Esame obiettivo del gomito

Il gomito viene definito un complesso articolare dove più articolazioni agiscono in simultanea per garantire movimento e funzione: articolazione omero-radiale, articolazione omero-ulnare e articolazione radio-ulnare prossimale. La complessità del gomito non è solamente anatomica ma anche clinica e valutativa. Pertanto, eseguire una corretta anamnesi ed un attento esame obiettivo diventa fondamentale nel processo di cura e riabilitazione.

L’obiettivo principale dell’esame obiettivo rimane quello di escludere patologie serie e non di competenza fisioterapica. Nel gomito è possibile incorrere in fratture e lussazioni, rotture tendinee, patologie reumatiche e più raramente in tumori, infezioni, patologie vascolari e neurologiche. Il processo di screening for red flags avviene solitamente in fase di anamnesi ma il fisioterapista potrebbe avere la necessità di svolgere alcuni test per confermare i sospetti.

Per fare qualche esempio l’Hook Test è un test di valutazione che il fisioterapista dovrebbe fare se sospetta la rottura completa del tendine distale del bicipite brachiale. In questo test il paziente è seduto con il gomito flesso a 90° e l’avambraccio supinato. Il terapista con il dito indice tenta di penetrare per circa 1cm tra il muscolo brachiale ed il tendine del bicipite stesso. Il test è positivo per una rottura completa se non si riesce a percepire nessuna struttura tendinea. Il test è positivo per una rottura parziale se è possibile agganciare il tendine ma viene evocato il sintomo del paziente [1].

Un secondo esempio è il Montreal Children’s Elbow test, ovvero un test clinico validato sui bambini di età inferiore a 18 anni che si basa sulla palpazione di 5 punti ben distinti:

• regione sopracondiloidea dell’omero distale,
• l’epicondilo mediale,
• l’epicondilo laterale,
• l’olecrano e il collo,
• la testa radiale.

La dolorabilità alla palpazione di almeno 1 dei 5 punti appena descritti associato alla limitazione dell’estensione del gomito aumenta la probabilità di trovarsi di fronte ad una frattura acuta del gomito [2].

Una volta esclusa l’ipotesi red flag, l’esame obiettivo del gomito sarà composto da: osservazione, palpazione, movimenti attivi/passivi/accessori, test di forza e test speciali.

Ispezione

Durante l’ispezione del gomito bisogna valutare l’eventuale presenza di eccessivo valgismo articolare oppure la presenza di un atteggiamento articolare in varo. Va precisato che esiste un’inclinazione fisiologica del gomito in valgo, denominata carryng angle, compresa tra i 10° e 15° negli uomini e tra i 15° e 20° nelle donne. È importante osservare questo angolo perché un eccessivo atteggiamento in valgo potrebbe essere un fattore di rischio per la neuropatia ulnare di origine atraumatica [3].

Tra le altre cose che bisogna osservare nel gomito abbiamo:

• eventuali atteggiamenti antalgici di protezione,
• eventuali differenze di prono-supinazione o di flesso-estensione se rapportate con il controlato,
• presenza di ematomi,
• irregolarità ossee,
• cicatrici,
• tumefazioni articolari.

Palpazione

Durante la palpazione è possibile esaminare i vari punti di repere tra cui l’epicondilo laterale e mediale dell’omero, la testa del radio e l’olecrano ulnare, i legamenti laterali e mediali del gomito ed i tendini comuni di flessori ed estensori di polso.

Mobilità articolare

Prima ancora di richiedere al paziente di eseguire i movimenti segmentali attivi e poi passivi, sarebbe necessario richiedere l’esecuzione del movimento funzionale che scatena i sintomi. Questa prassi prende il nome di dimostrazione funzionale ed è un punto fondamentale dell’esame obiettivo in quanto ci permette di comprendere meglio il comportamento dei sintomi e la possibile fonte del dolore.

Flessione del gomito

Nel movimento attivo il paziente parte da posizione anatomica con il gomito esteso a 0° e si richiede di flettere l’articolazione fino al punto consentito. Il terapista qui si limita ad osservare la qualità del movimento e ad annotarsi la quantità (distanza polso-spalla).

Nella valutazione del movimento passivo il terapista stabilizza l’omero con una mano e flette l’avambraccio con l’altra. Attraverso il goniometro con fulcro posto a livello del condilo laterale dell’omero avviene la misurazione della quantità.

Estensione del gomito

Qui la posizione di partenza del movimento attivo è a gomito flesso a 90° e si richiede al paziente di estendere l’articolazione fino al limite. Anche qui il terapista si limita ad osservare la qualità del movimento e ad annotarsi la quantità.

La valutazione del movimento passivo è identica ma contraria nelle direzioni rispetto a quella precedentemente descritta nella flessione.

