Diagnosi differenziale in fisioterapia

Indice dell’articolo: Red flags in fisioterapiaE quali sono le red flags?Lo Screening for referral nella pratica del fisioterapistaAmbito muscoloscheletrico: 6 algoritmi…

diagnosi differenziale in fisioterapia
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La diagnosi differenziale in fisioterapia, meglio definita come screening for referral, rappresenta un elemento irrinunciabile del background formativo del fisioterapista. Questo processo, infatti, si configura come un vero e proprio atto di responsabilità, appropriatezza, etica e sicurezza che costituisce l’aspetto indispensabile della pratica clinica di ciascun fisioterapista. A proposito di diagnosi differenziale in fisioterapia, Chaterine Goodman, collega ricercatrice ed esperta dell’argomento, aggiungerebbe: “il segno distintivo della professionalità in ogni professionista sanitario è la capacità di comprendere i limiti della sua conoscenza professionale (1).


Red flags in fisioterapia

Le red flags in fisioterapia non sono le patologie serie. Il cancro, la frattura e la sindrome della cauda equina non sono red flags, sono le patologie di carattere medico rilevanti, serie e pericolose. Nel dettaglio, le red flags, insieme, rappresentano un sistema di allarme che deve insospettire il clinico: segnali di pericolo potenzialmente indicativi di patologie di competenza medica. Pertanto, le patologie serie sono una cosa, le red flags un’altra.

Fatte proprie queste considerazioni, tuttavia, allo stato attuale non esiste una definizione di red flags universalmente condivisa tra gli autori che trattano nello specifico l’argomento. Alcuni esempi sono:

  • «segni e sintomi emersi dal colloquio iniziale o dall’esame fisico che possono ricollegare un disturbo a una patologia grave» (2);
  • «segni e sintomi di una patologia seria che possono essere facilmente trascurati dai professionisti sanitari» (3);
  • «segni e sintomi emersi dalla storia medica e/o dall’esame fisico che si ritiene siano associati a un alto rischio di patologia seria […]» (4);
  • «indicatori clinici di possibili patologie serie responsabili della condizione clinica che meritano ulteriore intervento medico […] (5);
  • «caratteristiche della storia medica dell’individuo che si pensa possano essere associati a un alto rischio di patologia importante [..]» (6).

Il problema delle definizioni, a oggi, rimane insoluto. Ciò nonostante, un concetto dobbiamo farlo nostro e potremmo riassumere il significato di red flags in: insieme di segni e sintomi potenzialmente indicativi di patologie importanti e serie (anche di natura muscoloscheletrica, pensiamo a una frattura!) che in qualche modo motivano l’invio (referral, “il riferire”) a un altro professionista della salute, anche solo momentaneamente. Questo è il cuore del processo di diagnosi differenziale in fisioterapia.

E quali sono le red flags?

Diamo un rapido sguardo all’ambito MSK (4, 7, 8) facendo una breve rassegna delle red flags più comuni:

  • Storia di cancro;
  • Trauma recente;
  • Immunosoppressione;
  • Dolore notturno;
  • Età > 50 anni;
  • Utilizzo prolungato di corticosteroidi;
  • Deficit neurologico severo e progressivo;
  • Dolore toracico;
  • Perdita di peso inspiegabile;
  • Anestesia a sella;
  • Disturbi sfinterici;
  • Dolore associato a sintomi costituzionali;
  • Febbre;
  • Disturbi visivi;
  • Atassia;
  • Alterazioni della deambulazione.

Questo elenco è solo una breve panoramica di quelli che sono gli indicatori di cui il processo di diagnosi differenziale in fisioterapia si avvale. Ricordiamo sempre, però, che le red flags in fisioterapia non costituiscono un elenco di criteri diagnostici che devono essere etichettati con “presente” o “assente” nel paziente “X”. Piuttosto, devono essere considerati in funzione dello stato di salute generale, dei fattori di rischio e, infine, rivalutati nel processo di revisione dei sistemi.


