Molte operazioni chirurgiche ortopediche non sono più efficaci del placebo

Le procedure chirurgiche ortopediche, a differenza dei farmaci, possono essere proposte ai pazienti prima di essere sottoposte a delle verifiche che valutino la loro efficacia e sicurezza, per questo motivo sono state eseguite milioni di operazioni per dolore al ginocchio, alla spalla, alla schiena, senza alcuno studio che ne comprovasse il reale funzionamento. Negli ultimi tempi la ricerca ha dimostrato che molte (ma non tutte) operazioni chirurgiche comunemente praticate non siano più efficaci di un placebo, tuttavia queste operazioni continuano ad essere proposte a centinaia di migliaia di pazienti ogni anno. Questo è certamente un aspetto da considerare se ci si deve sottoporre ad un’operazione chirurgica o se ci si occupa di dolore cronico.

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Chirurgia del ginocchio

L’osteoartrosi del ginocchio è molto comune, tuttavia non porta necessariamente a provare dolore, infatti molte persone hanno l’artrosi, ma nessun dolore. Sebbene questo sia vero, la chirurgia per trattare l’artrosi è diffusa, contando mezzo milione di operazioni all’anno negli Stati Uniti (1).

Circa 15 anni fa, le due operazioni più praticate erano il debridement, ovvero la rimozione di tessuto cartilagineo od osseo danneggiato e il lavaggio, cioè la “pulizia” dell’articolazione con soluzione salina. L’obiettivo di entrambe queste procedure era quello di rimuovere frammenti irregolari di cartilagine che avrebbero potuto irritare l’articolazione. Già si sapeva che la chirurgia non portasse a grandi benefici, quindi ci si è iniziato a chiedere se questi fossero dati dal placebo o potessero essere ottenuti con metodi meno invasivi. Per rispondere a queste domande è stato fatto uno studio utilizzando una chirurgia “finta” (sham in inglese): un gruppo di pazienti veniva sottoposto alla reale operazione chirurgica, l’altro ad una operazione falsa, ovvero una semplice incisione della pelle. Nel corso di due anni, in diverse valutazioni i due gruppi riportavano il proprio livello di dolore e funzionalità del ginocchio. I risultati? Il gruppo sham ha avuto gli stessi benefici della chirurgia “vera” ad ogni valutazione (2). Questo suggerisce che la chirurgia abbia funzionato modificando la psicologia piuttosto che la struttura.

Questo studio ha impiegato molto tempo prima di avere un effetto sul comportamento dei chirurghi. Anni dopo, vengono ancora svolte centinaia di migliaia di queste operazioni, per un totale di 3 miliardi di dollari all’anno (3). Ricerche successive hanno confermato che non risultavano più efficaci di terapie dettate dal buon senso, quali l’esercizio, la perdita di peso e l’uso occasionale di antidolorifici da banco (4).

Successivamente il debridement e il lavaggio sono diventati meno comuni, ma presto sono stati sostituiti dalla meniscectomia parziale in artroscopia. La nuova operazione si è dimostrata ugualmente debole, e come quella che la precedeva, non funzionava meglio di un’operazione sham.

Nel 2015 dei ricercatori hanno raccolto i risultati di nove studi di artroscopia del ginocchio e hanno concluso che ci fosse un piccolo o inesistente beneficio e la possibilità di causare danni importanti (5). Ulteriori lavori nel 2017 sono arrivati alle stesse conclusioni (5a).

Un recente editoriale sul “British Journal of Medicine” ha espresso la pungente posizione che l’artroscopia per il ginocchio sia “una pratica alquanto discutibile, mancante di prove scientifiche in suo supporto, anche di moderata qualità” (6).  Una linea guida pubblicata nel 2017 ha espresso un “forte raccomandazione contro l’uso dell’artroscopia in quasi tutti i pazienti con patologie degenerative del ginocchio” ed ha sottolineato che “è poco probabile che altri studi cambieranno questa raccomandazione” (7) . Nonostante queste raccomandazioni, l’artroscopia di ginocchio continua ad essere l’operazione più comune negli Stati Uniti, con quasi 700.000 interventi all’anno (6).

Come mai c’è questa incoerenza tra pratica clinica e ricerca? La risposta più semplice è che molti medici si fidano più della propria esperienza personale che degli studi controllati. Direbbero che hanno visto la chirurgia portare benefici a seguito del fallimento della terapia conservativa. Certamente questo può accadere alcune volte, ma bisogna essere scettici sul fatto che la causa sia un cambiamento strutturale nel ginocchio. Il successo del trattamento in caso di dolore cronico del ginocchio, tramite chirurgia o qualcos’altro, potrebbe essere dovuto a complesse variazioni di processi psicologici o neurologici.

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Chirurgia della schiena

Come succedeva nel ginocchio, c’è una grande quantità di studi che dimostrano che la schiena può avere danni strutturali importanti senza fare male. Inoltre la schiena può essere parecchio dolorosa anche senza alcun danno apparente, infatti, come succede spesso, la maggior parte dei mal di schiena cronici vengono classificati come “non specifici”, cioè non possono essere giustificati da cause meccaniche o strutturali. Nonostante ci sia solo una debole correlazione tra mal di schiena e danno strutturale, ci sono molti chirurghi che aggiustano qualsiasi danno che capita trovare in una risonanza magnetica, ma molte operazioni funzionano tanto quanto il trattamento conservativo.

Per esempio, la vertebroplastica cerca di trattare il mal di schiena iniettando cemento all’interno di vertebre fratturate. Uno studio pubblicato nel 2003 ha dimostrato che porta agli stessi risultati del non fare nulla a sei settimana (8). Nel 2009 invece, due studi hanno dimostrato che per fratture da osteoporosi non funzionasse meglio di una procedura sham (9).

