Dito a scatto – Tenosinovite stenosante

La mano è un organo evoluto che attraverso la mobilità delle dita permette all’essere umano di avere una serie di abilità altrimenti impossibili. Azioni apparentemente semplici, come chiudere la mano per afferrare un oggetto o aprire il palmo e rilasciarlo, sono in realtà attività di notevole complessità meccanica, che richiedono la contrazione simultanea di diversi muscoli. I tendini di questi muscoli passano attraverso un complesso meccanismo di pulegge, retinacoli e guaine che ne regolano il movimento rendendolo ancora più fine e preciso.  

Il dito a scatto rappresenta quella sintomatologia in cui a causa di ristringimenti di questi archi fibrosi, i tendini dei muscoli flessori faticano a scorrere e portano a blocchi del movimento in flessione ed estensione o a movimenti appunto “a scatto”.

Spesso viene chiamata tenosinovite stenosante, anche se recenti studi istologici hanno evidenziato che la membrana colpita da infiammazione è la guaina tendinea e non il peritenonio. 

L’infiammazione e l’ipertrofia della guaina fibrosa sono la causa della progressiva riduzione dello spazio di scorrimento del tendine. 

Ci sono cinque pulegge anulari denominate con la lettera A in ordine crescente da prossimale a distale. Il dito a scatto anche se può svilupparsi in tutte le pulegge di tutte e cinque le dita, nella maggior parte dei casi, si manifesta nella puleggia più prossimale (A1), coinvolgendo principalmente il terzo o il quarto dito. Questo avviene perché la prima puleggia sembra essere quella che deve supportare la maggior tensione dal tendine dei flessori, e quindi più soggetta a fenomeni degenerativi ed infiammatori. 

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Eziologia ed epidemiologia

Statisticamente il dito a scatto si sviluppa intorno alla quinta e sesta decade d’età e le donne hanno fino a sei volte più probabilità di svilupparlo rispetto agli uomini. È una sindrome comune che colpisce il 2–3% della popolazione mondiale (1) (2), è molto più frequente nei pazienti diabetici e c’è anche un’alta correlazione con: 

• Tendinite di de Quervein;
• Sindrome del Tunnel carpale;
• Ipotiroidismo;
• Artrite reumatoide;
• Amiloidosi

L’eziologia è sconosciuta e multifattoriale, anche se sembrerebbe possa essere correlato all’attività lavorativa e ad alcune attività manuali (come sforzi continui in prensione, arrampicata ecc) che esercitarano stress meccanici ripetitivi e continuativi sulla guaina fibrosa. 

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Sintomi

I sintomi di esordio possono essere lievi dolori localizzati sulla articolazione metacarpo-falangea, con gonfiore e rossore della zona interessata. Spesso alla base del dito è percepibile un ispessimento nodoso segno di un rigonfiamento del tendine dei flessori. Durante i movimenti di flessione ed estensione durante lo scorrimento del nodulo tendineo nella guaina si possono sentire degli scatti, e il movimento può bloccarsi improvvisamente. Potrebbe essere necessario mobilizzarla passivamente per sbloccare il tendine nodoso dalla relativa guaina. 

Il dolore e l’infiammazione può evolvere se non viene tenuta a riposo l’articolazione. 

I sintomi e segni del dito a scatto possono essere simili alle seguenti patologie, che pertanto devono essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale: 

• Contrattura di Depuytren; 
• Distonia focale; 
• Anomalie delle ossa sesamoidi; 
• Intrappolamenti tendinei post traumatici; 
• De Quervain; 
• Lesione del legamento collaterale ulnare.

