Per prevedere il dolore cronico, bisogna considerare il cervello

Il mal di schiena (Low Back Pain, LBP) è estremamente comune. Infatti potrebbe quasi essere strano che una persona non abbia almeno un po’ di mal di schiena ogni anno. (Non si perderebbe comunque molto, in realtà).

Fortunatamente, se capita di avere mal di schiena, le possibilità di liberarsene in un tempo adeguatamente breve sono molto alte. Più del 90% dei casi di LBP acuto si risolve autonomamente in poche settimane/mesi senza interventi specifici. Ma per alcune persone, il dolore diventa cronico e dura per anni. Perché il decorso del LBP è così diverso fra gli individui che ne sono colpiti?

La risposta probabilmente non può essere trovata guardando solamente alla schiena. Gli esperti hanno provato per anni a spiegare il decorso del mal di schiena riferendosi solamente ai risultati di esami fisici. Ma raccogliere evidenze a proposito di postura, forza del “core” o condizione di vertebre/dischi intervertebrali aiuta molto poco a fare buone previsioni. La postura e i risultati delle RMN risultano essere poco correlati con il dolore, ed è raro trovare una unica causa strutturale/fisica per il mal di schiena.

Più recentemente c’è stata una maggiore enfasi sui fattori soggettivi: intensità del dolore, umore negativo, catastrofizzazione, depressione o grado di soddisfazione per il proprio lavoro. Tenere conto di questi fattori aiuterà a prevedere gli outcome nel mal di schiena un po’ meglio rispetto al considerare solamente la condizione fisica della schiena; tuttavia rimarrebbe comunque un alone di mistero attorno a questa faccenda.

Alcune ricerche recenti del laboratorio di Vania Apkarian hanno portato molti studiosi a domandarsi se avesse scoperto il “Sacro Graal” delle spiegazioni riguardo il dolore, ovvero i fattori precisi che causano lo svilupparsi di dolore cronico in alcune persone e la guarigione in altre.

Se Apkarian ha ragione, il ‘graal’ è nel cervello. (Una cosa che è importante da ricordare ma allo stesso tempo una mancanza: anche quando il cervello ha un ruolo fondamentale nel dolore, questo non implica che il dolore sia ‘nella mente’, o che sia colpa del soggetto, o che si possa semplicemente pensare che se ne vada, o che il corpo non importi)

Qui di seguito vengono riportate alcune citazioni da alcuni articoli provenienti dal laboratorio di Apkarian. Questi aiutano a riassumere i risultati e le interpretazioni della sua ricerca, che coinvolge principalmente imaging cerebrale delle persone con LBP e senza LBP a vari stadi di guarigione o cronicità.

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La relazione fra nocicezione, dolore acuto, movimento ed emozione

Il dolore è una esperienza cosciente soggettiva che è più comunemente scatenata da attività nocicettiva. (Baliki 2015)

La percezione cosciente del dolore acuto è molto malleabile… la percezione del dolore può riflettere cambiamenti di momento in momento nei giudizi di valore. (Baliki 2015)

Il cervello limbico emozionale gioca un ruolo critico nel collegamento fra nocicezione e percezione del dolore. (Baliki 2015)

I nocicettori possono essere attivi in assenza di percezione di dolore… la ragione principale per cui mi agito sulla sedia scrivendo questo articolo è che i nocicettori che innervano la mia pelle, muscoli e ossa comandano la mia necessità di ‘aggiustare’ la postura. (Baliki 2015)

Il controllo nocicettivo del comportamento si verifica di continuo in assenza di dolore percepito coscientemente, rendendolo ‘subcosciente’. (Baliki 2015)

I movimenti quotidiani potrebbero facilmente produrre lesioni o danni tissutali se si supera il proprio range di movimento naturale… questo supporta la conclusione che i comportamenti motori sono collettivamente inibiti dai nocicettori. (Baliki 2015)

Si discute del fatto che la nocicezione avvenga continuamente in assenza di percezione di dolore e sia un processo fisiologico fondamentale… si presume che i comportamenti modulati dalla nocicezione, in assenza di dolore, siano condizionati da repertori abituali già stabiliti. Al contrario, quando il dolore è evocato dà inizio a un nuovo apprendimento/sensibilizzazione periferica e del midollo spinale, oltre che a un apprendimento emozionale, che è potenziato dalla salienza e dal valore percepito dell’evento avverso. (Baliki 2015)

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La transizione da dolore acuto a cronico

Solo una parte di soggetti che vivono l’esperienza di una lesione acuta sviluppano dolore cronico. (Hashmi 2013)

La maggior parte (>90%) degli individui con LBP acuto riprende appieno le proprie funzionalità in giorni o settimane con poco o nessun dolore rimanente. (Apkarian 2009)

Le due domande critiche a cui questo campo di ricerca deve ancora rispondere riguardo al dolore cronico sono:

• Chi è vulnerabile a svilupparlo?
• Cosa sta sotto a questa vulnerabilità? (Hashmi 2013)

Studi clinici precedenti hanno identificato una lunga lista di rischi per il dolore cronico, come fattori demografici, stati affettivi, stile di vita, comorbidità e altri, anche se collettivamente questi parametri non portano grandi influenze per lo sviluppo di dolore cronico (10-20%). Al contrario, le proprietà anatomiche e funzionali del cervello permettono di prevedere lo sviluppo di dolore cronico all’80-100% di accuratezza.  (Hashmi 2013)

