alterazione di un qualsiasi meccanismo fisiologico e, nel caso in cui non ne esista una, a non considerarla come patologia.
La branca della psichiatria entra quindi in crisi: c’è chi afferma infatti che i disturbi del comportamento rientrino tra le patologie in quanto deve essere presente una qualche anomalia a livello cerebrale, mentre altri sostengono che debba essere addirittura essere esclusa dalla medicina poiché i disturbi non possono essere categorizzati come tali.
Insomma, se da un lato questo modello ha portato dei vantaggi come lo studio sistematico del corpo umano e la formulazione di diagnosi basate sui dati raccolti, dall’altra il riduzionismo e l’esclusionismo hanno portato ad avere un’immagine distorta e semplicistica dell’essere umano e della salute (1, 2).
L’approccio biopsicosociale
Come abbiamo visto, le incongruenze ed i casi che non riescono ad essere spiegati dal solo modello biomedico sono molteplici. Ad esempio ci sono alcuni quadri clinici in cui le anormalità sono presenti ma il paziente non manifesta sintomi (3) o, viceversa, il dolore essere intenso anche in assenza di danno tissutale.
Sembra assurdo ma capita veramente spesso di incontrare pazienti convinti di avere asimmetrie patologiche, catene muscolari che ‘lavorano male’ e vertebre da dover riallineare in completa assenza di sintomi! Oppure, ancora, molti pazienti che vagano da un professionista all’altro per trovare una soluzione al loro problema ma che non trovano pace perché nessun reperto radiografico evidenzia qualcosa che abbia bisogno di essere sistemato!
Questo ci suggerisce che la componente biologica è solo uno dei tanti fattori che possono portare al manifestarsi dei sintomi e non certamente l’unico!
Negli anni 1977 George Engel pubblica per la prima volta su Science (1) un articolo che mette in luce la necessità di un nuovo modello che metta al centro la persona ed il suo contesto bio-psico-sociale. La parte biologica viene comunque riconosciuta come importante ma, da sola, non è in grado di giustificare la varietà di presentazioni cliniche possibili. È quindi necessario prendere in considerazione anche il contesto in cui si trova il paziente, le sue credenze ed aspettative e l’influenza della società che lo circonda.
Questo nuovo modello riconosce che la realtà è qualcosa di complesso e, se da un lato, semplificarla è utile per poterla studiare ed analizzare, dall’altro dobbiamo ricordare che per poter comprendere ciascun soggetto e la sua esperienza unica dobbiamo avere necessariamente una visione globale ed un approccio multifattoriale!
Applicazioni pratiche del modello biopsicosociale
Quindi la grande rivoluzione portata avanti dal modello biopsicosociale è quella di spostare l’attenzione dal sintomo o alterazione strutturale alla persona. Ma cosa significa nella pratica clinica?
In primis, significa riconoscere che ciascun paziente è “esperto di sé stesso” e che per poterlo aiutare non basta leggere un referto o fare una valutazione precisa. Ricordiamoci che il dolore, il motivo per cui spesso i pazienti si rivolgono a noi, è un’esperienza spiacevole (IASP; 4) e, in quanto tale, non è misurabile in modo oggettivo. E chi meglio del nostro paziente può descriverci la sua esperienza dolorosa?
Un’altra considerazione doverosa riguarda le bioimmagini e gli esami di laboratorio. Entrambi sono una risorsa preziosissima a nostra disposizione ma devono essere utilizzati con giudizio. Sono molto utili, ad esempio, per escludere patologie che non sono di nostra competenza qualora ne avessimo il sospetto ma questo non significa fare uno screening a tutti i pazienti che si presentino alla nostra attenzione per avere le spalle coperte. Trovare anomalie strutturali asintomatiche è frequente, noi lo sappiamo bene, tuttavia il paziente non sempre ne è consapevole e potrebbe interpretare in modo sbagliato tali reperti ed aumentare in modo importante il carico di ansie e preoccupazioni riguardanti la propria salute.
