Fisioterapia basata sulle evidenze: siamo sulla strada giusta?

Al giorno d’oggi, chiunque si affacci al mondo della fisioterapia, prima o poi avrà a che fare con le “evidenze scientifiche”.  Ormai, tutti noi fisioterapisti parliamo e sentiamo parlare quotidianamente dell’Evidence Based Medicine (EBM), ma siamo davvero sicuri di conoscerla così bene? Soprattutto, siamo sicuri che la correlazione fra questa sigla e ciò che le viene associato sia sempre così evidente?

Cos’è l’EBM, la medicina basata sulle evidenze?

Sono trascorsi esattamente 30 anni dalla prima volta in cui il termine “Evidence Based Medicine” ha messo ufficialmente piede nel mondo della ricerca. ^[1]

Nel tempo sono nate varie definizioniche per i termini utilizzati possono sembrare molto differenti fra loro. ^[1,2,3] Eppure, tutte concordano nel discostare il più possibile l’Evidence Based Medicine dal concetto di tecnica, di regola o di qualsiasi procedura da eseguire in maniera incondizionata. Come scrive Sackett:

“L’Evidence-Based Medicine è il coscienzioso, esplicito e giudizioso utilizzo delle migliori prove di efficacia correnti nella presa di decisioni nella cura dei pazienti” ^[4].

Le parole “coscienzioso” e “giudizioso” non sono lì per caso: ogni applicazione deve essere accompagnata da una contestualizzazione e supportata da un ragionamento clinico. Infatti, è bene ribadire come un fisioterapista che si trovi di fronte ad evidenze di ottima qualità non possa pensare di avere la soluzione in tasca.

Ma cosa significa in fisioterapia “evidenze di ottima qualità”? Riprendendo le parole contenute all’interno del “Competenze Core per l’Evidence-Based Practice del GIMBE”, per “evidenze scientifiche” si intende:

“studi condotti con metodi rigorosi che producono risultati rilevanti per la salute delle persone e per la sanità pubblica”.

Ogni anno vengono pubblicati più di 2 milioni di articoli scientifici, ma solo il 7-8% di questi viene definito “evidenza”.^[5] Quindi, come possiamo discriminare meglio gli articoli? Un punto di partenza è l’avvalersi dell’evidence pyramid o “piramide delle evidenze”.

Sono state proposte varie versioni, ma la maggior parte delle rappresentazioni mostra le evidenze con disegni di studio più semplici nella parte inferiore della piramide (Case series, Case Reports), seguite nella parte centrale dagli studi primari (Case control studies, Cohort Studies e Randomised Control Trials) e nella parte alta dagli studi secondari (Systematic reviews, Meta-analisysis, Clinical Practice Guidelines). ^[6] Proseguendo verso l’apice, i dati degli studi vengono considerati più affidabili e meno vulnerabili a bias  (distorsioni che possono alterarne la validità) in quanto sottoposti ad una valutazione più critica e meticolosa. È bene ricordare che, nonostante i vari modelli concordino sull’ordine delle evidenze, continuano ad essere sviluppate nuove interpretazioni e chiavi di lettura della piramide. ^[6] Questa classificazione può essere presa da modello, ma non come legge assoluta in quanto l’affidabilità e la trasferibilità dei risultati si basa su differenti fattori e non solamente sulla tipologia di disegno di studio.

Nella pratica fisioterapica le cose non sono proprio così semplici: spesso scarseggia la presenza di evidenze di elevata qualità ed è quindi necessario avvalersi anche di studi secondari. Durante l’analisi di questi studi possono sorgere domande come: “Quanto posso fidarmi di ciò che sto leggendo e di chi lo ha scritto?” oppure “Come possono aiutarmi questi dati con il mal di schiena del signor Peppino?” 

Siamo abbastanza sicuri che sia voi che il signor Peppino vogliate avere delle risposte. Considerando l’argomento di estrema importanza si è scelto però di discuterne in maniera mirata in un nuovo articolo.

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EBP: Fisioterapia basata sulle evidenze

È arrivato il momento di approcciarsi ai tre domini dell’EBP, utili a capire il vero peso delle evidenze scientifiche in fisioterapia. Prima però, ti sei chiesto perché hai appena trovato scritto “EBP” (“Evidence Based Practice”) al posto di “EBM”?

Sono due termini che spesso vengono utilizzati come sinonimi, ma Birger Hjørland ci spiega che “[…]  usiamo il termine EBM riferendoci alla pratica clinica medica ed EBP riferendoci ad altre discipline o a un movimento interdisciplinare in genere” ^[7]. In letteratura le dichiarazioni a sostegno di questa differenza sono varie ^[7,8] e ci portano a considerare la terminologia “Evidence Based Practice” più idonea, essendosi la metodologia estesa a tutte le professioni sanitarie. ^[5]

Terminate le premesse andiamo ad esplorare meglio il legame che esiste tra la fisioterapia e le evidenze scientifiche.

Triade EBP

1. EVIDENZE SCIENTIFICHE RILEVANTI (RELEVANT SCIENTIFIC EVIDENCE).
   
   Solitamente vicino alla parola “evidenze” si trova riportato il termine “migliori” oppure “attuali”, oggi si è scelto volutamente di inserire il termine “rilevanti”. Ma rilevanti per chi? Per il signor Peppino naturalmente!
   
   Come troviamo scritto all’interno del “Competenze Core per l’Evidence Based Practice”, per “evidenze scientifiche” s’intende: “studi validi e clinicamente rilevanti, occasionalmente dalle scienze di base (es. fisiopatologia), ma soprattutto dalla ricerca clinica centrata sul paziente relativa all’accuratezza e precisione dei test diagnostici e all’efficacia e sicurezza degli interventi preventivi, terapeutici, riabilitativi.”
   
