Esame obiettivo dell’anca

Il dolore all’anca è comune negli adulti di tutte le età e di tutti i livelli di attività. Spesso è localizzato in una delle tre aree: anteriore, laterale o posteriore. È indispensabile una storia clinica completa ed esaustiva, infatti un’anamnesi e un esame fisico mirati possono aiutare a differenziare le cause del dolore all’anca. Quando un paziente si presenta per la prima volta in clinica, è necessario documentare il disturbo principale, indagando la storia personale di eventuale displasia dell’anca,  la data di insorgenza del problema, la presenza o assenza di trami, le attività sportive, gli infortuni, la storia familiare di problemi all’anca, la localizzazione e la qualità del dolore, i fattori aggravanti e attenuanti, i sintomi meccanici e come il problema influenza la vita del paziente in quel momento. La localizzazione del dolore e le sue caratteristiche sono fondamentali per la storia clinica perché spesso aiutano nel determinare la causa del problema. Per la vicinanza con altre strutture, si può indagare anche la storia ginecologica o urologica o eventuale chirurgia precedente in strutture non muscolo-scheletriche.

Dopo aver raccolto la storia del paziente ed escluso eventuali altre cause, si passa ad un esame fisico dettagliato. L’esame fisico è guidato dall’anamnesi del paziente.

Ispezione

L’osservazione del soggetto che presenta sintomi all’anca dovrebbe includere una valutazione posturale generale (sia statica che dinamica), l’andatura, la mobilità nelle attività quotidiane sia dal piano antero-posteriore che laterale. È importante anche ricordare che la presenza di anomalie posturali o asimmetrie non sono necessariamente correlate a disfunzioni.

L’esaminatore deve valutare la presenza di gonfiore o ecchimosi. Può essere necessario effettuare anche un’analisi di eventuali discrepanze nella lunghezza degli arti.

Palpazione

La palpazione focale dell’anca è utile per individuare il punto di dolore (tender point). In genere di riscontra rigidità alla palpazione in corrispondenza o  in prossimità delle inserzioni muscolari, con dolore esacerbato o con la contrazione isometrica contro resistenza, oppure con lo stiramento passivo del muscolo valutato.

Mobilità articolare

L’ampiezza del movimento (ROM) dell’anca può essere osservata anche senza una valutazione formale, ma con una valutazione delle attività quotidiane: camminare su superfici piane richiede solo 30-40° di flessione, salire-scendere le scale richiede 45-60° di flessione, sedersi su una sedia di altezza media richiede fino a 110° di flessione, indossare i calzini fino a 120°  di flessione, un’abduzione di 20° e una rotazione esterna di 20°. Le limitazioni funzionali possono essere correlate a limitazioni del ROM, che può essere comunque misurato in modo specifico tramite l’utilizzo del goniometro.

Forza muscolare

La valutazione della forza muscolare dell’anca svolge un ruolo importante nell’esame clinico e sono necessarie misure di esito clinico che quantifichino la forza muscolare dell’anca. Una riduzione della forza muscolare sembra essere un riscontro costante negli atleti con patologie dell’anca e del cingolo pelvico.

Spesso viene utilizzato il test muscolare manuale che ha come vantaggio il fatto di non richiedere nessuna attrezzatura. Tuttavia presenta alcune limitazioni quando si testano pazienti con una forza superiore al grado 3 (in grado di sollevare un segmento corporeo contro la gravità). Si è dimostrato che deficit di forza muscolari fino al 50% valutati con metodi di misurazione quantitativi (dinamometro) non potevano essere identificati con il test manuale.

Il dinamometro portatile è un metodo di misurazione quantitativa della forza che è dimostrato essere affidabile nella valutazione della forza dell’anca e può essere utilizzato singolarmente per ciascuna gamba, per ottenere una migliore rappresentazione della forza muscolare effettiva. Il test dinamometrico portatile che utilizza test di forza eccentrica ha generalmente mostrato valori di forza maggiori rispetto al test isometrici ma esiste un’elevata correlazione tra i due tipi di test (e di tipo di contrazione). Ciò significa che i test di forza eccentrica presumibilmente misurano lo stesso costrutto (forza massima volontaria) solo in condizioni diverse. Entrambi presentano vantaggi e svantaggi da considerare prima di fare una richiesta al paziente: il carico isometrico induce meno stress al sistema muscolo-scheletrico rispetto al carico eccentrico, da preferire quindi in caso in cui il test eccentrico non sia fattibile per le condizioni patologiche del paziente.

