Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson

La Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) è un’osteocondrosi apofisaria da trazione che coinvolge il polo inferiore della rotula, definita come un’infiammazione da stress ripetitivo all’inserzione prossimale del tendine rotuleo¹. Il meccanismo eziopatogenetico alla base della SLJ è basato su microtraumi ripetuti e sovraccarico funzionale durante l’accrescimento scheletrico. Essa si manifesta prevalentemente tra i 9 e i 17 anni, con picco di incidenza nei maschi adolescenti impegnati in attività sportive che implicano salti, sprint e cambi di direzione¹. Da un punto di vista eziopatogenico, traumi da trazione cronici fanno sì che il tendine rotuleo non riesca ad adattarsi meccanicamente alla tensione esercitata durante l’attività fisica intensa determinando così un’infiammazione. La SLJ determina dolore localizzato che peggiora con l’esercizio fisico, a cui si associa un gonfiore dei tessuti molli e una tensione dei muscoli circostanti, in particolare dei quadricipiti, dei muscoli posteriori della coscia e del gastrocnemio, con conseguente rigidità articolare².

Tipologia di paziente

Come anticipato, la Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson interessa prevalentemente bambini e adolescenti in età evolutiva, con un range d’età compreso indicativamente tra i 9 e i 17 anni, periodo coincidente con la presenza attiva dei nuclei di ossificazione secondari della rotula³. L’incidenza risulta maggiore nel sesso maschile, in relazione a una più elevata partecipazione a sport ad alto impatto e a carichi meccanici superiori sul ginocchio durante l’adolescenza. Le attività sportive maggiormente interessate sono quelle che prevedono salti ripetuti, sprint, arresti improvvisi e cambi di direzione, come calcio, basket, pallavolo, atletica leggera e ginnastica. In questi soggetti, la combinazione tra elevata richiesta funzionale, ripetizione del gesto sportivo e incremento dei carichi di allenamento rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della patologia². Inoltre la fase di rapido accrescimento staturale, fa sì che si crei un temporaneo disequilibrio tra la lunghezza ossea e la capacità di adattamento del complesso muscolo-tendineo. Ciò determina una ridotta flessibilità del quadricipite e degli ischiocrurali con deficit di controllo neuromuscolare che fanno sì che aumentino le forze di trazione esercitate dal tendine rotuleo sul polo inferiore della rotula, rendendo l’apofisi particolarmente vulnerabile².

Patofisiologia

La Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson è una patologia da sovraccarico meccanico che interessa il complesso osteo-tendineo del polo inferiore della rotula durante l’età evolutiva. Dal punto di vista patofisiologico, si configura come una apofisite da trazione in cui le forze generate dal tendine rotuleo superano la capacità di adattamento dell’apofisi rotulea ancora in fase di maturazione². Durante l’infanzia e l’adolescenza, il polo inferiore della rotula è costituito da cartilagine di accrescimento e osso immaturo, strutturalmente più vulnerabili rispetto all’osso adulto. In presenza di carichi ripetuti (tipicamente associati a contrazioni eccentriche e concentriche del quadricipite durante salti, sprint e cambi di direzione) si genera una trazione sull’inserzione prossimale del tendine rotuleo. Questo stimolo meccanico ripetitivo determina micro-avulsioni, edema e una risposta infiammatoria locale a carico dell’apofisi². Un ruolo chiave è svolto dal disequilibrio tra crescita ossea e adattamento muscolo-tendineo tipico del periodo puberale⁴. La rapida crescita longitudinale del femore e della tibia può non essere accompagnata da un adeguato adattamento in lunghezza e compliance del quadricipite, aumentando la tensione trasmessa al tendine rotuleo e, di conseguenza, al polo inferiore della rotula. Tale meccanismo è ulteriormente amplificato in presenza di rigidità muscolare, deficit di controllo neuromuscolare e gestione inadeguata dei carichi di allenamento?. Nel contesto del modello del continuum delle patologie da sovraccarico, la SLJ può essere interpretata come una condizione inserzionale giovanile che precede, ma non equivale, alle tendinopatie rotulee dell’adulto. La risoluzione dei sintomi è infatti strettamente correlata alla maturazione scheletrica e alla riduzione dello stress meccanico sull’apofisi, confermando il carattere transitorio e autolimitante della patologia se adeguatamente gestita⁴.