Lo Screening for referral nella pratica del fisioterapista

Nessuno ha detto che dobbiamo fare diagnosi: facciamo screening, screening for referral. La diagnosi, infatti, è un atto di esclusiva pertinenza medica. Sarebbe, di fatto, sbagliato e pericoloso interpretare il processo di screening for referral come l’identificazione della patologia (di carattere medico) responsabile dei sintomi percepiti dal paziente. Non può che chiarisci le idee la definizione che il vocabolario medico ci riporta: lo screening è definito come “la valutazione del rischio in termini di salute attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo o altre procedure” (9).

Riprendendo le righe di alcuni colleghi americani, “lo screening for referral è responsabilità di tutti i fisioterapisti, indipendentemente dal setting” (10, 11). In linea con i suggerimenti di Davenport TE e colleghi, alcune domande utili per facilitarci nel processo di diagnosi differenziale in fisioterapia sembrerebbero essere:

  1. Il dolore (o sintomo) del paziente potrebbe essere generato da una patologia seria o che mette a rischio la vita dello stesso?
  2. Dove potrebbe avere origine il dolore del paziente?
  3. Cosa potrebbe aver determinato questa patologia e perché persiste?

Nel caso la risposta alla prima domanda sia sì, allora deve essere necessariamente messo in moto il referral da parte del fisioterapista, immediatamente (12).


Ambito muscoloscheletrico: 6 algoritmi per la diagnosi differenziale in fisioterapia che devi conoscere

In quanto fisioterapisti che lavorano con pazienti in accesso diretto, abbiamo compreso bene che dobbiamo obbligatoriamente essere in grado di discernere quali pazienti siano davvero di nostra competenza e quali, invece, necessitino dell’intervento di un altro professionista della salute (medico di medicina generale, medico specialista od altro): dobbiamo saper fare diagnosi differenziale.

C’è una buona notizia! La specializzazione in ambito muscoloscheletrico (MSK) ci aiuta enormemente nel processo di screening for referral. Secondo i risultati di uno studio condotto in UK, infatti, i pazienti affetti da problematiche MSK possono essere gestiti dai fisioterapisti specializzati in maniera indipendente al posto del medico di medicina generale. Nello specifico, la maggior parte di tali pazienti era stata gestito in maniera autonoma dai fisioterapisti con appropriati (se necessari) referral al medico ortopedico (13). Come detto, il processo di decisione clinica del fisioterapista specializzato in disordini MSK prevede, come primo stepquello di fare diagnosi differenziale: escludere (quando e se possibile) che il paziente non sia di nostra competenza. Proprio per questa ragione, la letteratura, nel corso degli anni, ha approfondito l’argomento venendoci in aiuto e spaziando dai campanelli d’allarme potenzialmente identificativi di patologie importanti, dai problemi cardiovascolari, a quelli gastrointestinali, dell’apparato uro-genitale e non solo (14, 15, 16, 17).

Venendo a noi, con lo scopo ultimo di costituire uno strumento pratico e utile a tutti i fisioterapisti che si occupano di pazienti con disordini MSK, e con particolare focus sull’aspetto valutativo, alcuni autori hanno realizzato una serie di pubblicazioni con l’obiettivo di fornire le ultime acquisizioni scientifiche riguardanti i pazienti che si presentano nelle strutture di emergenza (“emergency deparments”) lamentando disturbi MSK, approfondendo valutazioneimagingtrattamento e follow-up e fornendo degli algoritmi estremamente utili realizzati in forma grafica. Inseriti nel contesto della diagnosi differenziale in fisioterapia, è chiaro ritrovino un ruolo centrale nel processo di valutazione del paziente che afferisce al servizio di un fisioterapista che lavora in accesso diretto.

Sei sono gli algoritmi, uno per ciascuna dei seguenti disordini MSK:

  1. Low back pain (18);
  2. Ankle/Foot injuries (19);
  3. Knee Injuries (20);
  4. Shoulder injuries (21);
  5. Hand and Wrist Injuries (22);
  6. Neck pain (23).

La doverosa conclusione

La diagnosi differenziale in fisioterapia è un processo estremamente complesso che necessità di studio, aggiornamento e pratica affinché sia parte integrante dell’agire clinico del professionista. Allo stesso tempo, però, rappresenta un elemento formativo specialistico indispensabile ai fini dell’esercizio della professione, in particolar modo in termini di appropriatezza dell’intervento e di sicurezza del paziente.