Come valori di riferimento si possono usare quelli normativi, che spesso però non esistono per diverse fasce di età e di livelli di attività fisica, e quindi un’altra possibilità è quella di utilizzare l’arto non interessato come controllo. In generale si suggerisce che un deficit di forza inferiore al 10% rispetto al controlaterale dovrebbe essere un traguardo clinico prima di tornare all’attività fisica o sportiva del paziente. Nel paziente sportivo si considerano anche “Sport test” per il ritorno allo sport.

Si può altresì usare il test isocinetico, che è un metodo sicuro, affidabile, considerato il gold standard per la valutazione della forza, del lavoro e della potenza nella catena cinetica aperta. Si ha un’elevata riproducibilità del test quando il soggetto sottoposto al test è in posizione supina con l’asse del dinamometro allineato al grande trocantere del femore.

Test speciali funzionali

Test speciali per impingement femoro – acetabolare (FAI)

I tests si effettuano se si sospetta un impingement femoro – acetabolare ovvero, al colloquio, il paziente riferisce un dolore dipendente dall’attività, che è localizzato in sede inguinale, di tipo meccanico ed insidioso o scaturito da un piccolo trauma. Alla valutazione del ROM emerge dolore e limitazione in flessione e rotazione interna.

Il FADDIR e il FABER, se positivi, sono indicativi di patologia intra-articolare dell’anca.

Test speciali per impingement ischio-femorale (IFI)

Il conflitto ischio – femorale è il conflitto del muscolo quadrato femorale e del nervo tra il femore prossimale a livello del piccolo trocantere, e la tuberosità ischiatica. I pazienti con questo disturbo hanno un’insorgenza graduale del dolore profondo ai glutei, che peggiora con l’attività che richiede un passo lungo o una falcata, come la corsa. I test che si consiglia di effettuare sono:

• Long Stride Walking Test (LSW): è il test più specifico (84%) e sensibile (95%) per questa patologia.

Il Long Stride Walking test dovrebbe provocare un conflitto tra il piccolo trocantere e l’ischio nella fase di terminal stance dell’anca nel cammino. Il test è considerato positivo se il dolore posteriore è riproducibile lateralmente all’ischio durante l’estensione con passo lungo, mentre si allevia se effettuata con passo più corto.

• Test per l’impingement ischio-femorale (IFI test)

Il test viene eseguito con il paziente in decubito laterale sul lato non interessato. L’esaminatore porta passivamente l’anca in estensione. Il test ha lo scopo di provocare un conflitto in estensione con l’anca in posizione neutra o addotta (ricreando il dolore posteriore laterale all’ischio) e allevia il dolore da conflitto in estensione con l’anca in posizione abdotta.

Il Long Stride Walking  test è più accurato del test per l’impingement ischio-femorale, ma l’utilizzo di entrambi garantisce una precisione maggiore.

Test speciali per lesioni del labbro acetabolare

In generale il dolore si sviluppa gradualmente e si manifesta di notte nella maggior parte dei casi; i pazienti lo descrivono come un dolore sordo e costante, ma può peggiorare con determinati movimenti come camminare, ruotare, stare seduti a lungo, correre, provocando un dolore acuto. Sintomi meno meccanici includono: scricchiolii, blocchi o incastri, o cedimenti. Per l’esame fisico si eseguiranno i seguenti test:

• Patrick/FABER test
• Resisted straight leg raise test

Il test si esegue chiedendo al paziente di flettere attivamente l’anca fino a circa 30° con il ginocchio in completa estensione. L’esaminatore posiziona una mano appena sopra il ginocchio del paziente per contrastare la flessione. Il test è positivo per dolore o debolezza, che indicano una patologia dell’ileo-psoas o cause intra-articolari come la lesione del labbro acetabolare.