Diagnosi

La diagnosi della Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) è prevalentemente clinica e si basa sull’integrazione tra anamnesi, esame obiettivo e, quando necessario, indagini di imaging. Un corretto inquadramento diagnostico è fondamentale per distinguere la SLJ da altre cause di dolore anteriore di ginocchio in età evolutiva e per evitare approcci terapeutici non appropriati. Dal punto di vista anamnestico, il paziente riferisce:

• dolore anteriore di ginocchio localizzato al polo inferiore della rotula, a insorgenza graduale, che peggiora durante o dopo attività che comportano un’elevata sollecitazione del tendine rotuleo. Il dolore tende a ridursi con il riposo e raramente è associato a un evento traumatico acuto.
• Gonfiore o dolorabilità locale a livello dell’inserzione del tendine rotuleo
• Tensione nella parte anteriore della coscia o del polpaccio.

All’esame obiettivo, il reperto cardine è la dolorabilità evocabile alla palpazione del polo inferiore della rotula, talvolta accompagnata da lieve tumefazione locale. Il dolore può essere riprodotto mediante contrazione isometrica del quadricipite, estensione del ginocchio contro resistenza, squat o salti. Generalmente non sono presenti né limitazioni significative del range di movimento articolare del ginocchio né instabilità. Alcuni test che si possono eseguire sono:

• Patellar grind test: l’operatore posiziona il pollice appena sopra la rotula e chiede al paziente di contrarre con forza il quadricipite. Il test è positivo se si avverte dolore o sfregamento.
• Compresssion test: viene applicata una forte pressione verso il basso. Il test è positivo se si avverte dolore.

L’imaging riveste un ruolo complementare ed è indicato nei casi atipici, persistenti o in presenza di dubbi diagnostici. La radiografia in proiezione laterale può evidenziare irregolarità, frammentazione o calcificazioni del polo inferiore della rotula, sebbene nelle fasi iniziali possa risultare negativa². Medlar e Lyne¹ hanno classificato la Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson in base al quadro radiografico in  quattro stadi:

• stadio I la rotula ha un aspetto normale
• stadio II presenza di calcificazioni irregolari nel polo distale
• stadio III fusione delle calcificazioni
• stadio IV-a fusione delle calcificazioni nel polo distale
• stadio IV-b presenza di un’esostosi distinta dal polo distale

L’ecografia muscolo-scheletrica consente di valutare l’ispessimento del tendine rotuleo, l’edema dei tessuti molli e segni di entesopatia inserzionale⁵. La risonanza magnetica è riservata ai casi refrattari o complessi, permettendo una valutazione dettagliata dell’apofisi, del tendine rotuleo e delle strutture adiacenti, nonché l’esclusione di altre patologie.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi di SLJ non è sempre immediata, poiché diverse condizioni del ginocchio pediatrico possono presentarsi con dolore e gonfiore articolare. Una corretta diagnosi differenziale è fondamentale per impostare un adeguato percorso terapeutico così da distinguere questa patologia da altre entità con caratteristiche cliniche simili:

• Malattia di Osgood-Schlatter, è un’apofisite da trazione che interessa il tubercolo tibiale anziché il polo inferiore della rotula. Sebbene entrambe condividano meccanismi patogenetici simili (sovraccarico, crescita scheletrica, sport ad alto impatto), nella Osgood-Schlatter il dolore è localizzato distalmente rispetto al tendine rotuleo e spesso associato a una prominenza ossea evidente⁶.
• Tendinopatia rotulea (“jumper’s knee”), più comune in atleti adulti o adolescenti prossimi alla maturità scheletrica. A differenza della SLJ, interessa il tessuto tendineo maturo e non l’apofisi cartilaginea. Inoltre il dolore è spesso diffuso lungo il tendine e meno localizzato sul polo inferiore della rotula⁷.
• Frattura da stress della rotula, sebbene rara in età pediatrica, deve essere esclusa in presenza di dolore persistente che non regredisce con il riposo. In questi casi, la risonanza magnetica assume un ruolo cruciale per la diagnosi⁸.
• borsite infrarotulea, caratterizzata da tumefazione e dolore superficiale
• sindromi femoro-rotulee, meno frequenti nei bambini ma possibili negli adolescenti, nelle quali il dolore è generalmente più diffuso e associato a fattori biomeccanici come maltracking rotuleo⁹.
• osteocondriti dissecanti, infezioni, tumori ossei o patologie reumatologiche, in presenza di segni sistemici, dolore notturno o sintomi atipici.

