Lesione muscolare gastrocnemio

Le lesioni muscolari a carico dei gastrocnemi sono alcune delle lesioni più frequenti tra gli sportivi, insieme alle lesioni muscolari di ischiocrurali e del retto femorale ^[1].

La prevalenza e l’incidenza sono difficili da stimare nella popolazione generale, in quanto spesso minime lesioni possono passare inosservate. In campo sportivo, però, si stima che un infortunio a carico dei gastrocnemi colpisca circa il 15% dei runner nell’arco di un anno ^[2]; e nel calcio la lesione muscolare ai gastrocnemi rappresenta il 13% degli infortuni di natura muscolare ^[3].

Come già detto, spesso minime lesioni muscolari non impattano particolarmente sulla vita quotidiana, ma è estremamente importante riconoscerle in modo da permettere una corretta guarigione e evitare che possano concorrere a determinare futuri infortuni più importanti.

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Tipologia di paziente

La tipologia principale di pazienti affetti da lesioni muscolari a carico dei gastrocnemi sono solitamente atleti, o sportivi che praticano sport in cui sia presente una componente di corsa, con scatti e rapidi cambi di direzione (tennis, calcio, rugby, atletica, sci) ^[4,5]. Gli infortuni ai gastrocnemi sono prevalenti nel sesso maschile e in due diverse fasce di età: giovani atleti (22-28 anni), probabilmente dovuto alla loro esplosività muscolare; e adulti che praticano sporadicamente attività sportiva (oltre i 40 anni), probabilmente a causa di una riduzione della coordinazione e dell’elasticità muscolare ^[5]. In ogni caso è possibile incorrere in un infortunio dei gastrocnemi anche durante attività quotidiane come salire le scale o correre per prendere l’autobus.

I principali fattori di rischio individuati dalla letteratura sono l’età avanzata e una storia di precedenti infortuni a carico del tricipite surale ^[6]. Si stima infatti che tra il 19 e il 31% degli infortuni a carico del tricipite surale si verifichino dopo una precedente lesione ^[5].

Un recente studio ^[7] ha poi riportato il punto di vista di 20 clinici esperti in ambito sportivo, che hanno individuato, sulla base delle loro esperienze, altri probabili fattori di rischio come:

• scarso o errato allenamento,
• storia di altri infortuni a livello dell’arto inferiore o alla schiena,
• presenza di ipermobilità generalizzata,
• un elevato BMI,
• ridotta forza a livello del tricipite surale,
• ridotta coordinazione,
• ridotta abilità/tecnica di corsa,
• stato di elevata fatica (in acuto o accumulata), 
• equipaggiamento tecnico errato.

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Patofisiologia

Il tricipite surale è formato da tre muscoli: il soleo e i due gastrocnemi (detti anche gemelli), mediale e laterale. Il soleo ha origine dalla parte posteriore della testa del perone, dalla tibia e dall’arcata del soleo, i gastrocnemi originano invece dai rispettivi condili femorali (mediale e laterale) e dalla parte posteriore della capsula articolare del ginocchio. Tutti e tre i muscoli si inseriscono sul calcagno attraverso il tendine d’Achille.

Essendo i gastrocnemi muscoli bi-articolari sono soggetti ad un maggiore stress rispetto al soleo e sono quindi maggiormente a rischio di una lesione ^[8]. Inoltre i gastrocnemi sono muscoli pennati e con alta percentuale di fibre di tipo II, altri fattori che aumentano i rischi di una lesione ^[8]. Solitamente la lesione avviene a livello della giunzione muscolo tendinea del gastrocnemio mediale, mentre più raramente è a carico del gastrocnemio laterale ^[5].

La lesione è causata nella maggior parte dei casi da un trauma indiretto, solitamente dovuto da una rapida contrazione eccentrica del muscolo, che ne determina un eccessivo allungamento e stiramento ^[9]. È però possibile che la lesione avvenga a causa di un trauma diretto, ovvero di una forza esterna che agisce direttamente sul ventre muscolare.

Le lesioni da trauma diretto si dividono in contusioni (di entità lieve, moderata e grave) e lacerazioni ^[1,10].

Le lesioni indirette, invece, si classificano in base alla gravità della lesione:

• Lesioni di grado 1 e 2: non presentano un evidente danno strutturale, ma determinano un’alterazione funzionale, con comparsa di dolore, riduzione del range articolare e difficoltà/impossibilità di compiere attività ^[1,10].
• Lesioni di grado 3 e 4: presentano un danno strutturale più o meno importante, che nelle lesioni di grado 4 può raggiungere la totalità della sezione muscolare ^[1,10].

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Diagnosi differenziale

1. Lesione muscolare del soleo ^[10]
2. Sindrome dello stress tibiale mediale (medial tibial stress syndrome)
3. Tendinopatia achillea
4. Distorsione di caviglia
5. Chronic Exertional Compartment Syndrome (CECS)
6. Sindrome da intrappolamento dell’arteria poplitea (PAES).
7. Cisti di Baker
8. Fratture a carico della tibia o della fibula
9. Trombosi venosa

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Elementi anamnestici

In base alla gravità della lesione, alcuni dei seguenti sintomi potrebbero non essere presenti:

