Tendinopatia Rotulea: diagnosi e trattamento

La Tendinopatia Rotulea è un disturbo specifico caratterizzato da dolore anteriore al ginocchio correlato all’attività progressiva e disfunzione del tendine rotuleo. Esistono diverse teorie sulla patogenesi, inclusa quella vascolare, meccanica, cause legate a conflitti articolari, problematiche di tipo neurologico, ma il sovraccarico tendineo è la teoria più comunemente proposta. [3]

È molto diffusa negli sport che coinvolgono principalmente la corsa e il salto e può portare a disabilità sia negli atleti che non, può avere un impatto su prestazioni sportive e può compromettere la carriera di sportivi professionisti. [4]

I più comuni fattori di rischio sono: eccessiva tensione muscolare del tendine del ginocchio e del quadricipite, ridotta dorsiflessione della caviglia, iperpronazione del piede, scarsa coordinazione, sovrappeso, eterometria degli arti inferiori, aumento della frequenza di allenamento e dell’intensità (in particolare del salto) e un maggiore volume di attività fisica. [5]

Con il termine “tendinopatia” si intende una condizione patologica multisfaccettata, caratterizzata da dolore, riduzione della funzionalità e riduzione della tolleranza all’esercizio fisico. [1]

Le tendinopatie rappresentano alcune tra le più frequenti diagnosi ortopediche per consulti di problematiche muscoloscheletriche arrivando anche oltre al 30%. Spesso sono associate a eventi traumatici, malattie sistemiche o principalmente condizioni di overuse dell’articolazione e quindi l’attività fisica eccessiva determina frequentemente questa patologia. [2]

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Diagnosi della tendinopatia rotulea

Le caratteristiche distintive della Tendinopatia Rotulea sono:

• dolore localizzato al polo inferiore (apice) della rotula;
• dolore correlato al carico che aumenta con l’attività degli estensori del ginocchio, in particolare nelle attività che immagazzinano e rilasciano energia nel tendine rotuleo, come appunto il salto.

Le tecniche di imaging possono aiutare nella diagnosi differenziale, ma la diagnosi rimane clinica, in quanto una tendinopatia asintomatica può comunque esistere in persone che hanno un dolore localizzato nella zona anteriore del ginocchio. Un esame approfondito e quindi un’anamnesi completa sono quindi necessari per diagnosticare una tendinopatia rotulea e i suoi fattori scatenanti [6]. Fondamentale quindi conoscere: età, tipo di attività lavorativa svolta, tipo di attività sportiva praticata e se sono presenti malattie sistemiche come diabete, problematiche reumatiche ecc.

Il dolore al tendine si verifica istantaneamente con il carico e di solito cessa quasi immediatamente quando questi viene rimosso. È raramente percepito a riposo e può migliorare con dei carichi ripetuti (fenomeno del “warm up”), ma spesso aumenta anche il giorno dopo aver effettuato questo tipo di attività che prevede accumulo e rilascio di energia. [7]

Inoltre, un’altra caratteristica fondamentale è che il dolore è “dosaggio dipendente”, cioè che aumenta con il progredire dell’intensità o della velocità di applicazione del carico sul tendine e che quindi aumenterebbe quando si passa da un piegamento o squat superficiale ad uno più profondo o con un salto da una superficie più elevata. [8]

Un esame clinico approfondito è quindi necessario per analizzare l’arto inferiore in toto, in particolare deficit rilevanti a livello dell’anca, del ginocchio e regione caviglia/piede. Atrofia o ridotta forza nei muscoli antigravitazionali, compreso il grande gluteo, quadricipiti, e tricipiti surali sono spesso osservati in questa condizione e possono essere oggettivamente valutati con test clinici: ponte ripetuto o squat a gamba singola, estensione del ginocchio con resistenza, sollevamenti sulle punte per i tricipiti. Bisognerebbe inoltre valutare appoggio plantare e posizione dei piedi, attivazione dei quadricipiti e muscoli posteriori della coscia, così come anche il movimento di dorsiflessione della caviglia in carico. [9]