Trattamento

Il trattamento della SLJ è principalmente conservativo, finalizzato a ridurre il dolore, modulare il carico meccanico sull’apofisi rotulea e promuovere il recupero funzionale². Non esiste un protocollo o un algoritmo di trattamento definito, pertanto la gestione deve essere individualizzata, in base a età, livello di attività sportiva e severità dei sintomi.

Approccio farmacologico

L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come ibuprofene o naprossene, può essere indicato per ridurre dolore e infiammazione locale, solo in brevi cicli e sotto controllo medico. L’obiettivo non è l’uso cronico, ma il supporto temporaneo durante fasi acute o picchi di attività sportiva¹⁰.

Terapie fisiche

L’uso di terapie fisiche come crioterapia e taping funzionale può essere utile per ridurre edema, dolore e stress sul tendine rotuleo, migliorando la percezione articolare².

Terapie manuali ed esercizio terapeutico

Le tecniche di terapia manuale mirano a ridurre tensioni muscolari e ottimizzare la biomeccanica del ginocchio. L’approccio manuale deve essere graduale, evitando uno stress diretto sull’apofisi. Massoterapia, mobilizzazioni articolari e stretching mirato dei muscoli che generano eccessiva tensione (come quadricipite e ischiocrurali) possono essere impiegati per preparare l’articolazione all’esercizio terapeutico¹¹. Esso rappresenta il cardine della riabilitazione nella SLJ. Il trattamento si concentra sulla riduzione dell’infiammazione, sul miglioramento del controllo dei movimenti e sul ritorno sicuro all’attività sportiva^2,11. La maggior parte dei bambini guarisce bene con una gestione del carico e un programma di esercizi strutturato. È possibile distinguere l’intervento fisioterapico in 4 fasi:

• Fase 1: Ridurre l’infiammazione. In questa fase è importante evitare le attività ad alto impatto come i salti e gli scatti ed utilizzare una fascia infrapatellare per ridurre il carico di trazione.
• Fase 2: Migliorare la flessibilità. Poiché il quadricipite, gli ischiocrurali e la muscolatura del polpaccio aumentano le forze di trazione sulla rotula, sono consigliati esercizi di stretching o tecniche di manipolazione dei tessuti molli per ridurre la tensione muscolare.
• Fase 3: Rafforzare i muscoli chiave, come quadricipite, ischiocrurali, gluteo e gastrocnemio, al fine di ridurre il carico sulla cartilagine di accrescimento, attraverso esercizi isometrici, eccentrici e funzionali sia a catena cinetica aperta che chiusa¹³. In questa fase vengono proposti anche esercizi di equilibrio e pliometria controllata mirati a ridurre stress ripetitivo sull’apofisi.

• Fase 4: Return to sport. In questa fase si propongono esercizi per il miglioramento della corsa e della meccanica di salto e atterraggio. È possibile un ritorno sicuro allo sport quando¹⁴:
  • la parte inferiore della rotula non è più dolorante e non è presente gonfiore
  • ROM completo del ginocchio in assenza di dolore
  • riacquisizione della forza rispetto alla gamba controlaterale
  • capacità di deambulare, correre e sprintare in assenza di zoppia

Prognosi

La Sindrome di Sinding-Larsen-Johansson ha generalmente una prognosi favorevole, essendo una patologia autolimitante strettamente legata alla maturazione scheletrica. La risoluzione dei sintomi coincide di solito con il completamento della crescita dell’apofisi rotulea, spesso entro 6–12 mesi dall’insorgenza dei sintomi². Fattori che influenzano la prognosi sono:

• Età e fase di crescita: i pazienti più giovani tendono a recuperare più rapidamente, mentre gli adolescenti in fase di pubertà avanzata possono manifestare sintomi più persistenti².
• Livello di attività sportiva e gestione del carico: un ritorno troppo precoce ad attività ad alto impatto può prolungare la sintomatologia e aumentare il rischio di recidive.
• Adesione al trattamento conservativo: programmi strutturati di esercizio terapeutico, modulazione del carico e supporto psico-sociale migliorano significativamente la funzionalità e riducono i tempi di recupero².