Il legamento crociato anteriore è una delle strutture più importanti del ginocchio e una sua lesione è molto frequente negli sportivi. Nella nostra pratica clinica accade spesso, infatti, di dover valutare pazienti che hanno subito un trauma distorsivo al ginocchio durante un cambio di direzione o un movimento ritenuto “innaturale”. Supponiamo quindi che si presenti da noi un calciatore in stampelle, infortunatosi gravemente la domenica precedente. Riferisce di aver percepito il ginocchio eseguire un movimento “strano” e di aver sentito un “crack” doloroso che l’ha costretto immediatamente a uscire dal campo. Proseguendo con la raccolta anamnestica siamo sempre più orientati verso una possibile lesione parziale o completa del legamento crociato anteriore. Arrivati al momento dell’esame obiettivo e dei test per confermare l’ipotesi diagnostica, nella vostra pratica clinica vi sarà capitato almeno una volta di chiedervi: “Qual è il test migliore che posso eseguire per valutare un legamento crociato anteriore rotto?”. Test del cassetto anteriore (Anterior Drawer test)? Test di Lachman? Pivot Shift test? E quando dobbiamo mandare il nostro paziente a eseguire una risonanza magnetica? È sempre consigliata?

Proviamo quindi a rispondere a queste domande. Per capire al meglio quello di cui stiamo parlando, occorre rispolverare qualche nozione di anatomia del legamento crociato anteriore e quelli che sono i possibili meccanismi lesionali di questa struttura. Se sei interessato alla riabilitazione del legamento crociato abbiamo scritto un articolo apposito.

Anatomia del Legamento Crociato Anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) è una banda di tessuto connettivo denso, la cui larghezza è compresa tra i 7 e i 12 mm, che ha origine nel femore e si inserisce sulla tibia. ¹ La membrana sinoviale della capsula articolare del ginocchio passa davanti al legamento crociato anteriore e a quello posteriore, in tal modo questi legamenti sono intracapsulari ma extrarticolari, essendo situati tra la membrana sinoviale e la membrana fibrosa ². Il legamento ha origine nella parte mediale del condilo femorale laterale e, attraversando in senso obliquo la fossa intercondilare, si inserisce sull’eminenza tibiale mediale ³. Il legamento crociato anteriore è dunque orientato anteriormente, medialmente e distalmente dal femore rispetto alla tibia. Il legamento, inoltre, gira su sé stesso come una spirale in senso laterale, a causa dell’orientamento delle sue inserzioni a livello osseo ⁴. È inoltre composto da due fasci anatomici ben distinti e il loro nome è dovuto alla loro inserzione sulla tibia: anteromediale (AM) e posterolaterale (PL). La larghezza del fascio anteromediale è approssimativamente tra 28 e 38 mm, mentre quello posterolaterale è di circa 18 mm. In completa estensione i due fasci sono paralleli, mentre quando il ginocchio è flesso l’inserzione femorale del fascio posterolaterale ha un orientamento più orizzontale e i due fasci si incrociano ⁵. Quindi, il fascio anteromediale è testo in estensione e lasso in flessione, al contrario il fascio posterolaterale è teso in flessione e lasso a ginocchio esteso ¹. L’apporto di sangue al legamento proviene principalmente dall’arteria genicolare media e secondariamente dalle arterie genicolari inferomediale e inferolaterale ⁵. Sono stati trovati, inoltre, numerosi meccanocettori nel legamento crociato anteriore, ad esempio i corpuscoli di Ruffini, corpuscoli di Pacini e terminazioni nervose libere ⁶.

Meccanismi lesionali del legamento crociato anteriore

La lesione del legamento crociato anteriore può essere descritta principalmente in 3 tipologie ⁷:

• Lesione da contatto: circa il 27% dei casi (8, 9). In questo caso il ginocchio è solitamente in iperestensione;
• Lesioni da contatto indiretto;
• Lesioni non da contatto: circa il 70% dei casi (8, 9).

La maggior parte delle lesioni non da contatto avvengono quando una forza valgizzante è associata alla flessione del ginocchio e nello stesso momento la tibia ruota internamente ¹⁰. Questo movimento è tipico durante l’attività sportiva durante gesti specifici come il cambio di direzione durante una corsa. Il momento valgizzante tende a creare, dunque, un movimento di rotazione interna che stressa il legamento crociato anteriore prima dell’apertura dell’emirima (11). Inoltre, la forza compressiva data dal peso del corpo sul ginocchio determina una maggiore probabilità di posteriorizzazione del condilo laterale del femore e di creare una rotazione interna della tibia, che stressa ancora di più il LCA ¹².

Le donne, avendo un volume del legamento crociato anteriore minore, un orientamento più verticale del plateau tibiale laterale nella porzione posteriore e una gola intercondiloidea più piccola, hanno una maggior probabilità di impingement e quindi di lesione ¹³.

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LCA Rehab

Gli elementi chiave relativi alla riabilitazione delle lesioni del legamento crociato anteriore.

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Test crociato anteriore

Ritorniamo quindi al nostro quesito principale, quale test devo scegliere? I test utilizzati maggiormente nella pratica clinica sono 3:

• Anterior Drawer Test o Cassetto Anteriore viene svolto con il paziente supino, l’anca e il ginocchio sono flessi rispettivamente a 45° e 90°. Mentre il piede è bloccato dal fisioterapista, quest’ultimo esegue con le mani sulla zona prossimale della tibia una forza postero-anteriore. Il displacement deve essere paragonato al controlaterale e il test è considerato positivo quando la differenza è maggiore di 6 mm ¹⁴. La sensibilità del test è 87%, mentre la specificità è il 93% ¹⁵.