La diagnostica per immagini, effettuata tramite ecografia o meglio ancora risonanza magnetica, serve per evidenziare principalmente i deficit muscolari sopracitati e per verificare se ci sono alterazioni tendinee, come ad esempio calcificazioni all’articolazione femoro rotulea o alla plica patellare e se sono presenti lesioni osteocondrali alla rotula stessa. [10]

Si pensa anche che il corpo di Hoffa, un cuscinetto adiposo posto dietro la rotula, possa avere un ruolo in questa condizione. È noto per essere attivo nella produzione di citochine, per avere connessioni vascolari al tendine rotuleo e connessioni fasciali con i legamenti femoro-rotulei e tibio femorale e con il tendine rotuleo stesso. Una lesione del cuscinetto adiposo potrebbe associarsi a un evento di iperestensione del ginocchio. L’ipertrofia del cuscinetto adiposo infrapatellare è spesso associata ad una tendinopatia rotulea, ma il principale fattore di differenziazione per la tendinopatia rotulea è la sede del dolore: il dolore al corpo di Hoffa non è localizzato al polo inferiore ma è più che altro un dolore diffuso localizzato nella regione antero-inferiore del ginocchio. Il fastidio è particolarmente percepito durante l’estensione in fine corsa o con pressione digitale applicata direttamente al cuscinetto (test di Hoffa). [11]

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Trattamento della tendinopatia rotulea

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, i FANS sono comunemente utilizzati in fase acuta a causa del loro effetto analgesico, anche se in letteratura i risultati dell’efficacia di questi farmaci sono ancora inconcludenti. Inoltre, a lungo termine, possono influire negativamente sulla guarigione dei tendini. Iniezioni peri-tendinee ed intra-tendinee sono spesso utilizzate nel trattamento delle Tendinopatie Rotulee, in particolare si preferiscono corticosteroidi, plasma ricco di piastrine, aprotinina e acido ialuronico per favorire la guarigione del tendine. [12]

Il trattamento conservativo, e quindi riabilitativo, è considerato il trattamento di prima linea. [13]

L’obiettivo principale della riabilitazione è migliorare la tolleranza al carico da parte del tendine, inizialmente focalizzandosi sulla riduzione del dolore e in seguito sul carico progressivo. Cauti esercizi contro resistenza, esercizi eccentrici e isometrici sono utilizzati nella riabilitazione delle Tendinopatie Rotulee. Gli studi, riportati sia in una popolazione atletica che non, rivelano con eccellenti risultati che l’esercizio eccentrico è tra le migliori tipologie di intervento e di uso comune nella gestione di questa patologia, portando come benefici il miglioramento a breve e a lungo termine nella sintomatologia. Tali esercizi inoltre possono favorire il rimodellamento delle fibre di collagene all’interno del tendine portando all’adattamento dell’unità muscolo tendinea stessa nei confronti dallo stress derivante dall’attività fisica. [14]

Per esempio, un programma di esercizi in eccentrica sono gli squat su pedana inclinata per concentrare il carico sul tendine rotuleo: prevede l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni, due volte al giorno, di squat eccentrici a una gamba con il busto eretto, stando in piedi su una pedana inclinata. È prevista anche una fase concentrica dello squat utilizzando entrambe le gambe o il solo lato sano. [15]

Di seguito viene comunque proposto un protocollo di recupero che si basa su alcune revisioni [16] [17] [18] che viene suddiviso in tre fasi:

1. gestione del carico e del dolore,
2. rinforzo muscolare e rieducazione al carico,
3. ulteriore potenziamento muscolare e ritorno all’attività sportiva.

Fase 1

Per la gestione del carico e del dolore è soprattutto importante evitare la cessazione completa delle attività, tranne in casi realmente gravi, in quanto ciò potrebbe ulteriormente ridurre la capacità di carico dello stesso. Bisogna quindi diminuire intensità e frequenza dell’allenamento, in particolare ridurre le prestazioni di attività come correre, saltare ecc..

