Head Impulse Test

L’Head Impulse Test è stato descritto da Halmagyi e Curhtoys nel 1988 come alternativa alla prova termica vestibolare per valutare la funzione dei canali semicircolari orizzontali e l’evocabilità del riflesso vestibolo-oculare (VOR)¹.

Il razionale del test si basa sul fatto che, tra i meccanismi che stabilizzano lo sguardo, solo il riflesso vestibolo-oculare è abbastanza rapido da compensare i veloci movimenti del capo. Durante l’accelerazione rotatoria verso un lato, i recettori nell’ampolla del canale semicircolare orizzontale ipsilaterale sono responsabili dell’evocazione del riflesso. In caso di funzione vestibolare ridotta o assente, si osserverà invece una perdita della fissazione seguita da una saccade compensatoria per riportare lo sguardo sul bersaglio.

Obiettivo del test

L’Head Impulse Test è diretto a pazienti che presentano una sindrome vestibolare acuta, caratterizzata da vertigine improvvisa, nausea/vomito, intolleranza ai movimenti della testa e problemi di equilibrio². L’eziologia è nella maggior parte dei casi periferica (neurite vestibolare, labirintite, sindrome di Ménière…), ma gli stessi sintomi possono anche derivare da un danno a carico del sistema nervoso centrale, come un infarto cerebellare³.

Head Impulse Test – Esecuzione

1. L’esaminatore si posiziona davanti al soggetto, seduto comodamente, e ne afferra delicatamente la testa ai lati con entrambe le mani, appena sopra le orecchie, pollice e indice posizionati in modo da poter mobilizzare in rotazione il capo del paziente.
2. Mentre al soggetto viene chiesto di mantenere lo sguardo fisso sul naso dell’esaminatore, questi imprimere un movimento in rotazione rapido e imprevedibile di circa 15° di ampiezza e osserva l’immediata comparsa di movimenti oculari compensatori⁴. Questa procedura viene ripetuta per entrambi i lati, più volte e in ordine casuale, in modo da aumentare l’accuratezza del test e ridurre l’evenienza di movimenti oculari anticipatori.  È anche possibile ruotare lentamente il capo per poi ritornare rapidamente alla posizione di partenza¹. Gli impulsi devono avere una durata di circa 100 ms e una velocità di 150-300°/s, per mimare ciò che accade durante i normali movimenti della testa ed escludere altri meccanismi di fissazione dello sguardo^4,5.
3. In presenza di una funzione vestibolare normale dal lato della rotazione, il riflesso vestibolo-oculare riuscirà a compensare il movimento del capo, mantenendo lo sguardo stabile, e non si vedrà alcun movimento oculare di correzione.
4. Quando la funzione vestibolare è compromessa, invece, il VOR non sarà in grado di compensare adeguatamente e si potrà osservare una saccade correttiva di recupero, come se gli occhi scivolassero via dal bersaglio durante l’impulso e poi dovessero recuperare la fissazione.

Dolori e limitazioni del movimento della colonna cervicale potrebbero rendere la procedura difficoltosa. È utile fare prima qualche movimento lento di prova, spiegando al pazienze di rilassare i muscoli del collo e non ammiccare. Anche problemi oculomotori, recenti traumi alla testa e intossicazione acuta da alcol o droghe potrebbero invalidare il test.

Interpretazione del risultato e valori psicometrici

Un Head Impulse Test positivo per assenza del riflesso vestibolo-oculare indica la presenza di una disfunzione vestibolare periferica bilaterale o unilaterale (in questo caso il VOR non si presenterà durante la rotazione verso il lato affetto).  Un Head Impulse Test negativo, con mantenimento della fissazione, in presenza di vertigini, fa invece propendere per un’origine centrale della sintomatologia.

Per lesioni complete del nervo vestibolare, è stata riportata una sensibilità anche del 100%^1,6, ma, a seconda della popolazione di pazienti presa in esame nei diversi studi, può variare in un range del 34-82%, mentre la specificità mediana è del 94%⁷.