• Pratica saltuaria dello sport senza un allenamento specifico
• Storia di precedenti infortuni
• Dolore a livello del polpaccio
• Insorgenza del dolore (solitamente a rapida insorgenza, durante una corsa, uno scatto o un cambio di direzione)
• Presenza di dolore durante la deambulazione o la corsa
• Sensazione di tensione del muscolo
• Dolore durante il cammino
• Riproduzione del dolore con movimento in plantiflessione controresistenza
• Riproduzione del dolore all’allungamento muscolare
• Riproduzione del dolore alla palpazione del gastrocnemio
• Possibile presenza di edema o ematoma

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Esame obiettivo e valutazione

• Osservazione di piede, caviglia e gamba
• Valutazione articolare della caviglia (passiva e attiva)
• Valutazione articolare del ginocchio (passiva e attiva)
• Analisi palpatoria
• Valutazione della sensibilità (piede, gamba e caviglia)
• Valutazione della forza (muscolatura intrinseca del piede, dorsiflessori, plantiflessori)
• Calf raise test (bilaterale e unilaterale)
• Test di Thompson (per escludere una lesione completa)

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Trattamento

Il trattamento della lesione muscolare dei gastrocnemi può essere suddivisa in 3-4 fasi ^[1,5].

Fase 1 (fase acuta): questa fase è caratterizzata dalla presenza di grande infiammazione e dolore. Può durare dai 3 ai 7 giorni dall’infortunio in base alla gravità della lesione. In questa prima fase è importante prevenire la formazione di edema o ematoma e ridurre il dolore. Per perseguire tali obiettivi è consigliato

• Informare ed educare correttamente il paziente
• Protocollo “POLICE”: Protection, Optimal Load, Ice, Compression, Elevation
• Eventuale utilizzo di elettromedicali (elettroanalgesia, ultrasuonoterapia, laser a bassa intensità)
• Terapia manuale nelle zone limitrofe la lesione, non a livello della zona lesionata.

Fase 2 (fase post-acuta): in questa fase gli obiettivi principali sono quelli di recuperare l’articolarità della caviglia, allungare progressivamente il muscolo e rinforzarlo. In questa fase è importante proporre esercizi che siano sotto soglia algica:

• Stretching passivo, attivo o assistito del gastrocnemio
• Esercizi di rinforzo muscolare (inizialmente contrazioni isometriche, poi progressivamente concentriche ed eccentriche)
• Neurodinamica
• Esercizi di equilibrio
• Eventuali terapie fisica (termoterapia, laser ad alta intensità, ultrasuonoterapia)

Fase 3 (fase di recupero funzionale); in questa fase gli obiettivi principali sono quelli di ritornare ad effettuare le attività precedenti all’infortunio. Il trattamento prevederà quindi

• Progressione nel rinforzo muscolare
• Progressione negli esercizi di propriocezione (superfici instabili, di diverse consistenze, progressiva riduzione della base di appoggio)
• Graduale e progressiva ripresa della corsa

Fase 4 (ritorno alla competizione): nel caso di atleti e sportivi, prima del ritorno alla competizione è bene completare la riabilitazione “in campo”, con una collaborazione tra fisioterapista e preparatore. In questa quarta fase il trattamento sarà sport-specifico e prevederà:

• Esercizi ad alta intensità
• Esercizi con movimenti pliometrici o balistici
• Simulazioni del gesto sportivo

Conclusa la riabilitazione è importante impostare un protocollo di esercizi di prevenzione di futuri infortuni.

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Prognosi

Il recupero dopo una lesione muscolare a livello dei gastrocnemi è fortemente influenzata dal luogo della lesione, infatti lesioni più distali hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle più prossimali ^[1] , e alla gravità della lesione.

In pazienti con lesioni non strutturali il recupero avviene in circa 14 giorni. Nei casi di lesioni strutturali il recupero avviene in circa 20 giorni, nei casi di lesioni lievi senza interessamento dell’aponeurosi; circa 27 giorni, nei casi di lesioni lievi con interessamento dell’aponeurosi; almeno 35 giorni, nei casi di lesioni più gravi ^[5,12].

Nei casi di una lesione completa è indicato un intervento chirurgico e il recupero sarà più lento, con tempi di recupero molto individuali (indicativamente di 24 settimane) ^[5].

È però importante considerare che per il ritorno allo sport a livello agonistico i tempi di recupero potrebbero essere maggiori. Secondo una checklist messa a punto da 20 esperti, per il rientro allo sport sarebbe necessario ^[7]:

• Assenza di sintomi (dolore, sensazione di tensione o di crampi)
• Prontezza e fiducia del paziente nel ritorno alla performance
• Assenza di contratture alla palpazione
• Differenza nel ROM passivo in dorsiflessione della caviglia inferiore al 10% tra arto “sano” e quello riabilitato
• Single leg calf raise test: almeno 30 ripetizioni, con differenza non superiore al 10% rispetto alla gamba “sana”
• Prova delle prestazioni sport-specifiche con carico (valutazione a ginocchio flesso e esteso)
• Recupero della normale funzione, con differenza di potenza inferiore al 10% rispetto all’arto controlaterale
• Ricondizionato alla corsa (volume, volume all’interno del range di velocità, accelerazione, decelerazione)
• Ricondizionato al gesto specifico sportivo (lancio, tiro, salto…)
• Capacità di riproporre il movimento che ha provocato la lesione senza limitazioni/impedimenti e insorgenza di segni/sintomi
• Effettuato almeno un allenamento completo senza limitazioni
• Consenso del paziente e di tutto lo staff nel ritenere il paziente pronto per il ritorno alla performance al livello richiesto.

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