Il paziente è in posizione supina con l’anca in posizione neutra di flessione/estensione e abduzione/adduzione, la gamba viene ruotata passivamente in posizione di completa rotazione interna e rotazione esterna. Il click riprodotto durante il test è indicativo di una lesione del labbro, mentre un aumento del ROM della rotazione esterna può indicare una lassità del legamento ileo-femorale.

L’affidabilità inter-valutatore: ICC = 0,63, k = 0,62, l’affidabilità è quindi buona ma non è stata riportata alcuna validità diagnostica per questo test.

• Anterior apprehension test o hperextension-external rotation (HEER) test

È eseguito con il paziente in posizione supina ai piedi del lettino, con le gambe a penzoloni. L’anca non interessata viene flessa verso il petto da parte del paziente, mentre l’anca ipsilaterale viene iperestesa e ruotata esternamente dall’esaminatore. Il test è positivo per riproduzione del dolore anteriore all’anca del paziente. Potrebbe verificarsi un dolore posteriore in caso di impingement posteriore. Il test ha una sensibilità del 71% ed una specificità dell’85%.

• Log-roll test

Il paziente è in posizione supina con l’anca in posizione neutra di flessione/estensione e abduzione/adduzione, la gamba viene ruotata passivamente in posizione di completa rotazione interna e rotazione esterna. Il click riprodotto durante il test è indicativo di una lesione del labbro, mentre un aumento del ROM della rotazione esterna può indicare una lassità del legamento ileo-femorale.

L’affidabilità inter-valutatore: ICC = 0,63, k = 0,62, l’affidabilità è quindi buona ma non è stata riportata alcuna validità diagnostica per questo test.

• Arlington test

È un esame dinamico per valutare l’intero labbro piuttosto che solo la sua sede antero-superiore. Il  test è eseguito con il paziente supino sul lettino. L’anca sintomatica è portata da una posizione neutra, o leggermente estesa, ad una posizione di flessione, abduzione e rotazione esterna e gradualmente poi portata in adduzione e intra-rotazione. Durante tutto l’arco di movimento, l’anca viene “rimbalzata” con una leggera rotazione interna ed esterna. Con la parte inferiore della gamba e l’altra mano che tiene la caviglia, l’esaminatore esegue infatti un movimento di “rimbalzo” con una leggera rotazione interna ed esterna. Il test è positivo per riproduzione del sintomo del paziente.

Questo test è più sensibile rispetto al FADDIR.

• Arlington test

È un esame dinamico per valutare l’intero labbro piuttosto che solo la sua sede antero-superiore. Il  test è eseguito con il paziente supino sul lettino. L’anca sintomatica è portata da una posizione neutra, o leggermente estesa, ad una posizione di flessione, abduzione e rotazione esterna e gradualmente poi portata in adduzione e intra-rotazione. Durante tutto l’arco di movimento, l’anca viene “rimbalzata” con una leggera rotazione interna ed esterna. Con la parte inferiore della gamba e l’altra mano che tiene la caviglia, l’esaminatore esegue infatti un movimento di “rimbalzo” con una leggera rotazione interna ed esterna. Il test è positivo per riproduzione del sintomo del paziente.

Questo test è più sensibile rispetto al FADDIR.

• Twist test:

È un esame in carico, simile al Thessaly test del ginocchio Thessaly Test – FisioScience  per il menisco. Si chiede al paziente di stare in piedi con entrambe le ginocchia leggermente flesse, creando un movimento di “tergicristallo” con le ginocchia, ruotando quindi efficacemente le anche internamente ed esternamente mantenendo i piedi ben piantati a terra. Successivamente, lo stesso movimento viene ripetuto solo sulla gamba interessata, mantenendo il piede controlaterale sollevato da terra con il supporto dell’esaminatore. Questa operazione viene ripetuta anche sul lato non interessato. Il test è considerato positivo per riproduzione dei sintomi del paziente sull’arto interessato. Questo test è più specifico rispetto al FADDIR per la diagnosi di lesione del labbro acetabolare.