• Il test di Lachman viene eseguito con il paziente rilassato in posizione supina, il ginocchio flesso di circa 15° e leggermente extraruotato. Il fisioterapista stabilizza con una mano il femore e con l’altra la parte prossimale della tibia a livello dell’emirima e porta in avanti la tibia ¹⁴. Il test è considerato negativo quando il fine corsa è percepito come teso, mentre è positivo quando l’end-feel è “morbido” o assente ¹⁶. Secondo la classificazione IKDC una traslazione di 0-5 mm è considerata normale, una traslazione di 6-10 mm è considerata anormale e una traslazione maggiore di 10 mm è gravemente anormale. La sensibilità e la specificità del test sono rispettivamente il 87% e il 91% ¹⁷.

• Il Pivot Shift Test viene svolto con il paziente rilassato in posizione supina, mentre il fisioterapista con la mano caudale esegue un’abduzione, flessione d’anca e intrarotazione della gamba , applicando un leggero stress in valgo. Il ginocchio viene flesso mantenendo lo stress in valgo e l’intrarotazione fino a 20°, punto dove si rilascia la rotazione interna e il piatto tibiale, non tenuto dal legamento crociato anteriore, scivola in basso per la tensione della bandelletta ileotibiale ¹⁸. Il test è positivo quando è presente un improvviso scatto in rotazione del piatto tibiale sublussato. La sensibilità del pivot shift test è 49%, mentre la specificità è 97% ¹⁷.

Inoltre, una revisione di Van Eck et al. ha dimostrato una netta differenza nella sensibilità e nella specificità di questi 3 test quando eseguiti in pazienti senza anestesia. La specificità, infatti, è per i 3 test diminuita all’81%, mentre la sensibilità è del 38% per il Anterior Drawer Test, 81% per il Lachman Test e 28% per il Pivot Shift Test ¹⁹. Il Lachman Test sembra però essere il miglior test eseguibile immediatamente dopo il trauma e prima che il ginocchio inizi a gonfiarsi ²⁰.

A questo punto bisogna soffermarsi un secondo per capire quali sono le informazioni che abbiamo bisogno di ottenere somministrando al paziente un determinato test clinico, considerando in particolare la specificità e la sensibilità di quel determinato test. Infatti, come riportato precedentemente, alcuni test come il Lachman Test hanno un’ottima sensibilità, mentre altri sono più specifici come il Pivot Shift Test. Per noi, in quel momento, cos’è più importante? Somministrare un test che se è negativo posso escludere con alta probabilità una rottura del legamento e quindi un test con un’alta sensibilità oppure un altro che se positivo posso con molta probabilità affermare che quel legamento crociato anteriore sia rotto e quindi con un’alta specificità? Secondo quello che è il nostro obiettivo eseguendo un determinato test, sceglieremo quello più sensibile o quello più specifico.

Imaging strumentale

La risonanza magnetica (RMN) è considerata il miglior esame strumentale per la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore. Infatti, quest’ultima presenta numerosi vantaggi rispetto alle altre tecniche di imaging, tra cui un’elevata risoluzione spaziale e inoltre consente una valutazione multiparametrica dei cambiamenti morfologici in un legamento crociato anteriore lesionato ²¹. Per questi motivi, infatti, la risonanza magnetica ha ottimi valori di sensibilità (87%) e specificità (90%) nella valutazione delle lesioni del legamento crociato ¹⁷. In letteratura sono presenti però pareri contrastanti su quale sia la miglior intensità del campo magnetico, misurato in Tesla, per la diagnosi di rottura del legamento crociato anteriore. Una revisione sistematica con metanalisi di Kun L. et al. afferma che, contrariamente a quanto si possa pensare, l’intensità del campo magnetico (MFI) non sembra migliorare la precisione della diagnosi ²¹. Infatti, non c’è nessuna evidenza statisticamente significativa che una RMN a 3T abbia una maggior efficacia nella diagnosi di rottura del crociato anteriore  rispetto a un macchinario a 1.5T  ²². Nella diagnosi di lesioni parziali del legamento crociato anteriore, invece, potrebbe essere vantaggioso scegliere una maggiore risoluzione, utilizzando una RMN a 3T ²³.

Conclusioni

Quanto presente in letteratura dimostra che non esiste un test migliore in assoluto nella diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore. Tra i test che abbiamo a nostra disposizione, possiamo utilizzare quello che secondo noi è più utile per la valutazione del paziente in base alle sue caratteristiche e al nostro ragionamento clinico. È sconsigliato, invece, eseguire tutti i test clinici, poiché potrebbero aumentare la reattività del paziente e falsare il risultato di quelli che sono stati eseguiti per ultimi. La raccolta anamnestica e la positività a uno o più test clinici aumentano la precisione della diagnosi e quando le possibilità di rottura del LCA sono elevate, è opportuno mandare il paziente a svolgere ulteriori approfondimenti con esami strumentali, in particolare la risonanza magnetica. I pazienti, quindi, non devono essere sempre inviati a eseguire una RMN. Infatti, secondo Kun L. et al. è probabile che un uso eccessivo della risonanza magnetica nella lesione di LCA possa aumentare la percentuale di diagnosi errate, specialmente quando si tratta di lesioni parziali croniche ²¹.