Linfodrenaggio manuale: un approccio evidence-based

Il linfodrenaggio manuale è una tecnica di massaggio mirata a stimolare i vasi linfatici, facilitare la circolazione della linfa e…

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Il linfodrenaggio manuale è una tecnica di massaggio mirata a stimolare i vasi linfatici, facilitare la circolazione della linfa e favorirne il deflusso da aree in cui è presente un disequilibrio tra accumulo di liquidi nei tessuti e capacità di trasporto del sistema linfatico.

Già alla fine del XIX secolo, il chirurgo Alexander von Winiwarter aveva proposto di trattare gli edemi abbinando compressione e massaggi, ma fu il danese Emil Vodder, a partire dagli anni Trenta del ‘900, a sviluppare e a promuovere la tecnica del drenaggio linfatico manuale, riuscendo nel corso dei decenni a far sì che fosse largamente accettata come componente fondamentale della terapia fisica degli edemi.


A cosa serve il linfodrenaggio manuale?

Nella pratica clinica, sono numerose le condizioni in cui viene utilizzato il massaggio linfodrenante:

  • Linfedemi primari e secondari
  • Flebolinfedemi
  • Lipedemi e lipolinfedemi
  • Edemi post-traumatici e post-chirurgici
  • Ematomi
  • Malattie reumatiche
  • Encefalopatie e enteropatie linfostatiche
  • Sindrome Dolorosa Regionale Complessa
  • Insufficienza venosa
  • Cicatrici e ulcere della pelle
  • Inestetismi legati al ristagno di liquidi in eccesso
  • Come prevenzione degli edemi
  • Come intervento di cura palliativa

Controindicazioni al linfodrenaggio manuale sono:

  • Infezioni, infiammazioni acute o eczemi nell’area da trattare
  • Patologie venose acute, trombosi venosa profonda, tromboflebiti nell’area da trattare
  • Insufficienza cardiaca o renale non compensata
  • A livello cervicale: patologie della tiroide, aritmie cardiache, ipersensibilità del seno carotideo
  • A livello addominale profondo: dolore addominale, gravidanza, aneurisma aortico, patologia intestinale o di altri organi

Particolare attenzione va osservata nei riguardi di soggetti affetti da ipotensione, asma bronchiale, malattia coronarica.


Linfodrenaggio manuale: come si esegue?

Le tecniche di drenaggio linfatico manuale sono state sviluppate in seguito ad un attento studio dell’anatomia e fisiologia del sistema linfatico, nella convinzione che tramite manualità specifiche sia possibile stimolare le contrazioni peristaltiche dei vasi linfatici, favorire il passaggio della linfa attraverso i linfonodi e rendirizzarla dalle zone edematose verso i dotti linfatici, anche attraverso anastomosi collaterali.

Il massaggio linfodrenante è caratterizzato da manovre effettuate con pressioni molto leggere allo scopo di ottenere un certo grado di stiramento dei tessuti sottocutanei e della muscolatura liscia dei vasi linfatici in differenti direzioni senza però danneggiarli o provocare dolore. Una possibile eccezione è rappresentata da alcune tecniche utilizzate per sospingere la linfa, soprattutto in zone dove è già presente un certo grado di fibrosi e che possono essere trattate con pressioni maggiori.

I movimenti sono lenti e ripetitivi e iniziano di solito a livello dei linfonodi cervicali e addominali, per poi spostarsi verso la zona da trattare seguendo il decorso del sistema linfatico ma sempre iniziando prossimalmente e procedendo poi distalmente. I linfonodi sani e funzionanti, compresi quelli controlaterali, vengono trattati per primi, per fare in modo che possano ricevere il flusso di liquidi in eccesso provenienti dalle aree edematose. Tecniche di respirazione diaframmatica sono spesso utilizzate per migliorare gli effetti del linfodrenaggio attraverso la pompa respiratoria.

Il metodo di Vodder contempla tutt’oggi manovre di svuotamento, circolari, di pompaggio e di rotazione. Nel corso del tempo sono sorte altre scuole di linfodrenaggio manuale (Leduc, Földi, Asdonk), alcune delle quali hanno sviluppato manovre leggermente differenti ma che mantengono gli stessi principi di base:

  • Trattamento globale del sistema linfatico
  • Manovre lente e circolari
  • Pressioni della durata di circa un secondo
  • Trattamento dei segmenti prossimali prima di quelli distali
  • Esecuzione in direzione del flusso linfatico
  • Non causare dolore né arrossamento della pelle

Linfodrenaggio manuale: cosa dice la letteratura scientifica?