Le red flags non sono patologie serie, ma sono tutti i campanelli d’allarme che devono indurre nel professionista un giudizioso e ponderato sospetto clinico di fronte al paziente per cui, in effetti, la storia clinica e l’esame obiettivo, sembrano fornirci informazioni relative a qualcosa di competenza di altre figure professionali.

Malgrado la prevalenza delle patologie serie responsabili dei quadri clinici per cui i pazienti potrebbero rivolgersi a un fisioterapista che lavora in accesso diretto siano basse (il che significa che non sono uguali a 0!), non è ragionevole, sicuro e saggio sottostimare l’importanza del processo che, senza dubbio, rientra tra quelli più nobili della nostra professione.

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Bibliografia

  1. Catherine C Goodman. Screening for Medical Problems in Patients With Upper Extremity Signs and Symptoms. J Hand Ther. 2010;23(2):105-25; quiz 126. doi: 10.1016/j.jht.2009.09.005.
  2.  Lamont AC, Alias NA, Win MN. Red flags in patients presenting with headache: clinical indications for neuroimaging.M S. Br J Radiol. 2003; 76(908):532-5.
  3. Ellen Welch. Red flags in medical practice. Clin Med (Lond). 2011 Jun; 11(3): 251–253. doi: 10.7861/clinmedicine.11-3-251.
  4. Pamela J. Leerar et al. Documentation of Red Flags by Physical Therapists for Patients with Low Back Pain. J Man Manip Ther. 2007; 15(1): 42–49. doi: 10.1179/jmt.2007.15.2.42.
  5. Huang G. Book review guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back pain: Risk factors for long-term disability and work loss. In: Kendall NA, Linton SJ, Main CJ, editors. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance. J Occup Rehabil, 1997.
  6. Goodman CC, Snyder TEK. Screening for immunologic disease. In: Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. 5th ed. St Louis, MO: Elsevier/ Saunders; 2013:ch 12.
  7. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2020; 1-23.
  8. Steven P Cohen, W Michael Hooten. Advances in the Diagnosis and Management of Neck Pain. BMJ. 2017.
  9. Medical Dictionary. URL: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/screening.Ultimo accesso 26/05/2020.
  10. Davenport TE, Kulig K, Resnik C. Diagnosing pathology to decide the appropriateness of physical therapy: What’s our role? J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(1):1-2.
  11. Boissonnault W, Goodman C. Physical therapists as diagnosticians: Drawing the line on diagnosing pathology. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(6):351- 353.
  12. Murphy DR, Hurwitz EL. A theoretical model for the development of a diagnosis-based clinical decision rule for the management of patients with spinal pain. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:75. doi:10.1186/1471-2474-8-75
  13.  Downie F et al. Physiotherapist as an alternative to a GP for musculoskeletal conditions: a 2-year service evaluation of UK primary care data. Br J Gen Pract. 2019.
  14. Michael D. Ross et al. Red Flags: To Screen or Not to Screen? JOSPT. 2010.
  15. Childs JD et al. Neck pain: Clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008.
  16. Dionne Nathalie et al. What is the diagnostic accuracy of red flags related to cauda equina syndrome (CES), when compared to Magnetic Resonance Imaging (MRI)? A systematic review.Musculoskeletal Science and Practice. 2019.
  17. Catherine C Goodman. Screening for Gastrointestinal, Hepatic/Biliary, and Renal/Urologic Disease. J Hand Ther. 2010.
  18. Strudwick K. Review article: Best practice management of low back pain in the emergency department (part 1 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Feb. 30(1):18-35.
  19. Strudwick K. Review article: Best practice management of common ankle and foot injuries in the emergency department (part 2 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Apr. 30(2):152-180.
  20. Strudwick K. Review article: Best practice management of common knee injuries in the emergency department (part 3 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Jun. 30(3):327-352.
  21. Strudwick K. Review article: Best practice management of common shoulder injuries and conditions in the emergency department (part 4 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Aug. 30(4):456-485.
  22. Strudwick K. Review article: Best practice management of closed hand and wrist injuries in the emergency department (part 5 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Oct. 30(5):610-640.
  23. Strudwick K. Review article: Best practice management of neck pain in the emergency department (part 6 of the musculoskeletal injuries rapid review series). Emerg Med Australas. 2018 Dec. 30(6):754-772.