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Diagnosi

La diagnosi si effettua sulla base dei sintomi e segni del paziente. Alcune volte può essere utile effettuare un’ecografia per comparare la guaina infiammata con una sana. (3)

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Outcome

• Numeric Pain Rating Scale, NPRS (scala analoga alla VAS, Visual Analog Scale per valutare il dolore) (4)
• Forza di afferramento (Grip Strenght – Dinamometro Jamar) (5)
• DASH Outcome Measure o QuikDASH (6)
• Functional Dexterity Test (FDT) (7)
• Purdue Pegboard Test (PPT) (8)
• Scala Quinell (9)
  • 0. Movimento normale
  • 1. Movimento irregolare
  • 2. Blocco correggibile attivamente
  • 3. Blocco correggibile passivamente
  • 4. Deformità fissa
• Stages of Stenosing Tenosynovite (SST) (5)
  • 1. Normale;
  • 2. Nodulo palpabile e doloroso;
  • 3. Scatto tendineo;
  • 4. L’ articolazione interfalagea prossimale si blocca in flessione e si sblocca con l’estensione;
  • 5. L’articolazione interfalagea si blocca in flessione e si sblocca con un movimento passivo di estensione;
  • 6. L’articolazione interfalangea rimane bloccata nella posizione di flessione.
• Miglioramento percepito dal paziente attraverso una scala di valutazione dei sintomi. (5)
  • 1. Risolto;
  • 2. Migliorato, ma non completamente risolto;
  • 3. Non risolto; 
  • 4. Risolto, ma ancora presente uno scatto tendineo nell’articolazione interfalangea; 
  • 5. Risolto in 10 settimane invece che 6.
• Aprire e chiudere la mano per 10 volte. Il numero degli scatti tendinei in 10 aperture/chiusura della mano (es. 5/10). Se il tendine rimane intrappolato e il paziente non riesce più ad aprire e chiudere attivamente la mano si conferisce un punteggio di 10/10. (5)

Quest’ultima scala è stata utilizzata dagli autori J. Colbourn et al., in mancanza di una scala validata e specifica per la tenosinovite stenosante, per avere un ulteriore dato il più possibile oggettivo. 

Generalmente gli outcome più indagati sono quelli che per l’International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) rientrano nella classificazione come funzione e struttura del corpo come il range di movimento, la forza di afferramento o la riparazione dei tendini flessori. Dal 2001 la condizione di salute e relativa disabilità viene identificata anche come una limitazione delle attività quotidiane e restrizione alla partecipazione sociale. (10) Per questo la scala DASH (o QuikDASH) attraverso 30 items riesce a valutare il grado di disabilità indagando anche aspetti di vita quotidiana e di partecipazione sociale. È particolarmente indicata nei casi di trattamento chirurgico della mano e del dito a scatto. (6)

Oltre alla scala DASH si può utilizzare “il test della destrezza funzionale” (Functional Dexterity Test FDT) e il Purdue Pegboard Test (PPT) (11) (12). Il più sensibile, come sottolinea Langer et al., è il PPT che presenta un livello di destrezza inversamente proporzionale alla gravità della tenosinovite stenosante. Sia il FDT che il PPT hanno un elevato livello di correlazione con il punteggio DASH. (13)

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Trattamento

Il trattamento conservativo è la prima scelta per trattare il dito a scatto, nel caso non dovesse essere risolutivo e la sintomatologia resta invalidante, si può optare per il trattamento chirurgico. 

Il primo intervento che bisogna effettuare è educare il paziente ad un comportamento conservativo. Quindi si consiglia: 

• Riposo; 
• Modificazione delle attività che possono aggravare il sintomo; 
• Correzioni posturali; 

Infiltrazioni di corticosteroidi (14)

Steccatura

 La steccatura rappresenta la miglior soluzione per evitare movimenti e conseguenti aggravamenti del dolore da overuse. In letteratura non c’è uniformità sulle modalità di steccatura, e sul numero di articolazioni che devono essere immobilizzate, anche se molti autori condividono l’idea di bloccare l’articolazione metacarpo-falangea (0°/15° di flessione), lasciando libera l’ultima interfalangea. (5) (16) (17)

Inoltre, nell’esecuzione della steccatura si deve prendere in considerazione anche il dolore e comfort del paziente considerando che deve essere tenuta in sede dalle 6 alle 10 settimane. (18)

Due steccature sono state principalmente studiate: 

• Steccatura alla metacarpo-falangea con 15° di flessione, agisce con una risoluzione del 92%; (5)
• Steccatura dell’articolazione interfalangea distale, agisce con una risoluzione del 15%.

