Sindrome di Panner

La sindrome di Panner è un’osteocondrosi del centro di ossificazione del capitello omerale (1), ovvero la porzione dell’omero che si articola con il radio. Fu descritta per la prima volta nel 1927 dal radiologo danese Hans Jessen Panner, che osservò alterazioni radiografiche a carico del capitello in un giovane adulto simili a quelle presenti nella malattia di Calvé-Legg-Perthes dell’anca (2). Si tratta di una condizione rara che colpisce più frequentemente i ragazzi sotto i dieci anni d’età. L’eziologia e la patogenesi non sono ancora completamente chiarite, ma la malattia è stata associata a microtraumi ripetuti e a stress in valgo del gomito, che sottopongono il capitello omerale a forze di compressione e di taglio (3).

Tipologia di paziente

Come anticipato, i pazienti più colpiti sono i bambini di età compresa tra i 5 e i 10 anni, fase in cui il capitello omerale non ha ancora completato il processo di ossificazione. La patologia mostra una netta prevalenza nel sesso maschile (circa il 90%) e tende a interessare con maggiore frequenza l’arto dominante (2). In circa la metà dei casi, inoltre, è riportata una storia di trauma pregresso al livello del gomito. Alcune attività sportive, in particolare quelle che comportano lanci, spinte o sollecitazioni in valgismo del gomito (come baseball, tennis, ginnastica artistica o sollevamento pesi), sono considerate fattori predisponenti la comparsa della patologia. Dal punto di vista clinico i pazienti presentano generalmente (4):

• dolore laterale al gomito, che peggiora con l’attività e migliora con il riposo;
• rigidità articolare e limitazione in estensione;
• in alcuni casi, gonfiore o lieve versamento articolare.

Patofisiologia

L’eziologia della sindrome di Panner non è stata ancora completamente chiarita. La teoria più accreditata è che si tratti di una osteocondrosi da alterazione della vascolarizzazione. Si tratta di una riduzione temporanea del flusso sanguigno al capitello omerale che porterebbe a fenomeni di necrosi subcondrale, seguiti da frammentazione e rimodellamento dell’osso (5). Un ruolo importante sembra essere svolto anche dai microtraumi ripetuti e dalle sollecitazioni in valgo del gomito, che generano forze di compressione e di taglio sul capitello. Queste sollecitazioni, frequenti negli sport che prevedono lanci o movimenti esplosivi dell’arto superiore, possono contribuire a determinare ischemia locale e alterazioni della normale ossificazione (2).Dal punto di vista anatomo-patologico, il processo è caratterizzato da:

• rarefazione e frammentazione del centro di ossificazione del capitello;
• edema midollare e reazione infiammatoria locale;
• conservazione della cartilagine articolare, che permette una completa rigenerazione spontanea del tessuto osseo, differenziando così la sindrome di Panner dall’osteocondrite dissecante (che invece può portare a danni cartilaginei permanenti) (2).

Diagnosi

La diagnosi della sindrome di Panner si basa su una combinazione di anamnesi, esame clinico e imaging radiografico, con l’obiettivo di distinguere questa condizione da altre patologie del gomito pediatrico.

Dal punto di vista anamnestico, i pazienti (o i genitori) riferiranno (4):

• Dolore localizzato nella porzione laterale del gomito, che peggiora durante attività sportive o gesti che sollecitano il gomito in valgo, mentre tende a migliorare con il riposo;
• Storia di traumi o microtraumi, spesso ripetuti o legati ad attività sportive;
• Esami diagnostici positivi, in particolare radiografie, considerate il gold standard;
• Assenza di sintomi sistemici come febbre o malessere generale.

All’esame obiettivo il paziente può presentare:

• Dolore alla palpazione del capitello omerale;
• Limitazione dell’estensione e, talvolta, della flessione del gomito;
• Rigidità articolare, con possibile gonfiore lieve o versamento articolare;
• Assenza di deformità evidente, salvo rari casi avanzati.

A supporto della valutazione clinica, l’esame di imaging principalmente utilizzato è la radiografia standard, che mostra una rarefazione e frammentazione del centro di ossificazione del capitello, un conservazione della cartilagine articolare e nessuna lesione articolare permanente. In casi dubbi viene effettuata la risonanza magnetica, per evidenziare edema midollare e confermare la diagnosi.

