La fisioterapia è un placebo?

Articolo tradotto ed adattato in italiano da “Is physio a placebo…?” di Adam Meakins.

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A nessuno piace pensare che ciò che fa sia inutile. A nessuno piace pensare che il proprio ruolo non abbia senso. A nessuno piace pensare che quello per cui si ha lavorato duramente sia inutile, eppure questo potrebbe essere quello che molti fisioterapisti, incluso me, sarebbero costretti ad affrontare se i nostri interventi non si rivelassero nient’altro che un placebo. 

L’effetto placebo è definito come un effetto benefico che non può essere attribuito al trattamento, ma alle aspettative del paziente o ad altri effetti non specifici sconosciuti. Non c’è dubbio che l’effetto placebo sia presente in tutti gli interventi sanitari, tuttavia di recente sta suscitando molta attenzione e creando molte discussioni, con alcuni che si domandano se non sia il placebo l’unico effetto che si ottiene con fisioterapia.

Per rispondere a questa domanda sono necessari studi randomizzati controllati con placebo, ma, sfortunatamente, abbiamo poca ricerca di buona qualità per questo tipo in fisioterapia. Una buona scusa per questo fatto è che è difficile trovare placebo convincenti che mimino trattamenti fisioterapici o che non possiamo studiare gli effetti degli interventi all’interno di sterili confini di studi controllati con placebo, quando abbiamo a che fare con problemi complessi quali l’uomo e il dolore.

Per quanto capisca questa argomentazione, questa si basa su fondamenta molto deboli e traballanti. Chirurgia, medicina e fisioterapia riguardano tutte persone che soffrono, tuttavia la chirurgia e la medicina si impegnano in ricerche controllate con placebo e i fisioterapisti spesso sono pronti ad evidenziare come alcuni interventi chirurgici o alcuni farmaci non siano più efficaci del placebo, mentre sono meno inclini a guardare con occhio critico i propri interventi.

Quando vengono condotti studi controllati con placebo nell’ambito della fisioterapia vediamo che molto di ciò che facciamo non sembra creare alcun beneficio significativo rispetto a interventi finti (sham) o placebo. Uno degli articoli più recenti che ha messo in evidenza questa cosa è stato un piccolo studio che ha esaminato i trattamenti McKenzie per la lombalgia rispetto ad elettroterapia sham.

Questo studio ha dimostrato che gli esercizi McKenzie hanno avuto solo un leggero, e intendo molto leggero, beneficio sul dolore dopo 5 settimane di trattamento, ma nessuna differenza nei livelli di dolore o disabilità a 3, 6 o 12 mesi rispetto all’elettroterapia sham. Sì, è così, usare un macchinario che non è nemmeno stato acceso ha funzionato come uno dei nostri interventi attivi più popolari per la lombalgia.

Anche se è solo un piccolo studio, questi risultati dovrebbero far sentire a disagio i fisioterapisti. Sicuramente ci saremmo aspettati che un intervento popolare, spesso impiegato e che incoraggia il movimento e l’autogestione, mostrasse maggiori effetti di un macchinario per elettroterapia disattivato!

Ci sono altri articoli che mostrano come molti altri interventi di fisioterapia, principalmente quelli passivi per il dolore alla schiena, all’anca, al ginocchio, alla spalla, non diano più benefici del non fare nulla o del somministrare interventi sham. Come ha detto una volta il famoso filosofo francese Voltaire, la fisioterapia è “intrattenere il paziente mentre la natura cura la malattia”?

Sì… in un certo senso!

Per anni ho avuto dubbi sul fatto che la maggior parte di ciò che faccio come fisioterapista non fosse altro che un placebo, nonostante il mio massimo impegno. Questi dubbi sono spesso amplificati quando leggo articoli come quello sopra citato, ma anche quando nella mia clinica vedo migliorare pazienti che chiaramente non hanno fatto nulla di ciò che ho suggerito loro né seguito alcun consiglio che ho dato loro. Poi vedo anche pazienti non migliorare facendo tutto ciò che gli chiedo e seguendo tutti i consigli che do.

Perchè? Perché nonostante il mio impegno alcuni pazienti migliorano e altri no?

Beh, “non lo so” è una risposta semplice, ma frustrante. Non c’è dubbio che ciò sia dovuto al fatto che alcune condizioni migliorano da sole, ma è anche dovuto al fatto che molti degli interventi che facciamo non funzionano come ci è stato insegnato o come crediamo. È anche dovuto al fatto che per ottenere risultati le nostre interazioni sono spesso più importanti dei nostri interventi e l’atto del trattamento è più importante del trattamento stesso. Infine, è anche dovuto al fatto che spesso la capacità di migliorare o no, alla fine risiede nei nostri pazienti e non nei nostri interventi.

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Comprendere il placebo

Una discussione che sento spesso in fisioterapia è che dobbiamo capire, sfruttare e utilizzare maggiormente l’effetto placebo come trattamento. Molti fisioterapisti pensano che non dovremmo nemmeno più chiamarlo effetto placebo a causa dello stigma negativo che lo circonda, piuttosto dovremmo chiamarlo effetto “non specifico” o “contestuale”. Alcuni pensano addirittura che l’effetto placebo sia solo qualcosa che ancora non capiamo.