Test speciali per la sindrome latero-trocanterica (GTPS)

La sindrome latero-trocanterica è una causa comune di dolore laterale all’anca nell’adulto e si pensa che questa includa tre condizioni ben descritte, associate: l’anca a scatto esterna, la borsite trocanterica e la lesione del tendine o tendinopatia del piccolo/medio gluteo. Nella maggior parte dei casi la sindrome latero-trocanterica coinvolge il medio e piccolo gluteo e porta a tendinopatia dolorosa. Generalmente un paziente con questa sindrome, riferita a tendinopatia, accusa un dolore laterale all’anca o vicino al grande trocantere, dolore in carico in attività come camminare, salire le scale o correre; dolore laterale e tensione fino al ginocchio; dolore che aumenta in seguito a posizione seduta prolungata, abduzione resistita, posizione seduta a gambe accavallate o decubito laterale.

Il paziente può camminare con segno di Trendelenburg o avere i test di seguito positivi.

• Modified Trendelenburg test

Il paziente è istruito a restare sulla gamba sintomatica e alzare la gamba controlaterale per 30 secondi. Il test è positivo se la cresta iliaca scende al di sotto del lato in cui è in carico, mostrando una debolezza degli abduttori d’anca. Un risultato positivo ha una sensibilità del 23-97% e una specificità del 77-96% per tendinopatia glutea.

• Resisted external de-rotation test

Il test di derotazione esterna contro resistenza si effettua con il paziente supino sul lettino, l’anca viene flessa passivamente a 90° e ruotata internamente. Al paziente viene quindi chiesto di riportare la gamba sullo stesso asse del lettino (rotazione neutra), spingendo contro la mano, che oppone resistenza, del fisioterapista. Il risultato è positivo se il dolore viene riprodotto sull’anca laterale. È stato dimostrato che questo test ha una sensibilità dell’88% ed una specificità del 97% per la tendinopatia glutea.

Test per la sindrome del piriforme o deep gluteal syndrome (DGS)

La sindrome del piriforme è caratterizzata da un entrapment del nervo ischiatico nello spazio gluteo profondo e può derivare da bande fibrose del muscolo piriforme o dal complesso gemelli – otturatore interno. L’intrappolamento del nervo sciatico è solitamente associato a dolore in posizione seduta, quando si mantiene l’equilibrio, a causa della sua relazione con il muscolo piriforme.

• Test passivo del piriforme

Il paziente è in posizione seduta e si compie un’estensione di ginocchio adducendo passivamente la gamba, palpando contemporaneamente 1 cm lateralmente all’ischio. Il test è positivo per provocazione del dolore del paziente.

• Test attivo del piriforme

Il paziente è in decubito contro-laterale, il terapista palpa il piriforme mentre il paziente attivamente abduce l’anca in rotazione esterna contro resistenza. La sensibilità e specificità è rispettivamente del 91 e dell’80% per i risultati endoscopici positivi, con l’uso combinato del test di allungamento da seduto e del test attivo.

Test speciali per l’anca a scatto

Per la valutazione dell’anca a scatto, seguire il link Anca a scatto nella sezione “Esame obiettivo e valutazione”.

Se viene eseguita la diagnostica per immagini, la radiografia antero-posteriore in piedi dell’anca e del bacino è di solito lo studio di imaging iniziale. La risonanza magnetica e l’ecografia possono essere utili per la diagnosi a seconda dell’anamnesi e dell’esame fisico. L’artro-RMN con o senza mezzo di contrasto è riservata alla valutazione accurata delle deformità associate all’impingemente e all’instabilità di anca e alla rilevazione delle lesioni intra-articolari che ne derivano.

In conclusione, l’esame obiettivo della persona con dolore all’anca è una sfida diagnostica che richiede un approccio chiaramente definito con un solido ragionamento clinico. È importante identificare la capacità funzionale della persona in relazione agli aspetti delle funzioni e strutture corporee, delle limitazioni dell’attività e della restrizioni della partecipazione, al fine di ottimizzare e strutturare un programma riabilitativo personalizzato.