Tuttavia, una revisione Cochrane (9 studi), ha rilevato un alto grado di incertezza statistica, ampi intervalli di confidenza riguardo a sensibilità e specificità e livello di certezza dei risultati basso o molto basso, per cui viene raccomandato di combinare l’Head Impulse Test con altri test come nell’esame HINTS³, il quale ha una buona sensibilità e una specificità accettabile per diagnosticare una causa di vertigine centrale, se effettuato da clinici adeguatamente formati.

La prova termica con irrigazione del canale uditivo, nonostante le sue limitazioni pratiche, viene ancora considerata da molti come lo standard di riferimento per testare la funzione vestibolare⁷. Secondo alcuni autori, un certo grado di funzionalità residua potrebbe facilmente produrre un falso negativo all’Head Impulse Test⁶, quindi una sua negatività non dovrebbe escludere la prova termica², mentre un risultato positivo indicherebbe quasi sicuramente una perdita di funzione severa o totale e, in questo caso, potrebbero non essere necessari ulteriori test di conferma. Inoltre l’Head Impulse Test torna utile quando la prova termica è controindicata o non vi è la disponibilità dell’attrezzatura necessaria. Il fatto che questi due test si basino su meccanismi fisiologici diversi può comunque spiegare il perché a volte diano risultati diversi⁴, in particolare nella malattia di Ménière⁸.

Esame HINTS

È un gruppo di test clinici indirizzato a pazienti affetti da sindrome vestibolare acuta. L’acronimo sta per Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

• Head Impulse Test.

• Osservazione della presenza di nistagmo. Un nistagmo verticale o multidirezionale sarà probabilmente di origine centrale.

• Test of skew: il paziente fissa un punto di fronte a sé, l’esaminatore gli copre un occhio per qualche secondo (eliminando la fissazione). Scoprendo poi l’occhio, il manifestarsi di un movimento di riallineamento (per recuperare la fissazione) è anch’esso suggestivo di un coinvolgimento centrale.

A partire dal 2009, sono stati sviluppati dispositivi indossabili per l’esecuzione del Video Head Impulse Test⁹, in cui sensori inerziali tridimensionali sono montati su occhiali saldamente fissati alla testa e sono quindi in grado di registrare e in maniera obiettiva la velocità del movimento del capo e delle pupille durante l’esecuzione del test per quantificare la funzione vestibolare residua.

In questa variante del test, l’esaminatore può posizionarsi alle spalle del paziente e usare una presa con le mani sulla mandibola per aumentare l’accuratezza del test¹⁰. Inoltre, la possibilità di testare ogni coppia di canali semicircolari effettuando l’impulso nel piano di movimento corrispondente e di registrare i più piccoli movimenti oculari permette potenzialmente di differenziare il tipo di lesione⁴.

Non tutti gli autori attribuiscono al video HIT maggiore sensibilità e specificità rispetto all’esame HINTS, anche per il ridotto numero di studi finora effettuati^3,5,6, questa variante può essere utilizzata al letto del paziente anche da personale con meno esperienza, sebbene anche l’utilizzo dell’apposito dispositivo vada appreso e sia richiesto un certo periodo di pratica per essere sicuri nell’interpretazione dei risultati².

Conclusioni

L’Head Impulse Test è diretto a soggetti che presentano una sintomatologia vertiginosa acuta e che di solito si recano in pronto soccorso, difatti viene somministrato solitamente da (oto)neurologi o medici di emergenza-urgenza, preferibilmente all’interno dell’esame HINTS³.

Un risultato positivo per lesione periferica vestibolare (perdita della fissazione e saccade di recupero) è, in questo contesto, rassicurante, in quanto riduce la probabilità che la sintomatologia in atto sia di origine centrale (tipicamente un ictus del circolo posteriore)².

L’utilizzo di questo esame aiuta ad accelerare il triage dei pazienti, che andranno probabilmente sottoposti anche ad esami come la risonanza magnetica dell’encefalo o la prova termica vestibolare.

La disponibilità di apparecchiature per il Video Head Impulse Test rende l’esame meno soggettivo e operatore-dipendente, fornendo una registrazione di dati oggettivi su cui basare le decisioni.