   L’attualità e la qualità degli studi sono fondamentali nel guidarci all’interno delle banche dati, ma altrettanto importante è la rilevanza per la pratica clinica e per la persona al centro del trattamento.
   
   
2. COMPETENZA CLINICA (CLINICAL EXPERTISE o CLINICAL JUDGMENT)
   
   Quando parliamo di “clinical expertise” sarebbe più adatto parlare di “competenza” piuttosto che di “esperienza” come riferita unicamente agli anni di lavoro svolto. ^[9]  
   
   Come riportato all’interno del libro Evidence Based Practice, possiamo affermare che: “In questo dominio siamo coinvolti noi con tutte le nostre sfaccettature: la nostra attitudine, la nostra capacità di problem-solving, il nostro studio o aggiornamento, l’insieme delle competenze frutto del lavoro, dello studio e del confronto con colleghi o altri professionisti, l’istruzione maturata nel corso degli anni e, certamente, l’esperienza anche intesa come anni di lavoro svolto”. ^[10]
    
   
3. VALORI E PREFERENZE DEL PAZIENTE (PATIENT’S VALUES AND PREFERENCES)
   
   Valori e circostanze individuali del paziente (preferenze, preoccupazioni, aspettative, speranze, punti di forza, limiti e fattori di stress) devono essere integrati con le condizioni cliniche individuali e con il setting assistenziale. ^[5]
   
   Qui si riconosce il vero e proprio valore della persona nella fisioterapia, che integrato con la ricerca delle evidenze più rilevanti e con le nostre competenze cliniche, guida le scelte di trattamento. Di conseguenza, mantenersi al passo con le ultime e rilevanti evidenze scientifiche, appare essere solo un terzo dell’impegno e del dovere di noi “fisioterapisti basati sulle evidenze”.

Come possiamo quindi applicare questi concetti nella pratica clinica? Praticare i 5 step dell’Evidence-Based Practice è un ottimo inizio, considerando inoltre che fanno parte del set di competenze core per l’EBP. ^[5]

5 step EBP

1. FORMULARE QUESITI CLINICI. Identificare una mancanza di conoscenza e strutturare un quesito clinico per le banche dati utilizzando il modello PICO. Il “so di non sapere” che ci ha lasciato Socrate è fondamentale per l’inizio del processo di conoscenza.
   
2. RICERCARE LE EVIDENZE. Scegliere le migliori evidenze nell’ambito fisioterapico per rispondere al nostro quesito. Come?Ad esempio,tenendo in considerazione la gerarchia delle evidenze (evidence pyramid) e utilizzando un linguaggio adatto per interrogare le banche dati (operatori booleani ecc.)
   
3. VALUTARE CRITICAMENTE E INTERPRETARE LE EVIDENZE. Valutare la validità interna, la rilevanza clinica e l’applicabilità di uno studio oppure utilizzare fonti affidabili, già sottoposte a valutazione (preappraised).
   
4. APPLICARE LE EVIDENZE. Il momento cruciale, quando la valutazione delle evidenze viene integrata con il giudizio del fisioterapista e con i valori del singolo paziente.
   
5. VALUTARE LE PROPRIE PERFORMANCE. Dopo aver messo in discussione la validità degli articoli arriva il momento di mettere in discussione noi stessi e il nostro operato. Come ho applicato i primi 4 step? Qual è stato l’ostacolo più grande? In cosa non ho incontrato difficoltà? Interrogarci e trovare delle risposte renderà il nostro processo sempre più efficace ed efficiente, ottimizzando la nostra pratica clinica. ^[5]

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Statement on Evidence-based Practice del GIMBE

Prima di giungere a conclusioni è doveroso ricordare il Sicily Statement on Evidence-based Practice del GIMBE.

Si tratta di un documento di consenso internazionale nato in Sicilia nel 2003 sulle metodologie d’insegnamento e sulla valutazione dell’EBP che ci ricorda come “Tutti gli operatori sanitari devono comprendere i principi dell’EBP, riconoscerla in azione, attuare politiche basate sull’evidenza e avere un atteggiamento critico nei confronti della propria pratica e dell’evidenza. […] L’insegnamento dell’EBP dovrebbe, per quanto possibile, essere integrato nel contesto clinico e nell’assistenza di routine”. ^[11] Tuttavia, nella realtà quotidiana diversi autori hanno individuato tra i limiti di una fisioterapia basata sull’evidenza unapreparazione universitaria non adeguata e tempo insufficiente per approcciarsi alla ricerca scientifica. ^[10]

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Conclusione

Appare evidente come l’unico modo per capire se effettivamente siamo sulla strada giusta rimanga quello di metterci continuamente in discussione, di trovare più tempo possibile da dedicare all’istruzione, di confrontarci con i colleghi ma, soprattutto, di ricordarci che le persone di fronte a noi, ancora prima di ricevere il trattamento più efficace, devono essere ascoltate e trattate come persone. Se viene a mancare tale considerazione il nostro trattamento non può definirsi “Evidence Based”.

Abbiamo visto come le evidenze, i modelli e gli elementi relativi all’EBP, compresa la definizione stessa, siano sempre stati in continua evoluzione. La costantedegli ultimi decenni è stata l’esigenza di “migliorarci” e dovrebbe essere compito di tutti noi “fisioterapisti basati sulle evidenze” impedire che questa fiamma si spenga e continuare a svolgere il nostro lavoro con passione e sete di conoscenza.