Abbiamo reso complicato il modello psicosociale?

Indice dell’articolo: Un paziente non è una patologiaStiamo trattando solo il dolore??Il modello BPS del doloreCausale linearità o tricotomia?Conclusioni Uno…

Uno degli argomenti più discussi in sanità e specialmente tra i ricercatori del dolore è il modello bio-psico-sociale (BPS) di George Engel. Questo modello è stato sviluppato in risposta a quello biomedico dominante che riduceva la medicina all’identificazione e al trattamento di specifiche condizioni patologiche. Il modello biomedico costituisce la base dei sistemi sanitari dell’occidente.

Parlando del modello bio-medico: ‘’… non include il paziente e le sue caratteristiche in quanto persona ed essere umano… ‘’
-Engel.

Ma la questione è: abbiamo malinterpretato il modello BPS? Lo stiamo semplicemente applicando nello stesso modo in cui applicavamo il modello biomedico che si provava a sostituire?


Un paziente non è una patologia

Sappiamo bene che c’è differenza tra l’esperienza dolorosa e la patologia. La stessa condizione dolorosa può essere vissuta in modo drammatico causando disabilità a lavoro e diminuzione della qualità di vita oppure risultare quasi asintomatica.

Dobbiamo quindi tenerne conto durante il trattamento ma dobbiamo anche considerare il rapporto del paziente con gli altri specialisti, con la famiglia, con gli amici e con il sistema sanitario.

Possiamo vedere di seguito il modello bidirezionale di Engels che rappresenta il rapporto con il mondo in cui viviamo e con i tessuti target del trattamento.

Dovremmo intendere questa relazione tra i vari livelli in modo più ampio come l’impatto del problema piuttosto che come l’impatto sul problema.

Piuttosto che vedere il modello BPS come un modello di trattamento dove si sviscerano i 3 domini per trovare una nuova fonte del dolore da trattare, la prospettiva BPS dovrebbe davvero essere vista come una filosofia clinica ed una guida che può essere usata per migliorare la presa in carico del paziente.

Qui c’è una nuova interpretazione tratta da un recente paper: ‘’alla base del modello BPS c’è la cura incentrata sul paziente che incorpora la prospettiva del paziente come parte integrante del processo terapeutico’’.

Uno dei principali problemi che si incontrano in sanità è che terapisti e pazienti vogliono soluzioni e trattamenti piuttosto che una filosofia e la sua conversione in un modello di trattamento conforme alla prospettiva biomedica che domina in sanità.  (???).

Forse il modello BPS ci chiede come clinici di capire meglio i nostri pazienti e la loro esperienza soggettiva? Forse questo è meglio definito come modello di cura piuttosto che come modello di trattamento. Questo non vuol dire che non possiamo trasportare il modello BPS in uno specifico trattamento, ma ricordati che non è questo il focus del modello!

Si tratta di trattare persone e la loro complessa situazione globale e non solo il loro problema doloroso. Questi diversi aspetti non possono essere separati e trattati senza contestualizzare il paziente: farlo sarebbe come utilizzare il modello biomedico travestito da modello BPS.

Altri autori tra cui Leventhal hanno parlato di altri concetti come la differenza tra malattia e patologia. La patologia intesa come un problema specifico e la malattia intesa come il problema più ampio che circonda la patologia stessa.  Questo è secondo me un concetto simile a quello di BPS. Si parla di come il paziente è personalmente colpito da un problema che potrebbe diventare esso stesso il problema.


Stiamo trattando solo il dolore??

Mi sembra ancora di sentire alcuni terapisti urlare: ‘’trattiamo il dolore così non avrai altri problemi!’’. Questo è il modello biomedico in tutto e per tutto!

L’abbiamo fatto per anni, anche quando si iniziava a parlare di un modello diverso. Spesso questi trattamenti sul dolore non hanno successo e bisogna trovare altre strategie per aiutare i nostri pazienti; quindi trattiamo la patologia ma il dolore persiste. Forse così abbiamo peggiorato addirittura la condizione del paziente!

Possiamo trattare la persona e il dolore? Io credo di si. Non dobbiamo dimenticarcene ma piuttosto ricordarci del nostro limite ed evitare di far diventare il dolore il nostro unico focus.

La domanda è: quanto spesso cerchiamo di trattare sia il dolore che la persona? Non credo succeda tanto spesso quanto vorremmo ammettere. probabilmente trattando la persona invece che il dolore possiamo ridurre il dolore stesso. Probabilmente alcune volte non possiamo avere un impatto diretto sul dolore di una persona ma avere un impatto positivo su sofferenza, disabilità e qualità di vita. Potremmo non riuscirci in un modello focalizzato sul dolore ma perché accanirsi con interventi chirurgici e farmacologici?

Un paziente può vivere una vita tranquilla anche in presenza di dolore: il modello BPS è costruito adeguatamente per aiutarlo a riuscirci e a ritornare ad una vita normale anche in assenza di remissione completa del dolore. Vorrei azzardare una provocazione: per tutti i pazienti la vita è cambiata drasticamente anche dopo una netta diminuzione del dolore??


Il modello BPS del dolore

Qui possiamo trovare due esempi del modello BPS applicato al dolore.

https://journals.lww.com/pain/Citation/2017/04001/Individual_differences_in_pain___understanding_the.3.aspx
http://www.enniscentre.com/Presentations/Gatchel-Biopsychosocial%20Approach%20to%20Chronic%20Pain.pdf

queste interpretazioni non devono essere confuse con il modello di Engel anche perché non colgono l’essenza di quello che lui voleva far passare. Forse un problema del modello BPS è che è molto profondo e vasto ed è molto facile che ognuno lo interpreti a modo suo.