Gli studi dimostrano che l’esercizio isometrico è un metodo efficace per ridurre il dolore. Tra gli esercizi proposti, cinque ripetizioni di leg extension in isometria di 45 secondi ciascuna, che inducono analgesia per diverse ore nei pazienti con Tendinopatia Rotulea.  Anche uno “Spanish squat”, sempre in isometria, fino a 70°/90° di flessione del ginocchio, con il supporto di una cinghia fissata a muro e fatta passare dietro alle ginocchia, può essere un’alternativa quando non c’è la possibilità di utilizzare determinate attrezzature.

Fase 2

Una volta che il paziente riesce ad eseguire gli esercizi precedenti senza dolore o con minima difficoltà si possono introdurre esercizi eccentrici e di cauto rinforzo muscolare.

Un protocollo di questo genere prevede squat, hack squat, leg press fino a 90° di flessione del ginocchio. È importante comunque che gli esercizi siano sempre in graduale progressione in quanto comunque questo tipo di rinforzo può aumentare le proprietà meccaniche del tendine e causare ipertrofia.

Fase 3

Dopo che i pattern di movimento e le catene cinetiche sono state ripristinate, e qui viene anche in aiuto lo stretching funzionale, si può ritornare alle attività sportive, in particolare alle attività pliometriche, cioè ad esercizi caratterizzati da successioni di contrazioni concentriche ed eccentriche come il salto stesso.

Diventano quindi fondamentali le attività ad alta intensità, caratterizzate dall’accumulo e dal rilascio dell’energia: salto (es. salti su due gambe, salti avanti e dietro su una e due gambe, salti con affondo, salti laterali), accelerazioni e decelerazioni.

Altri interventi, specialmente per la gestione del dolore sono: crioterapia, release miofasciale, massaggio trasverso, taping e bendaggi. Inoltre, anche se non con particolari evidenze, spesso è usata l’ultrasuonoterapia, a differenza della terapia ad onde d’urto invece che garantisce ottimi risultati nella gestione delle Tendinopatie Rotulee.

Purtroppo, nonostante sia l’approccio più consigliato, non tutti i pazienti rispondono alla terapia conservativa e quindi c’è bisogno di un intervento chirurgico che può essere effettuato sia in artroscopia che con un approccio più classico, anche se comunque si preferisce la prima in quanto gli esiti sono più rapidi. Le procedure riabilitative post-operatorie per entrambe le tecniche chirurgiche sono quasi simili e includono modulazione del dolore, esercizi eccentrici e alla fine rinforzo muscolare.  Il tempo medio di ritorno all’attività sportiva, dopo un’adeguata riabilitazione, è mediamente dai 3 ai 9 mesi. [19]

La riabilitazione post-operatoria comincia con il recupero del ROM. Già dal primo giorno dopo l’intervento è possibile la stazione eretta con carico parziale con le stampelle.  Dal 5-7 giorno si possono proporre leggeri esercizi concentrici ed eccentrici e già dal 7-14 giorno, in relazione al miglioramento del paziente, si può incrementare il carico sul tendine. Il carico massimo può cominciare almeno solo due settimane dopo la chirurgia. [20]

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Conclusioni

La Tendinopatia Rotulea è una condizione predominante nelle attività fisiche e sportive che riguardano salto e corsa. La gestione conservativa è quella più consigliata e si divide principalmente in tre fasi: gestione del carico e modulazione del dolore, esercizi di rinforzo e progressione al carico, esercizi pliometrici e ritorno all’attività sportiva.  Il cardine della gestione della Tendinopatia Rotulea rimane comunque un approccio specifico al carico progressivo focalizzandosi sulle catene cinetiche degli arti inferiori, sull’unità muscolo tendinea e sul tendine stesso.