Manipolazioni vertebrali

Le manipolazioni vertebrali sono un gruppo di tecniche passive di medicina manuale ampiamente utilizzate per il trattamento delle condizioni dolorose…

manipolazioni vertebrali
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Le manipolazioni vertebrali sono un gruppo di tecniche passive di medicina manuale ampiamente utilizzate per il trattamento delle condizioni dolorose legate al rachide.

Nonostante la frequente applicazione clinica nella medicina attuale, le prime prove dirette di questa pratica risalgono ai tempi dell’antica Grecia, intorno al 400 a.C., come riportato all’interno dei suoi libri da Ippocrate, in cui faceva riferimento a queste tecniche per il trattamento della scoliosi (Pettman, 2007).


Cosa sono le manipolazioni vertebrali?

Secondo l’IFOMPT (https://www.ifompt.org) (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists) le manipolazioni vertebrali vengono definite come un movimento passivo, condotto ad alta velocità e bassa ampiezza, applicato ad un complesso articolare senza che ne vengano oltrepassati i limiti anatomici. La caratteristica comune di queste tecniche è la produzione del “cracking” o “popping” sound, attribuibile alla cavitazione delle articolazioni zigoapofisarie, dovuta alla formazione di bolle gassose di azoto, ossigeno e anidride carbonica all’interno del liquido sinoviale (Brodeur, 1995).


A cosa servono le manipolazioni vertebrali?

Le manipolazioni vertebrali trovano indicazione nella maggior parte delle condizioni di dolore acuto, subacuto e cronico della colonna vertebrale, soprattutto se correlate a una restrizione di movimento. Sembrerebbe ci sia un aumento della scarica dei neuroni afferenti, un’interazione con i riflessi spinali, un’attivazione del sistema nervoso autonomo,una modulazione del dolore e, infine, un effetto psicologico. Nonostante tutti questi potenziali risultati, in letteratura non è ancora stato completamente compreso come le manipolazioni spinali abbiano luogo.

Effetto sui neuroni afferenti

Secondo un primo studio condotto da Pickar et al. (2001) forze simili alla manipolazione spinale applicate alla colonna vertebrale di gatti anestetizzati hanno aumentato la frequenza di scarica delle afferenze propriocettive, in particolare del fuso muscolare e dell’organo tendineo del Golgi. Allo stesso modo, con due ulteriori pubblicazioni, una del 2002 e l’altra nel 2012, Pickar ha suggerito che la forza meccanica della manipolazione spinale colpisce principalmente i neuroni afferenti nel tessuto paraspinale innescando risposte neurofisiologiche sul sistema nervoso centrale e periferico, inducendo i recettori sensoriali a inibire l’attività muscolare.

Effetti sui riflessi spinali

Una ricerca condotta da Fryer et al. (2012), ha concluso che la manipolazione vertebrale sarebbe responsabile di una sostanziale diminuzione dell’ampiezza del riflesso di Hoffmann (riflesso H); risultato riportato, successivamente, anche da Groisman et al. (2014), il quale ha osservato una riduzione del riflesso H maggiore del 20% in circa un terzo dei partecipanti. Inoltre, secondo Voerman et al. (2005), le tecniche HLVA avrebbero un effetto anche sul riflesso tendineo (riflesso T), in quanto ne causerebbero un aumento significativo della velocità di conduzione.

Modulazione del dolore

Secondo una recente revisione sistematica condotta analizzando 47 RCT da Rubinstein et al. (2019) la manipolazione vertebrale sarebbe responsabile della diminuzione immediata, seppur di breve termine, della sensazione dolorifica in pazienti con lombalgia cronica.

Effetti sul sistema nervoso autonomo

Uno studio condotto da Sato et al. (1984) ha riportato l’inibizione del deflusso simpatico nei ratti, con una conseguente riduzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, mentre un’altra revisione sistematica ha evidenziato un aumento della conduttanza cutanea e una diminuzione della temperatura epidermica, indicando l’attivazione del sistema nervoso simpatico, senza però differenziare l’intervento eseguito tra manipolazione vertebrale e mobilizzazione spinale (Kawchuk et al; 1992).

Wirth et al. in una pubblicazione del 2019, ha osservato una significativa riduzione della pressione arteriosa sistolica dopo HVLA al rachide cervicale sia in adulti normotesi con dolore acuto al collo sia in adulti normotesi sani e un aumento della conduttanza cutanea dell’arto inferiore dopo manipolazione lombare, sia nei partecipanti sani che in quelli con LBP di durata inferiore a 12 settimane.

Al contrario, però, non è stato osservato alcun cambiamento nella saturazione dell’ossigeno dopo manipolazione della colonna vertebrale toracica superiore (segmenti T1-T4) e nessuna variazione del diametro pupillare dopo HLVA ai segmenti T3-T4.

Effetto psicologico

Come riportato da una revisione sistematica di Williams et al. (2007), ottenuta dall’analisi di 12 RCT, la manipolazione vertebrale sarebbe responsabile di cambiamenti nella sfera psicologica dei pazienti.


Le manipolazioni vertebrali sono pericolose?