Il modello centrato sul dolore si occupa dell’influenza dei fattori biologici, psicologici e sociali sul dolore e questo diagramma lo illustra bene.

Qui il problema è che si ritorna ad un modello biomedico in cui la condizione patologica o il dolore tornano ad essere il focus principale invece del paziente. Al posto di una filosofia clinica bidirezionale, spesso abbiamo utilizzato un modello di trattamento unidirezionale. Abbiamo inoltre molte più evidenze a supporto del fatto che aspetti BPS siano associati al dolore piuttosto di dati a supporto dei trattamenti sul dolore.

Se noi vediamo i fattori BPS semplicemente come fattori che influenzano il dolore, secondo me perdiamo la visione d’insieme. Diventerebbe una sorta di modello per il trattamento multifattoriale del dolore e non il vero e proprio modello BPS proposto da Engel.

Sono quindi state rivolte molte critiche al modello BPS e alle sue varie interpretazioni.

Qui possiamo trovare quella di Stillwell: https://rdcu.be/bzJLr

Come evidenziano gli autori, non rispecchia esattamente il modello di Engel ma è piuttosto una reinterpretazione focalizzata sul dolore. Noi non dovremmo poterci muovere a piacere all’interno del modello BPS ma piuttosto applicarlo per come è stato ideato.

‘’Il dolore è un processo che nasce o che si sviluppa da un individuo, il quale è inseparabile dall’ambiente che lo circonda’’.  – Stilwell e Harman.

Noi potremmo utilizzare il modello BPS per interpretare l’ambiente che ci circonda e la nostra esistenza in esso e non solo per descrivere il dolore.

La vera essenza del modello BPS non è quella di indagare sempre più a fondo nelle microscopiche componenti della biologia ma piuttosto di approfondire altri fattori che potrebbero giocare un ruolo fondamentale sia nella percezione del dolore che nella qualità di vita. In questo articolo ho parlato proprio di questo: https://cor-kinetic.com/pain-science-a-main-serving-of-lived-experience-and-a-side-of-biology/

Se noi però consideriamo la maggior parte delle discussioni, teorie e messaggi sul dolore del giorno d’oggi, si focalizzano sulla visione riduzionista da cui Engel voleva allontanarsi.

Per farvi un esempio, scegliete una qualsiasi problematica dolorosa, anche la più mono-fattoriale che vi viene in mente, ad esempio una frattura.

In che modo le conoscenze e la percezione di questa problematica influiscono sul paziente e sui suoi comportamenti?

In che modo la lesione influisce sul suo lavoro e sulla sua vita domestica? Quali pensa che saranno le conseguenze future? Se la sente di tornare alle sue attività o ad allenarsi? Quanto è motivato e quanto è disposto a partecipare al piano riabilitativo?

Questo è considerare la persona e la sua posizione sociale e non solo demolire i fattori che veicolano il dolore come le ultime mode sembrano suggerire e accusare i terapisti di essersi dimenticati della parte Bio del modello BPS.


Causale linearità o tricotomia?

Il fulcro delle critiche al modello BPS è la sua divisione in 3 differenti componenti: biologico, psicologico e sociale così come la relazione causa-effetto tra il dolore ed i fattori associati.

Secondo la mia visione, il lavoro di Engel obietta in realtà un modello con una causalità lineare. Emerge ad esempio che il dolore non ha MAI una semplice e lineare relazione con la causa, qualsiasi essa sia. Credo sia ancora una malinterpretazione del modello originale ed un’applicazione specifica del modello al dolore. La causalità lineare è uno dei punti critici del precedente modello Cartesiano del dolore ma sembra essere ancora presente nel modello BPS.

Il termine ‘non lineare’ significa che piccoli dettagli possono dare ampi effetti, ma anche che un ampio effetto in un’area può non avere effetti in un’area specifica.

Ci sono così tante interazioni che possono influenzarsi a vicenda che lo stesso trattamento può generare outcomes sia positivi che negativi a seconda dello stato dell’organismo.

Sembriamo felici quando si parla di ‘biomeccanico’, un po’ meno quando si parla di ‘bio-psicosociale’.

Ad essere onesti abbiamo molte associazioni tra dolore e fattori BPS e pochi dati in letteratura sull’utilizzo di questi fattori per trattare il dolore.

La moda di dividere il dolore nelle tre categorie separate per fare diagnosi e trattarlo è un’altra delle critiche sollevate da Stilwell e Hartman nel loro articolo, definita tricotomia. Io non credo che Engels intendesse distinguerle come se fossero patologie da trattare separatamente, ma piuttosto considerare tutti i fattori insieme per una migliore comprensione dell’esperienza dolorosa del paziente.


Conclusioni

  • Dobbiamo intendere il modello BPS come una filosofia clinica e come un modo di inquadrare il paziente in sanità.
  • Dobbiamo capire il paziente, la sua vita ed il contesto in cui vive.
  • Il modello BPS può essere utilizzato come un modello di trattamento del dolore ma non è per questo che è stato ideato. Dovrebbe essere chiamato più propriamente ‘modello di trattamento del dolore multi-dimensionale’.
  • Non ci sono molti dati sugli outcomes ottenuti da un trattamento che utilizzi il modello BPS.
  • I fattori BPS non sono solo targets del trattamento.
  • Abbiamo bisogno di applicare in modo migliore il modello BPS piuttosto che interpretarlo.