Prono-supinazione del gomito

Nel movimento attivo si parte da una posizione del gomito flesso a 90° con avambraccio in posizione neutra e con il pollice rivolto verso l’alto. A questo punto si richiede al paziente di ruotare il palmo della mano verso il basso (pronazione) oppure verso l’alto (supinazione). Anche qui come nei precedenti esempi il terapista si limita ad osservare la qualità del movimento e ad annotarsi la quantità.

Nella misurazione passiva il fulcro del goniometro viene posizionato a livello del terzo metacarpo della mano del paziente, il braccio fisso dello strumento di misurazione rimane nella posizione di partenza mentre il braccio mobile andrà nella posizione finale della valutazione passiva mostrando così la quantità di movimento espressa in gradi.

Movimenti accessori

Nonostante il fatto che le caratteristiche anatomiche del complesso del gomito non portino a grosse possibilità di movimento accessorio, è possibile applicare i movimenti di trazione omero-radiale, traslazioni laterali e mediali, movimenti antero-posteriori e postero-anteriori della testa del radio sia prossimale che distale, traslazioni mediali e laterali dell’olecrano ulnare.

Forza muscolare

I test di forza possono essere svolti manualmente (scala MRC da 0 a 5) oppure attraverso l’utilizzo di dinamometri.  I dati normativi presenti in letteratura ci dicono che a livello del gomito la forza dei flessori prevale leggermente su quella dei rotatori (rapporto 1.3: 1) [4].

Test specifici

Test per instabilità in valgo

• Valgus stress test: il paziente si trova supino con gomito flesso a 70° e avambraccio supinato. Il terapista con una mano stabilizza l’omero e con l’altra applica una forza in valgo a livello dell’avambraccio. Il test è positivo se replica i sintomi familiari del paziente o se si apprezza un’apertura della rima articolare [5, 6].
• Moving valgus stress test: il paziente si trova seduto, il fisioterapista con una mano stabilizza l’omero e con l’altra porta il braccio del paziente in abduzione di 90°, il gomito in massima flessione e attraverso uno stress in valgo a livello dell’avambraccio conduce la spalla in massima rotazione esterna. A questo punto il terapista estende rapidamente il gomito fino a 30° di flessione. Il test è positivo se replica esattamente il dolore del paziente in un arco compreso tra i 120° ed i 70° di flessione [6].

Test per instabilità rotatoria postero laterale

• Lateral pivot-shift test (apprehension test): il paziente si trova in posizione supina con il braccio elevato sopra la testa e l’avambraccio supinato. Il terapista si pone dietro al paziente e con un braccio afferra il gomito del paziente a livello del capitello radiale mentre con l’altra mano afferra il polso. Durante l’esecuzione del test il terapista flette lentamente il gomito, aggiunge passivamente la supinazione e lo stress in valgo. Il test è positivo se genera apprensione oppure se avviene una sublussazione della testa del radio [7].
• Posterior radiocapitellar subluxation test: il paziente è in piedi con il gomito flesso e avambraccio neutro. Il fisioterapista con una mano afferra il capitello radiale e con l’altra il polso. Durante l’esecuzione il terapista supina l’avambraccio e applica lo stress in valgo. Il test è positivo se replica la sublussazione posteriore della testa del radio [7].
• Chair push-up test (o stand up test): al paziente viene richiesto di sollevarsi da una sedia con le mani poste sui braccioli e gli avambracci in supinazione. Il test è positivo se genera apprensione e senso di instabilità oppure se genera il dolore. Il principio di questo test è quello di generare un carico assiale sull’articolazione mentre si trova in una posizione che comporta uno stress in valgo [8].
• Table-top relocation test: al paziente viene richiesto di eseguire un push-up. Con la spinta assiale e l’avambraccio supinato si genera lo stress in valgo ed il paziente può provare apprensione. Il test viene ripetuto mentre il terapista applica una pressione sulla testa del radio. In questo modo i sintomi dolorosi e l’apprensione vengono meno. In una terza fase il paziente rimuove la pressione ed i sintomi ritornano a presentarsi. Il test è positivo se compare quanto appena descritto [9].

Instabilità in varo postero-mediale

• Varus stress test: il paziente è supino con il gomito flesso a 20°-30° e l’avambraccio supinato. Il terapista stabilizza l’omero con una mano e pone uno stress in varo a livello dell’avambraccio con l’altra. Il test è positivo se replica i sintomi del paziente oppure se sia apprezza un’eccessiva apertura della rima articolare.