Indipendentemente da come volete chiamarlo, a mio avviso, non dovremmo MAI essere soddisfatti di trattare le persone con placebo e non dovremmo MAI confondere l’effetto placebo con effetti non specifici o di contesto come la storia naturale, la regressione verso la media o altre cose strane che possono accadere quando trattiamo le persone. Di più sull’argomento qui.

Queste discussioni sull’uso consapevole e attivo dei placebo in fisioterapia mi fanno venire voglia di sbattere ripetutamente la testa contro un muro. In primo luogo perché trovo divertente che alcuni fisio credano sinceramente di poter risolvere i misteri dell’effetto placebo, quando molte persone molto più intelligenti non sono state in grado di farlo per decenni, da quando Beecher ha cercato di evidenziarne il ruolo nella sanità negli anni ’50 (ref).

L’altro motivo per cui queste discussioni sull’effetto placebo mi frustrano è che alcuni fisio pensano che il placebo sia un trattamento potente e miracoloso non sfruttato. Bene, semplicemente non lo è.

Nonostante il primo tentativo di Beecher di quantificare l’effetto placebo, conferendogli la nota etichetta di “potente”, in realtà è quest’ultimo piuttosto debole, labile e davvero, davvero inattendibile. L’effetto non specifico più impattante che tende a manifestarsi è la storia naturale e non il placebo, quindi dobbiamo chiederci perché vogliamo perdere tempo, sforzi e risorse per indagare qualcosa che alla fine non controlleremo mai completamente e anche se lo faremo avrà un impatto discutibile sui risultati.

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Più di un placebo

Ora, prima di far sentire tutti i fisio che leggono questo articolo inutili come una pillola di zucchero, non c’è dubbio che alcuni dei nostri interventi valgano più del placebo. L’esercizio fisico è il principale. Esistono alcuni studi randomizzati controllati con placebo sugli effetti dell’esercizio fisico in soggetti con dolore e patologia che spesso (ma non sempre) mostrano benefici rispetto al placebo (ref, ref, ref).

Il come e perché i nostri interventi basati sull’esercizio funzionino non è ancora del tutto chiaro e potrebbe essere che il processo sia più importante del risultato finale. (ref). La chiave potrebbe essere il volume e la frequenza dell’esercizio piuttosto che il tipo di esercizio (ref). A prescindere da ciò, penso che il nostro ruolo di fisioterapisti nel sostenere, guidare, incoraggiare, educare, rassicurare, motivare, confrontarsi, sfidare, convincere le persone con dolore e disabilità a muoversi di più siano più che placebo. Ricordate però, sono un fisio, quindi sono di parte.

Consentitemi di chiarire che non sto cercando di screditare la professione del fisioterapista quando mi chiedo se si tratta solo di un placebo; che ci crediate o no, sono e sarò sempre uno dei maggiori sostenitori della fisioterapia. Credo davvero che la fisioterapia possa avere un ruolo importante nell’ambito dell’assistenza sanitaria moderna, ma solo se si toglie la testa dalla sabbia e ci si evolve.

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Evolviti o muori

Sebbene sia uno dei maggiori sostenitori dei fisio, sono anche uno dei loro più forti critici. Molti pensano che io ed altri stiamo danneggiando la nostra professione discutendo, bisticciando e litigando così tanto e pubblicamente riguardo i nostri interventi. Alcuni pensano che sarà la nostra fine e ci sono alcuni teneroni che pensano che tutte queste domande e discussioni siano fin troppo brutte e cattive e che tutti abbiamo semplicemente bisogno di andare d’accordo!

Bene, questi ranuncoli devono rafforzarsi e imparare a tollerare disaccordi e differenze perché non cambierà nulla se non mettiamo in discussione ciò che facciamo. Sono contento di avere una professione che ha iniziato a porsi alcune domande difficili e imbarazzanti. Per quanto mi riguarda, sono felice che cose spesso trascurate ed evitate dal controllo e dalla critica, come i nostri trattamenti passivi, siano ora portate forzatamente alla luce mostrandosi come niente più che trattamenti sham. E se ci vogliono alcuni sentimenti feriti, alcuni dinosauri fossilizzati, e anche alcuni tagli nei servizi di fisioterapia o persino la morte della professione stessa per come la conosciamo, allora così sia… Preferirei bruciare la mia casa marcia piuttosto che continuare a viverci.

Molti fisioterapisti e i loro guru devono accettare che la maggior parte, se non tutte, delle futili aggiunte che facciamo come massaggi, manipolazioni, macchine per elettroterapia, nastri, aghi, ecc, probabilmente non sono altro che placebo. Sì, ok, tutti abbiamo aneddoti di pazienti che hanno avuto risultati favolosi con alcuni di questi trattamenti, ma tutti tendiamo a ricordare i successi e dimenticare il resto, i nostri pregiudizi non dovrebbero MAI prevalere sulla scienza.

L’ho detto prima, ma lo dirò ancora e ancora: se la fisioterapia come professione vuole sopravvivere ed essere una preziosa componente dell’assistenza sanitaria moderna basata sull’evidenza, allora dobbiamo prendere le distanze dagli interventi di basso valore, compreso il placebo. Se continuiamo a difendere questi trattamenti discutibili e inaffidabili, temo che la fisioterapia corra il reale rischio di essere segregata nel mondo della “medicina alternativa” con gli altri ciarlatani e i lavori da svitato e io per primo non ho alcuna intenzione di essere chiamato un professionista di assistenza sanitaria “alternativa” o una pillola di zucchero.

Come sempre, grazie per la lettura.

Adam