Dare importanza alla persona significa renderla parte attiva del suo percorso riabilitativo. In un’ottica puramente biomedica, il medico o il terapista rivestono un ruolo fondamentale, quello del ‘’guaritore’’ che individua la parte malfunzionante e la risolve senza dare al paziente voce in capitolo. In quest’ottica la terapia ha come target il tessuto ed è spesso standardizzata rispetto alla patologia. Paradossalmente soggetti con ‘disfunzioni’ simili ricevono trattamenti simili indipendentemente dal lavoro, dal contesto, dagli obiettivi da raggiungere o dalle preoccupazioni presenti.
Ritengo che ogni modalità terapeutica, anche quando sostenuta da evidenze scientifiche solide, se utilizzata nel modo sbagliato possa diventare non adeguata per i nostri pazienti.
Prendiamo ad esempio l’esercizio, la strategia che all’oggi offre i risultati migliori per diverse problematiche: se somministrassimo per esempio lo stesso protocollo di esercizi proposto in letteratura a tutti i pazienti con mal di schiena per rinforzare i muscoli reputati deboli, non staremmo facendo altro che provare a risolvere un problema strutturale anche se con una strategia supportata dalle evidenze scientifiche in pieno stile biomedico. Probabilmente qualche paziente migliorerà mentre qualcun altro non otterrà risultati soddisfacenti indipendentemente dall’aumento del parametro della forza.
Mettere al centro il paziente significa rendere ogni percorso terapeutico assolutamente personalizzato ed unico, basandosi sulle indicazioni presenti in letteratura e adattandole alle esigenze del paziente e alla nostra esperienza clinica. Questo significa mettere da parte il nostro orgoglio e riconoscere che non esiste una tecnica miracolosa per il mal di schiena ma che la guarigione del paziente dipende in gran parte da lui stesso, dal contesto e, in misura minore, dalla nostra abilità e dalle nostre strategie di trattamento. Questo non vuol dire che il nostro ruolo sia marginale, al contrario abbiamo il compito di guidare ed educare il paziente in questo processo o, per lo meno, di non essere parte di tutti quei fattori che invece aumentano inutilmente la sua apprensione e che condizionano in modo negativo gli esiti.
Il modello bio-psico-sociale nella pratica clinica è questo e molto altro. Negli anni a causa della sua complessità è stato però oggetto di adattamenti e, se vogliamo, semplificazioni che ne alterano il significato originario.
Molti hanno applicato questo modello ad aspetti della clinica come, ad esempio, al dolore. Secondo questa variante il dolore dipenderebbe dall’insieme di fattori biologici, psicologici e sociali e, viceversa, questi fattori influenzerebbero l’esperienza dolorosa. Se da un lato questo modo di intendere il dolore ci può facilitare nella comprensione dei fattori in gioco, dall’altra è senz’altro una visione riduzionista di un’esperienza così complessa e personale! Inoltre, ancora una volta, è il sintomo e non la persona al centro dell’attenzione (6).
Altri hanno cercato di utilizzare il modello bio-psico-sociale per individuare quale delle 3 aree potesse essere quella maggiormente interessata per renderla principale oggetto di trattamento o, ancora, hanno eliminato la parte biologica ed anatomica in favore delle altre due. Questi adattamenti sono chiaramente riduttivi rispetto alla complessità originale del modello biopsicosociale e non è in alcun modo possibile separare le 3 aree o tralasciarne una ma, al contrario, tutte devono essere viste come parte integrante della persona e dell’ambiente in cui vive (7).
Conclusione
Possiamo quindi concludere dicendo che il modello biopsicosociale è senza dubbio più complesso, tuttavia pensare ed agire secondo il modello biomedico può risultare estremamente riduttivo e non adeguato per comprendere l’effettiva complessità della persona che abbiamo di fronte.
Per approfondire
Scopri il nostro libro Scienza e Clinica del Dolore, un libro dove fisioterapista, medico del dolore, ortopedico e psicologo espongono insieme le nuove acquisizioni scientifiche nell’ambito del dolore, concretizzandole nella pratica clinica.
Bibliografia
- Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196(4286):129-36.
- Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980;137(5):535-44.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-6.
- https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
- Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain. 2017;158 Suppl 1:S11-S18.
- Stilwell P. An enactive approach to pain: beyond the biopsychosocial model. Phenomenology and the Cognitive Sciences, 2019.
- https://cor-kinetic.com/have-we-ballsed-up-the-biopsychosocial-model/