Ottawa Knee Rules

Le Ottawa Knee Rules fanno parte dello screening for referral in seguito a un trauma al ginocchio e rappresentano uno strumento clinico fondamentale per il fisioterapista nella pratica quotidiana. Devono essere considerate all’interno di una valutazione completa e strutturata, inserendosi in un processo di screening che inizia sempre con un’anamnesi accurata.

Durante la raccolta anamnestica è infatti possibile individuare eventuali fattori di rischio per fratture, come l’età del paziente, la presenza di osteoporosi, l’assunzione prolungata di corticosteroidi e tutte le altre condizioni che possono predisporre a una lesione ossea. Questo primo passaggio permette di orientare fin da subito il ragionamento clinico. Il percorso prosegue poi con l’esame obiettivo, in cui le Ottawa Knee Rules devono essere integrate.

In base a ciò che emerge sia dall’anamnesi sia dall’applicazione delle Ottawa Knee Rules, il fisioterapista deve determinare il livello di preoccupazione clinica (Finucane et al., 2020). Da questa valutazione deriva la decisione su come procedere:

• trattare il paziente senza referral,
• trattarlo ma contemporaneamente inviarlo a eseguire un esame diagnostico o una visita medica,
• inviarlo direttamente a eseguire accertamenti senza iniziare il trattamento.

È altrettanto importante stabilire anche l’urgenza del referral, in modo da garantire sicurezza e appropriatezza clinica.

Un aspetto spesso sottovalutato è che queste regole rientrano nei modelli di “clinical decision making” evidence-based e aiutano a standardizzare la gestione dei pazienti traumatici, riducendo la variabilità tra professionisti e migliorando la sicurezza del paziente (Stiell et al., 1995).

Obiettivo del test

L’obiettivo principale delle Ottawa Knee Rules è ridurre il numero di radiografie inutili eseguite dopo un trauma al ginocchio, senza però rischiare di trascurare fratture, anche minori, che potrebbero sfuggire a una prima valutazione clinica.

Sono particolarmente utili quando il paziente ha subito un trauma al ginocchio e non ha ancora eseguito esami diagnostici, e vanno sempre interpretate insieme alle informazioni raccolte in anamnesi e durante l’esame fisico.

In letteratura è stato dimostrato che l’applicazione sistematica di queste regole permette di ridurre i tempi di attesa nei pronto soccorso e di ottimizzare le risorse sanitarie, senza aumentare il rischio di mancata diagnosi di fratture (Bachmann et al., 2004).

Esecuzione del test

Le Ottawa Knee Rules consistono in 5 indicatori clinici:

• Età del paziente maggiore di 55 anni
• Incapacità di eseguire 4 passi immediatamente dopo il trauma
• Incapacità di flettere il ginocchio oltre i 90°
• Dolore isolato alla palpazione della rotula
• Dolore isolato alla palpazione della testa del perone

Se tutti questi indicatori risultano negativi, il paziente non necessita di una radiografia. Se invece almeno uno è positivo, in seguito a trauma, è indicato far eseguire un esame radiografico.

È importante ricordare che per “incapacità di eseguire 4 passi” si intende sia immediatamente dopo il trauma sia durante la valutazione clinica, e non necessariamente in modo consecutivo (Stiell et al., 1995).

Inoltre, queste regole devono essere applicate solo in caso di trauma acuto e non sono indicate per dolore non traumatico o condizioni croniche del ginocchio (Bachmann et al., 2004).

Valori psicometrici

I valori psicometrici delle Ottawa Knee Rules sono stati analizzati attraverso una revisione sistematica su 6 studi, nei quali sono stati esaminati in totale 4249 pazienti adulti (Konan et al., 2013). I valori medi di sensibilità e specificità trovati sono:

• Sensibilità: 98,5%
• Specificità: 48,6%

Come possiamo osservare, la sensibilità è molto alta, rendendo questo strumento particolarmente utile per escludere la presenza di fratture quando gli indicatori risultano negativi. Tuttavia, quando uno o più criteri sono positivi, la probabilità di frattura non aumenta in modo significativo: questo significa che non possiamo essere certi della presenza della lesione, ma è comunque necessario effettuare un esame diagnostico per conferma.

L’elevata sensibilità rende le Ottawa Knee Rules particolarmente adatte per contesti di primo contatto, come pronto soccorso, medicina generale e fisioterapia, dove è fondamentale evitare falsi negativi (Bachmann et al., 2004).

Conclusioni

Le Ottawa Knee Rules sono uno strumento utile, rapido e facilmente applicabile in clinica, particolarmente indicato nella gestione dei traumi al ginocchio. Consentono al fisioterapista di prendere decisioni informate e basate sulle evidenze, migliorando la sicurezza del paziente e l’appropriatezza del referral.

Diversi studi hanno confrontato le Ottawa Knee Rules con le Pittsburgh Knee Rules, un altro algoritmo decisionale composto da 3 criteri per determinare la necessità di un esame diagnostico dopo trauma. Queste ultime mostrano una sensibilità simile e una specificità maggiore, ma le Ottawa Knee Rules sono validate su un campione di pazienti adulti più ampio.

Al contrario, le Ottawa Knee Rules non sono validate per pazienti di età inferiore ai 18 anni, mentre le Pittsburgh Knee Rules possono essere utilizzate anche in questa fascia di età e presentano valori di sensibilità elevati (Konan et al., 2013). In questo stesso studio è stato evidenziato che l’utilizzo delle Ottawa Knee Rules ha consentito una riduzione delle radiografie del 28%.

In sintesi, il loro valore non è solo diagnostico ma anche clinico-organizzativo: permettono una gestione più efficiente del paziente traumatico, riducendo costi, esposizione a radiazioni e sovraccarico dei servizi sanitari (Bachmann et al., 2004; Stiell et al., 1995).