Tendinopatia laterale di gomito (LET)

• Cozen’s test: il paziente è seduto con il braccio appoggiato sopra il lettino, il gomito esteso, l’avambraccio pronato ed il polso in estensione di circa 30° con la mano chiusa a pugno. Il fisioterapista con una mano stabilizza l’omero e con l’altra applica una forza a livello del polso mentre al paziente è richiesto di mantenere l’estensione. Il test è positivo se evoca i sintomi del paziente [10, 11].

• Maudsley’s test: Il paziente è seduto con il braccio appoggiato sopra il lettino, il gomito esteso, l’avambraccio pronato ed il polso e le dita lievemente estesi. Il terapista con una mano stabilizza l’omero e con l’altra applica una forza in flessione sul terzo dito della mano. Al paziente viene richiesto di resistere alla spinta manuale e se i sintomi vengono riprodotti il test è da considerare positivo [10, 11].

• Mill’s test: il paziente si trova in piedi con il gomito flesso a 90°, avambraccio pronato e polso in completa flessione. Il terapista con una mano stabilizza l’avambraccio mentre con l’altra accentua la flessione del polso, aggiunge pronazione dell’avambraccio ed infine estensione del gomito. Il test è positivo se evoca i sintomi del paziente [10, 11].

• Selfie test: il paziente è in piedi, gomito esteso, polso flesso ed in mano tiene uno smartphone. Il terapista si limita ad osservare mentre al paziente viene richiesto di scattarsi un selfie o con il touch screen o con il bottone. Il test è positivo se replica i sintomi del paziente [12].
• Grip strength flexion/extension: il paziente è seduto con il gomito flesso a 90° e tiene nella mano il dinamometro handgrip. Il terapista richiede l’esecuzione del test di forza massimale. In seguito il paziente replica il test di forza massimale con il gomito esteso a 0°. Il test è positivo se i dati mostrano un decremento dei valori di forza di circa l’8% del test eseguito a gomito esteso confrontato con quello eseguito a gomito flesso [13].

Dolore laterale di gomito

• Pepper test: il paziente è seduto, il terapista con una mano palpa la porzione posteriore dell’articolazione radio-omerale mentre con l’altra sostiene l’avambraccio mantenendolo in rotazione neutra e flessione del gomito di 90°. Durante l’esecuzione il terapista estende il gomito del paziente mentre preme sulla rima articolare. Se viene evocato il dolore il test è da considerarsi positivo [14].
• Salt test: la posizione è la stessa del test precedente ma la palpazione questa volta avviene a livello della porzione antero-laterale del radio. Nell’esecuzione il terapista esegue una supinazione mentre il pollice dell’altra mano in pressione scivola sopra la testa del radio. Il test sarà positivo se replica i sintomi del paziente [14].

Tendinopatia mediale di gomito

• Golfer’s elbow test: il paziente si trova in piedi con il gomito flesso a 90°, avambraccio supinato e polso in completa estensione. Il terapista con una mano stabilizza l’omero mentre con l’altra accentua l’estensione del polso, accentua la supinazione dell’avambraccio ed infine estende il gomito. Il test è positivo se evoca i sintomi del paziente.

Sindrome del tunnel cubitale

• Elbow flexion test: il paziente flette il gomito, supina l’avambraccio ed estende al massimo il polso. Il fisioterapista osserva e cronometra per 3 minuti. Se compaiono sintomi quali formicolii e/o dolore lungo il decorso del nervo ulnare il test è positivo (solitamente compaiono dopo 30” – 60”) [15, 16].
• Scratch collapse test: il paziente si trova in piedi con il gomito flesso a 90° e le dita della mano aperte. Il terapista cerca di supinare l’avambraccio mentre il paziente resiste, dopo qualche secondo il terapista pizzica velocemente il nervo ulnare nel suo punto di passaggio nel tunnel cubitale ed infine torna ad applicare la forza in supinazione. Il test è positivo se c’è una perdita di forza dopo la stimolazione meccanica [15].
• Tinel sign elbow: Il terapista afferra il gomito del paziente lo porta a circa 70° di flessione e con un martelletto picchietta per 5 volte circa il nervo nel suo passaggio a livello del tunnel cubitale. Il test è positivo se replica i sintomi [15].
• Shoulder internal rotation test: il paziente si trova seduto ed il terapista con una mano stabilizza la scapola mentre con l’altra porta il braccio a 90° di abduzione, rotazione interna di spalla completa, flessione del gomito a 90° e mano aperta. Il test risulta positivo se replica i sintomi [15].
• Pressure provocation test: il terapista applica una pressione diretta sul nervo ulnare a livello del passaggio del tunnel cubitale con il gomito leggermente flesso e l’avambraccio supinato. Se dopo 30” – 60” compaiono sintomi il test è positivo [16].

È utile precisare che in letteratura vengono descritti ulteriori test ma vista la scarsa sensibilità e specificità è stato scelto di nominare e descrivere in questo blog quelli più significativi.