Consistenti prove di efficacia, ora, dimostrano che l’anatomia e fisiologia del cervello nel dolore cronico si distinguono da quelle dei soggetti sani che fanno esperienza di dolore acuto. (Vachon-Presseau 2016)

Un sostanzioso filone di letteratura su soggetti animali e umani ha identificato nel sistema cortico-limbico, che ha un ruolo principe nei comportamenti motivati e di ricompensa, una modulazione per il dolore acuto e una mediazione per il dolore cronico. (Vachon-Presseau 2016)

In uno studio longitudinale di imaging cerebrale, gli individui che avevano sviluppato un episodio di LBP intenso sono stati seguiti in un periodo di 1 anno, durante il quale sono stati raccolti ripetutamente i parametri del dolore e del cervello. Al momento del reclutamento nello studio, la forza di sincronia fra la corteccia prefrontale mediale (mPFC) e il nucleus accumbens (in altre parole la connettività funzionale) era predittiva (>80% di accuratezza) di individui che avrebbero in seguito subito la transizione alla cronicità un anno dopo. (Apkarian 2016)

La connettività funzionale intensificata in maniera persistente fra la mPFC e il nucleus accumbens potrebbe essere interpretata come un segnale di aumentata salienza emozionale. (Vachon-Presseau 2016)

Al momento ci sono prove consistenti che tutte le componenti del sistema cortico-limbico siano o influenzate da stati di dolore persistente, o li controllino o li amplifichino. (Vachon-Presseau 2016)

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Ridefinire il dolore cronico

La definizione di dolore cronico rimane tautologica, dato che afferma semplicemente che si tratta di un dolore che dura da molto tempo o un dolore che persiste oltre il normale periodo di guarigione. (Baliki 2015)

Proponiamo una nuova definizione di dolore cronico. Piuttosto che definire il dolore attraverso le sue sensazioni, si propone una definizione che enfatizzi i meccanismi neurobiologici che controllano gli adattamenti comportamentali, e si ipotizza che la persistenza del dolore sia probabilmente mediata dalla riorganizzazione della corteccia attraverso i meccanismi di apprendimento cortico-limbici. (Baliki 2015)

Cambiamenti a lungo termine nei meccanismi di soglia che mediano la conversione da nocicezione a dolore sono anche alla base della transizione al dolore cronico. Proponiamo inoltre che il cambiamento di soglia sia dipendente da una riorganizzazione sinaptica basata sull’apprendimento, effettuata dai circuiti limbici.  Prese tutte insieme, queste idee possono essere semplificate in un abbassamento della soglia mesolimbica per la percezione cosciente del dolore, che funzionalmente rende il cervello dipendente dal dolore. (Baliki 2015)

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La connessione fra dolore cronico e stati di umore negativo

Proprio come la nocicezione e il dolore proteggono contro le lesioni corporee limitando i comportamenti, le emozioni negative minimizzano l’esposizione al pericolo e promuovono la sopravvivenza inibendo anche loro i comportamenti. (Baliki 2015)

Proprio come le condizioni di dolore cronico sono associate ad un ridotto volume ippocampale, una ricca letteratura parallela indica che la depressione sia associata ad un ridotto volume ippocampale. (Baliki 2015)

Perciò non sorprende che queste condizioni siano spesso concomitanti, e infatti, al momento c’è una piccola ma emergente letteratura riguardo l’interazione fra emozioni negative e dolore acuto e cronico. (Baliki 2015)

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Implicazioni e nuove domande

Come si aggiunge questa ricerca a ciò che già si sa? È stato noto per un po’ di tempo che il dolore cronico coinvolga la sensibilizzazione centrale e cambiamenti cerebrali, ma era ancora considerato possibile che tali cambiamenti fossero provocati da input periferici persistenti. La ricerca di Apkarian sembra invece suggerire che la nocicezione periferica non sia il motore primario del dolore cronico.

Va notato che parte della ricerca di Apkarian dovrebbe essere replicata, e che altri potrebbero interpretare i suoi ritrovamenti in maniera differente.

Apkarian è uno degli oratori nel prossimo San Diego Pain Summit, al quale parteciperò fra poche settimane (e dovreste fare così anche voi se avete letto fino a qui). Ho partecipato anche io come oratore a questo evento alcuni anni fa e ho scritto della mia esperienza a questo link. https://www.bettermovement.org/blog/2015/thoughts-on-san-diego-pain-summit?rq=san%20diego

Esporrò sicuramente ad Apkarian alcune domande che sono praticamente senza risposta nei suoi vari articoli: se il dolore cronico riguarda soprattutto i sistemi emozionali del cervello, cosa possiamo fare in pratica per trattarlo o prevenirlo? E per le persone che guariscono dal dolore cronico (come me e molti altri), come hanno fatto i loro cervelli a cambiare? Si sono invertiti o evoluti?

Sospetto che non ci siano risposte semplici applicabili a tutti i casi, e che il successo per ogni singola persona coinvolga in qualche modo il cambiare il modo in cui il proprio cervello connette subconsciamente il movimento, la percezione di minaccia e un senso di valore o significato.

Articolo tradotto in italiano da “To Predict Chronic Pain, Look to the Brain“.

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