La fusione lombare è una pratica chirurgica molto comune e punta ad aumentare la stabilità del tratto lombare. Nel 2013, lo “Spine Journal” ha pubblicato uno studio che confrontava la fusione spinale con trattamenti conservativi quali la Cognitive Behavioral Therapy o l’esercizio e, non evidenziando differenze negli outcome nel lungo termine, ha concluso che “l’utilizzo della fusione lombare in pazienti con mal di schiena persistente non dovrebbe essere preferito” a trattamenti conservativi o all’esercizio (10).  

Nel 2014, un’analisi di più studi ha concluso che:

“vi è forte evidenza che la fusione lombare non è più efficace del trattamento conservativo nel ridurre la disabilità percepita causata da mal di schiena cronico in pazienti con patologia degenerativa del rachide. È poco probabile che ulteriori studi sull’argomento possano influenzare sensibilmente questa conclusione (11)”.

Proprio come con la chirurgia del ginocchio, la ricerca che ha svelato la relativa inefficacia della chirurgia è stata lenta nell’influenzare la pratica clinica. Nikolai Bogduk, un rinomato anatomista internazionale ed esperto di mal schiena, spiega che:

“i chirurghi e tanti altri credono che la chirurgia sia efficace per il mal di schiena. Le fondamenta delle loro convinzioni stanno nell’esperienza personale o in studi osservazionali. Queste convinzioni, in linea di massima, non vengono confermate dai risultati di studi clinici di alta qualità. Questi studi indicano che solo una piccola percentuale di pazienti migliora grazie alla chirurgia (12)”.

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Chirurgia della spalla

La ricerca sulla spalla è meno chiara, tuttavia recenti studi dimostrano un pattern simile a quello già descritto. La risonanza magnetica dimostra sistematicamente che una grande fetta di popolazione senza dolore presenta lacerazioni della cuffia. Nonostante questo fatto, la diagnosi più sentita è quella di “impingement” o conflitto della cuffia dei rotatori con il processo acromiale. Le operazioni che puntano a correggere queste disfunzioni includono la riparazione della cuffia e la acriomionplastica, in cui viene rimossa una parte dell’acromion. Negli Stati Uniti ogni anno vengono svolte mezzo milione di queste operazioni, la maggior parte su spalle con danni da degenerazione piuttosto che da trauma (13).

Sebbene non si possa escludere la possibilità che la chirurgia sia significativamente più efficace dell’esercizio in certi pazienti (14), molti studi hanno scoperto che operazioni comunemente utilizzate, quali l’acromionplastica, non risultavano superiori all’esercizio (15).  Inoltre, si è visto che la riparazione del labbro e la tenodesi del bicipite non sono superiori ad una chirurgia sham (16).

Vi sono anche prove che suggeriscono che quando la chirurgia è efficace nel ridurre il dolore, non è a causa di una riparazione strutturale (17). La risonanza magnetica di cuffie dei rotatori riparate, anni dopo l’operazione, mostra che la cuffia si può essere rotta nuovamente, nonostante il paziente abbia recuperato. Stando a quanto detto dal Dottor Lawrence Gullotta: “Quando si ha una lacerazione della cuffia dei rotatori, le si attribuisce tutto il proprio dolore e la propria disfunzione; quando la si ripara ci si sente meglio, tuttavia a volte se si fa una ecografia o una risonanza, la cuffia dei rotatori è esattamente com’era prima della chirurgia.” (18)

Uno studio del 2017 ha confrontato due tipi diversi di chirurgia artroscopia di spalla (con e senza decompressione) e ha evidenziato che nessuna delle due portava ad un miglioramento clinico significativo rispetto a nessun trattamento (19). Un editoriale diceva che questi risultati “mandano il forte messaggio che l’onere della prova risiede in chi desidera difendere la posizione secondo cui l’artroscopia di spalla sia più efficace di interventi non chirurgici.” (20)

Un blog contenuto nel British Journal of Sports Medicine riassume la situazione con quanto segue: “alla luce delle evidenze presenti, sembra che i benefici della chirurgia nel trattamento della spalla dolorosa siano glorificati e sopravvalutati.” (21)

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Conclusione

Fatemi chiarire una cosa: nulla di quello che ho scritto suggerisce di non fidarsi degli ortopedici o di non utilizzare mai la chirurgia per trattare il dolore persistente. Molte operazioni sono di provata efficacia e sono un’ottima soluzione in certe circostanze.  Conosco personalmente molte persone che hanno ricevuto consigli eccellenti ed etici dai propri chirurghi e che hanno ottenuto benefici rilevanti dalla chirurgia. Di contro ho anche conosciuto persone che si sono sottoposte a operazioni di provata inefficacia, che non hanno ricevuto informazioni sulle recenti ricerche e che quindi non hanno ottenuto buoni risultati.

Credo che la lezione qui sia che la classe medica commetta alcuni errori nel trattare il dolore persistente: preferisce trattamenti basata sulla semplice spiegazione strutturale del dolore e tende ad ignorare i complessi processi neurofisiologici, che potrebbero essere ben più importanti. Bisogna essere consapevoli di questi errori e comprendere il più possibile la complessità del dolore in modo che si possa migliorare di conseguenza anche il trattamento. Infine, i pazienti con dolore persistente dovrebbero porre al proprio chirurgo più domande prima di finire sotto i ferri.

Tradotto ed adattato in italiano dall’articolo “Many Orthopedic Surgeries Don’t Work Better Than Placebo“.

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