Esercizi 

Esercizi di stretching per ampliare lo spazio al di sotto della puleggia A1. I seguenti esercizi creano una tensione sulla puleggia da parte del tendine che porta ad un leggero ampliamento del lume facilitando così lo scorrimento tendineo.

• Estensioni passiva del dito colpito per 30 sec per 10 volte al giorno; (19)
• Esercizi isometrici di attivazione del flessore delle dita con dito flesso a 45°(figura 5); (19)
• Esercizi isometrici di attivazione dei flessori delle dita impugnando un supporto che tenga la metacarpo-falangea a 90°. (20)

Altre modalità come: caldo/freddo, ultrasuoni, stimolazioni elettriche, massaggi, movimento attivo o passivo dell’articolazione coinvolta possono avere effetti positivi sul dito a scatto. Il caldo può migliorare la vascolarizzazione del tendine e insieme allo stretching può migliorare la sua distensibilità. La mobilizzazione passiva delle articolazioni migliora la tensione dei tessuti molli, migliorando la frizione fra le varie strutture. 

Onde d’urto

Le onde d’urto vengono sempre più spesso utilizzate per problematiche di tipo muscoloscheletriche. Anche per il dito a scatto, sembra essere una buona alternativa alle terapie conservative sopracitate. In particolare, in studi recenti (21) (22) (23)  i risultati ottenuti vengono paragonati per sicurezza, tolleranza ed efficacia al trattamento con corticosteroidi. Possono quindi ritenersi una valida alternativa per quei paziente che per questioni di allergie o altro non possono effettuare infiltrazioni di corticosteroidi. (24)

Chirurgia mininvasiva

Quando il trattamento conservativo fallisce è indicata la chirurgia. La chirurgia combinata con una buona riabilitazione permette un rapido recupero della funzionalità della mano con bassi rischi di complicazioni. Questa tecnica viene considerata essere il gold standard, consiste in un’incisione longitudinale nella piega palmare, sopra l’articolazione metacarpo-falangea del dito coinvolto, seguita da un rilascio del flessore superficiale delle dita e la sua relativa fascia. Questa procedura termina in circa 5 minuti ed implica un tempo di recupero post-operatorio di circa 45 giorni. Il vantaggio di questa tecnica è quello di poter vedere la puleggia e avere meno rischi di danno dei nervi digitali in confronto alla tecnica endoscopica. 

Chirurgia endoscopica

Questa tecnica include due incisioni: una sulla fascia palamare, sopra la metacarpofalangea e l’altra sulla superficie palmare del dito. Un endoscopio è poi introdotto per tagliare la puleggia rilasciando i tendini dei flessori. Questa procedura finisce nel giro di 2-9 minuti e implica minor giorni di convalescenza (circa 23). Inoltre, implica una cicatrice più piccola con una riabilitazione post-operatoria più rapida. 

Rilascio percutaneo

Questa tecnica può essere eseguita con il supporto di immagini o senza. Il rilascio percutaneo senza la guida ecografica (in cieco) viene effettuata usando i punti di repere anatomici per evitare lesioni ai tendini o alle strutture neurovascolari. Il tempo di recupero è più corto rispetto alla chirurgia aperta, ma il rischio di danno ai nervi digitali è alto, specialmente al 1, 2 e 5. Le nuove tecniche ecoguidate aiutano ad identificare i tendini e le strutture neurovascolari, prevenendo potenziali complicazioni. (25)