La maggior parte degli studi disponibili in letteratura riguardo al drenaggio linfatico manuale riguarda pazienti affette da linfedema dell’arto superiore in seguito a trattamenti del carcinoma mammario; si tratta infatti di una complicazione comune in seguito a interventi di chirurgia e radioterapia.

Secondo le più recenti linee guida⁠, la terapia decongestiva complessa (complex decongestive therapy – CDT) è ampiamente accettata come il trattamento di prima linea per il linfedema secondario delle estremità. Questo intervento consiste nel combinare cura delle pelle, drenaggio linfatico manuale, bendaggi compressivi ed esercizi mirati ad attivare la pompa muscolare. Pur non essendoci un protocollo standardizzato, la terapia solitamente inizia con una fase intensiva di 2-4 settimane, dopodiché i pazienti sono educati a proseguire in autonomia con la cura della pelle, gli esercizi e gli indumenti compressivi.

Nonostante che nella pratica clinica il linfodrenaggio manuale sia spesso applicato da solo, anche come terapia di mantenimento, gli studi randomizzati controllati presenti in letteratura hanno cercato solitamente di valutare l’efficacia del massaggio linfodrenante in aggiunta ad altri interventi (compressione, esercizio, CDT senza linfodrenaggio).

Sull’argomento sono state prodotte diverse revisioni della letteratura: una revisione Cochrane del 2015 basata su 6 studi⁠⁠⁠, ha concluso che l’aggiunta del linfodrenaggio manuale al bendaggio compressivo potrebbe offrire alcuni benefici in termini di riduzione del volume dell’arto, soprattutto nei casi di linfedema di grado lieve-moderato.

Un’altra revisione, con criteri di inclusione più restrittivi e basata solo su 4 studi⁠⁠⁠⁠, sostiene con più forza l’utilità dell’aggiunta del drenaggio linfatico manuale alla terapia compressiva/CDT.

In parziale contrasto, due recenti revisioni che hanno analizzzato entrambe 17 studi⁠, sono più caute.

Secondo Liang et al., il linfodrenaggio manuale non sembrerebbe aggiungere ulteriori benefici se aggiunto ad altri interventi (compressione, esercizio, fisioterapia convenzionale) nel trattamento o nella prevenzione del linfedema e quindi rimane incerto se dovrebbe far parte del piano di trattamento usuale.

Thompson et al. osservano come tra gli studi di alta qualità metodologica, siano prevalenti quelli che non mostrano ulteriori benefici del drenaggio linfatico manuale in aggiunta all’educazione, compressione ed esercizio, per cui le correnti prove di efficacia non supporterebbero l’aggiunta di 2-3 settimane di massaggio linfodrenante a un intervento di terapia decongestiva complessa.

Nell’insieme, l’efficacia della terapia decongestiva complessa non è messa in discussione, ma la compressione sembrerebbe essere l’intervento principale per ottenere una riduzione di volume dell’arto affetto⁠⁠⁠. Il linfodrenaggio manuale non è considerato adeguato come trattamento isolato, mentre è incerto il suo contributo all’efficacia della terapia nel suo complesso.

È riportato in letteratura come le maggiori riduzioni di volume avvengano durante la prima settimana di trattamento compressivo, per poi rallentare con il procedere delle settimane. Attualmente non è noto se sia utile protrarre il drenaggio linfatico manuale per periodi più lunghi per poter apprezzare eventuali benefici. Inoltre, solo due degli studi considerati avevano un follow-up di almeno 6 mesi, nonostante il linfedema diventi molto spesso una condizione cronica.

L’analisi dei sottogruppi effettuata da alcuni autori, ha evidenziato come siano stati riportati miglioramenti maggiori in caso di linfedemi di grado lieve – moderato⁠. Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che il drenaggio linfatico manuale per avere un effetto ha bisogno che siano ancora presenti vasi linfatici funzionanti attraverso i quali ridirezionare la linfa, il che non è garantito nei casi più severi.

Gli outcome legati alla funzione e alla qualità di vita, sebbene rilevanti per i pazienti, sono assai meno considerati negli studi clinici rispetto al volume dell’arto edematoso. Alcuni lavori riportano miglioramenti nella sensazione di pesantezza o di tensione al braccio e nel dolore, ma spesso non in maniera significativamente differente dai gruppi di controllo⁠. Anche una revisione sistematica effettuata specificamente sull’argomento conclude come l’effetto del linfodrenaggio manuale sulla qualità di vita dei pazienti con edema cronico (da diverse eziologie) sia incerto⁠⁠.

Alcuni studi, in numero limitato, hanno indagato anche il contributo del massaggio linfodrenante effettuato nell’immediato post-intervento a fini preventivi, ma i risultati sono contrastanti e minati dall’assenza di follow-up a lungo termine⁠.