Diagnosi differenziale  

La diagnosi di sindrome di Panner non è sempre immediata, poiché diverse condizioni del gomito pediatrico possono presentarsi con dolore laterale e limitazione articolare. È quindi fondamentale distinguere questa patologia da altre entità con caratteristiche cliniche e radiografiche simili:

• Osteocondrite dissecante (OCD) del capitello omerale
• Fratture del capitello omerale
• Lesioni cartilaginee traumatiche
• Processi infiammatori o infettivi (come ad esempio sinovite transitoria, artrite settica)

La tabella seguente riassume le principali differenze tra queste condizioni patologiche, evidenziando età tipica, sintomi, reperti radiografici e decorso (6,7):

Trattamento

La sindrome di Panner è generalmente una patologia autolimitante, con prognosi favorevole. L’obiettivo del trattamento è ridurre il dolore, preservare la mobilità articolare e prevenire ulteriori traumatismi (8). La prima scelta terapeutica è rappresentata dal trattamento conservativo (2), che comprende:

• Riposo e sospensione dell’attività sportiva che provoca stress sul gomito, in particolare lanci e movimenti in valgo;
• Ghiaccio locale per ridurre dolore e gonfiore nelle fasi iniziali;
• Immobilizzazione temporanea dell’arto mediante tutore o fasciatura morbida (2-3 settimane) (2), in caso di dolore intenso o limitazione significativa dei movimenti

Il trattamento chirurgico è raro e riservato a situazioni eccezionali, come lo sviluppo di complicanze o il sospetto di diagnosi differenziale con osteocondrite dissecante non risolta con terapia conservativa (9).

Gestione fisioterapica

La fisioterapia ha un ruolo fondamentale nella fase di recupero funzionale, successiva al controllo del dolore acuto e alla sospensione delle attività sportive stressanti. L’obiettivo principale è accompagnare il processo di guarigione naturale, prevenendo rigidità e favorendo un ritorno graduale all’attività (2,10).

Fase acuta e sub-acuta

In queste fasi l’obiettivo principale è quello di ridurre il dolore e mantenere una buona escursione articolare (11), attraverso:

• Mobilizzazione articolare passiva e attiva assistita, per prevenire rigidità;
• Stretching della muscolatura dell’avambraccio;
• Esercizi di rinforzo isometrico dei muscoli flessori ed estensori del gomito;
• Esercizi propriocettivi e di stabilità;
• Educazione del paziente e dei genitori sulla patologia.

Fase di recupero funzionale

Superata la fase acuta, è possibile iniziare un programma mirato al recupero progressivo della funzionalità articolare (11), attraverso:

• Rinforzo graduale  e progressivo della muscolatura del gomito, spalla e polso;
• Esercizi di resistenza elastica e con piccoli pesi;
• Allenamento del gesto sportivo in forma graduale, evitando movimenti in valgo ripetuti nelle prime fasi.

Return to sport

Il ritorno all’attività sportiva rappresenta una fase critica, poiché deve avvenire in totale sicurezza. Dopo una conferma clinica e radiografica di guarigione, il paziente può essere gradualmente rieducato al gesto tecnico sport-specifico, per ridurre i carichi in valgo sul gomito e prevenire eventuali recidive (10).

Prognosi

La sindrome di Panner è considerata una condizione benigna e autolimitante, con una prognosi generalmente favorevole. Nella maggior parte dei casi, infatti, il capitello omerale va incontro a un processo di rimodellamento spontaneo, con restitutio ad integrum della struttura ossea e senza conseguenze funzionali permanenti (6). La guarigione clinica e radiografica avviene solitamente nell’arco di 1–3 anni, anche se i sintomi tendono a risolversi molto prima, spesso in pochi mesi dall’inizio del trattamento conservativo (8). Le complicanze sono rare, ma possono includere (10):

• Persistente rigidità articolare, se non gestita adeguatamente nelle fasi precoci;
• Dolore cronico o recidive, in caso di ritorno troppo precoce all’attività sportiva;
• Alterazioni morfologiche residue del capitello omerale, che tuttavia di solito non compromettono la funzionalità a lungo termine.

Nel complesso, la prognosi della sindrome di Panner è eccellente, a patto che vengano rispettati i tempi biologici di guarigione e che il ritorno allo sport avvenga in maniera progressiva e controllata.