Nonostante la frequente applicazione clinica, le manipolazioni vertebrali rimangono tuttora argomento di dibattito tra le varie figure sanitarie, soprattutto per quanto riguarda la loro pericolosità. A tal proposito, Ernst et al. (2001), in una revisione sistematica di cinque indagini prospettiche sui rischi della manipolazione spinale, ha concluso che reazioni avverse transitorie da lievi a moderate si verificano in circa la metà dei pazienti sottoposti a manipolazione spinale, la cui reazione più comune è un aumento del disagio locale, con risoluzione spontanea nell’80% dei soggetti nelle 24 ore successive al trattamento.

Sono stati segnalati anche gravi effetti collaterali, come seri problemi alla colonna vertebrale o danni neurologici conseguenti a dissecazione vertebro-basilare dopo manipolazione del rachide cervicale. Tuttavia, sono molto rari e non ci sono stime accurate della frequenza con cui questi si verifichino: infatti, secondo una ricerca condotta da Herzog et al. (2012), lo stiramento dell’arteria vertebrale durante le manovre HLVA è decisamente inferiore rispetto all’allungamento raggiungibile durante i test di valutazione del ROM articolare. Pertanto, secondo questo studio, è possibile affermare che le manipolazioni cervicali sono sicure da un punto di vista biomeccanico.

Ovviamente, la probabilità che si manifesti un evento avverso è strettamente correlato alla compresenza di problemi di salute di base che aumentino il rischio di lesioni, perciò è molto importante che i professionisti valutino attentamente i pazienti analizzando le informazioni sulle loro condizioni di salute ed eventuali terapie farmacologiche.


Manipolazioni vertebrali: controindicazioni assolute e relative

Controindicazioni assolute:

  • Tumori
  • Infezioni
  • Patologie metaboliche
  • Patologie congenite
  • Alterazioni conseguenti a farmaci: corticosteroidi a lungo termine
  • Infiammazioni
  • Traumi
  • Disturbi neurologici: compressione del midollo spinale, compressione della cauda equina, compressione della radice nervosa con aumento del deficit neurologico
  • Insufficienze vascolari
  • Mancanza di consenso del paziente
  • Dolore o resistenza nel posizionamento del paziente
  • Instabilità vertebrale: spondilolisi e spondilolistesi
  • Osteoporosi
  • Presenza di osteofiti

Controindicazioni relative:

  • Reazioni avverse alla precedente terapia manuale
  • Ernia del disco o prolasso
  • Gravidanza
  • Vertigine
  • Dipendenza psicologica dalle tecniche HVLA
  • Lassità legamentosa
  • Calcificazione arteriosa

Corsi sulle manipolazioni vertebrali

Il costrutto, puramente teorico, sul quale le manipolazioni vertebrali High Velocity Low Amplitude con Thrust (HVLAT) storicamente fondavano il proprio funzionamento è stato dimostrato essere non più “accettabile”. Alla luce delle nuove acquisizioni scientifiche esiste un percorso didattico che ti permetterà di interpretare le manipolazioni vertebrali secondo un modello scientifico aggiornato e moderno e di erogarle con una modalità completamente rinnovata.

Infatti, al netto delle evidenze sulla loro efficacia, la reale capacità del fisioterapista è saper dosare quali strategie terapeutiche e con quale posologia debbano essere incluse nell’insieme multimodale di cura, all’interno del quale le tecniche manipolative sono spesso raccomandate come first line treatmentnella gestione dei disturbi muscoloscheletrici. Le tecniche manipolative vertebrali quindi sono una strategia terapeutica efficace, quando eseguita dal professionista sanitario adeguatamente formato e, devono essere proprie di uno skill-set in continua evoluzione del fisioterapista moderno.

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Conclusioni

Nonostante le manipolazioni vertebrali si siano dimostrate al pari delle terapie convenzionali per il trattamento dei disturbi muscoloscheletrici, il meccanismo esatto alla base del loro funzionamento non è ancora del tutto chiaro. Studi sperimentali, condotti sia su animali che umani, hanno indicato che la stimolazione meccanica della manipolazione sia responsabile della produzione di una raffica di input nel corno dorsale del midollo spinale, che avvia una cascata di risposte neurali che coinvolgono complesse interazioni tra il sistema nervoso periferico e il sistema nervoso centrale.

Osservando le risposte neurofisiologiche conseguenti a HLVA, questi studi hanno suggerito alcuni chiari effetti neurofisiologici, tra cui cambiamenti neuroplastici centrali, alterazioni dell’eccitabilità dei motoneuroni, miglioramento della forza muscolare, aumento della spinta corticale, attivazione del circuito della modulazione del dolore discendente e sensibilizzazione centrale. La rilevanza di questi risultati in relazione agli effetti clinici osservati rimane poco chiara. Questo perché la maggior parte degli studi pubblicati fino ad oggi ha studiato principalmente i cambiamenti a breve latenza o gli effetti immediati della manipolazione spinale. Questi, tuttavia, presentano molte carenze metodologiche, come un disegno dello studio scadente, un gruppo di controllo senza intervento, la mancanza di un protocollo standardizzato, la segnalazione selettiva dei risultati e nessun follow-up. Sebbene di recente siano stati pubblicati numerosi studi randomizzati controllati, il numero è ancora troppo limitato, perciò, per quanto riguarda le ricerche future, sarebbero necessari studi randomizzati in doppio cieco a lungo termine con interventi fittizi e/o placebo come controllo, per determinare il vero significato clinico della manipolazione spinale (Gyer et al., 2019).