Una delle caratteristiche che aumentano l’eterogeneità degli studi sull’argomento è la varietà degli interventi di drenaggio linfatico manuale in termini di scuola, di tecnica e di durata.

Negli studi analizzati dalla revisione di Thompson et al., la durata delle sedute variava dai 30 agli 80 minuti. Questa revisione fornisce qualche considerazione sulla tecnica del linfodrenaggio manuale⁠. Secondo gli autori, nel caso di pazienti con edema più severo potrebbe essere necessario attuare manovre più lente e decise (con maggiore pressione) e massaggiare maggiormente percorsi collaterali come i linfonodi clavicolari, parasternali e dell’ascella controlaterale, e per tale motivo sarebbero preferibili sessioni più lunghe.

Bisogna citare, però, anche un recente studio multicentrico che ha gettato qualche dubbio sulla necessità di effettuare manovre specifiche, in quanto non ha rilevato differenze significative tra linfodrenaggio manuale standard, linfodrenaggio guidato da fluoroscopia e linfodrenaggio placebo (massaggio profondo)⁠.

Esistono in letteratura anche alcuni studi effettuati sul drenaggio linfatico manuale nel trattamento degli edemi post-traumatici, soprattutto a seguito di chirurgia ortopedica.

Una revisione del 2016 conclude che esisterebbero prove di efficacia moderate a favore dell’uso del linfodrenaggio manuale per migliorare ROM, edema e ADL, ma basate su solamente 3 RCT tra loro non omogenei⁠.

Anche una revisione del 2020 basata su 15 studi, di cui 6 focalizzati sul massaggio linfodrenante e 9 sulla compressione, suggerisce un parziale beneficio del drenaggio linfatico manuale sull’edema postoperatorio (pazienti con frattura distale del radio o post chirurgia caviglia/piede) e sul ROM (pazienti con protesi totale di ginocchio). Gli autori suggeriscono che questo intervento potrebbe essere considerato in casi di edema eccessivo che non risponde ai trattamenti convenzionali⁠.

Per quanto riguarda altre patologie, non esistono attualmente sufficienti studi randomizzati controllati in proposito. In casi come quello del lipedema (lipalgia), alcuni autori sostengono che, non essendo il linfodrenaggio manuale una tecnica in grado influenzare la distribuzione del tessuto adiposo e non essendo presenti in letteratura prove di efficacia convincenti, il suo utilizzo dovrebbe essere limitato, per evitare di rendere i pazienti dipendenti da trattamenti passivi.


Conclusioni

  • Il drenaggio linfatico manuale è sicuro e ben tollerato dai pazienti⁠, tuttavia, per quanto venga impiegato abitualmente da decenni, le prove di efficacia o quantomeno di efficacia maggiore rispetto ad altri interventi rimangono poche.
  • Il massaggio linfodrenante può trovare posto nel trattamento del linfedema dell’arto superiore correlato al carcinoma mammario, all’interno di una terapia decongestiva complessa, ma attualmente non sembra esserci indicazione all’utilizzo di questa tecnica in maniera isolata⁠.
  • Il drenaggio linfatico manuale è generalmente un’esperienza piacevole e potrebbe contribuire a ridurre l’ansia e promuovere l’aderenza alla terapia di pazienti che sono alle prese con una patologia ad alto impatto emotivo, anche solo come cura palliativa, tuttavia lo stesso potrebbe dirsi di qualsiasi massaggio o terapia manuale che non rispetti precisamente l’ordine e le caratteristiche delle manovre del linfodrenaggio.
  • Ciò che emerge dagli studi presenti in letteratura potrebbe valere anche per altri tipi di linfedema, ma non è automaticamente trasferibile a tutte le condizioni che vengono comunemente trattate con il massaggio linfodrenante. Nella corrente assenza di prove di efficacia, è lecito domandarsi quando sia appropriato l’utilizzo del drenaggio linfatico manuale e quando lo stesso tempo di trattamento potrebbe essere usato diversamente.
  • Per quanto riguarda il linfodrenaggio manuale degli edemi post-traumatici e a seguito di chirurgia ortopedica, i lavori presenti nella letteratura sono scarni. Laddove ci sia la possibilità, il suo utilizzo potrebbe essere valutato nel caso di pazienti in cui la normale mobilizzazione precoce non sia possibile o ci sia la reale presenza di un massivo edema post-traumatico o ematoma.
  • Avendo presente ciò, il fisioterapista adeguatamente formato nella tecnica del drenaggio linfatico manuale, può valutare quando e come utilizzarlo, anche sapendo quali sono le aspettative e le credenze dei pazienti che si trova a trattare. È sempre buona norma che i trattamenti passivi siano affiancati da misure che favoriscano la partecipazione attiva.