Riabilitazione del pavimento pelvico: scopriamola insieme!

Diamo uno sguardo al pavimento pelvico introducendoci, in prima battuta, in quella che è la sua complessa anatomia. Scopriremo insieme cos’è il pavimento pelvico, quali sono le sue funzioni ed introdurremo inoltre le principali disfunzioni. In questo articolo vogliamo fare una panoramica generale della riabilitazione del pavimento pelvico, che rappresenta una delle aree di intervento di un fisioterapista.

---

Che cos’è il pavimento pelvico?

Il pavimento pelvico è classicamente definito come il complesso dei muscoli striati e delle fasce che chiudono inferiormente il bacino e viene suddiviso in tre piani, dal più profondo al più superficiale: diaframma pelvico, diaframma urogenitale, piano superficiale del perineo. In particolare, la parte più superficiale del perineo è costituita da una losanga che può essere divisa a sua volta in due regioni triangolari:

• il triangolo anteriore o perineo anteriore che circonda vagina e uretra e pene nell’uomo (regione urogenitale);
• il triangolo posteriore o perineo posteriore che crea il passaggio dell’ultimo tratto dell’apparato gastro-enterico (il canale anale).

I muscoli che costituiscono il pavimento pelvico sono disposti nello spazio su tre strati principali: superficiale, medio, profondo. Vediamoli insieme nel dettaglio.

• Lo strato superficiale è costituito da: il muscolo bulbo-cavernoso (si estende dal clitoride al centro tendineo del perineo), il muscolo ischio-cavernoso (va dal pube alla tuberosità ischiatica), il muscolo trasverso superficiale (è teso tra le due tuberosità ischiatiche e converge centralmente sul centro tendineo del perineo) e posteriormente lo sfintere dell’ano (posizionato tra il centro tendineo del perineo e il legamento ano-coccigeo).
• Lo strato intermedio è costituito prevalentemente dal muscolo trasverso profondo. Lo sfintere dell’uretra si compone di fasce muscolari che derivano dal muscolo trasverso profondo e formano un anello intorno all’uretra.
• Lo strato profondo o Diaframma Pelvico è quello più interno ed è costituito principalmente dal muscolo elevatore dell’ano i cui fasci mediani, denominati pubo-rettali, costituiscono una fionda che, partendo dal pube, gira intorno alla giunzione ano-rettale. Il muscolo elevatore dell’ano comprime lo iato  urogenitale  attraverso il quale passano gli organi pelvici fino quasi a chiuderlo, creando uno strato su cui gli organi pelvici possono poggiare. Il tono e la normale integrità del muscolo elevatore dell’ano riesce a preservare le normali dimensioni di tale iato.

---

Ma quali sono le funzioni del pavimento pelvico?

Dare sostegno agli organi pelvici, garantire la continenza, assicurare una buona circolazione locale, regalare una sessualità soddisfacente, sostenere il peso del bambino in gravidanza, accompagnare la fuoriuscita del neonato durante il parto.

Funzione statica e pavimento pelvico

Consiste nella capacità di mantenere in sede gli organi pelvici (vescica e uretra, utero e canale vaginale, retto e canale anale) rispetto sia alla forza di gravità, sia agli aumenti di pressione intraddominale che si verificano normalmente durante le attività quotidiane (alzarsi, sedersi, chinarsi per raccogliere un oggetto, sollevare un peso, tossire, starnutire, ecc.) e viene realizzata dal pavimento pelvico, sia con la componente muscolare, sia con quella connettivale (legamenti e fasce). Per rendere meglio l’idea, la funzione  di sostegno svolta dai muscoli può essere paragonata a quella svolta dall’acqua quando fa galleggiare una nave, gli ormeggi possono invece essere paragonati ai legamenti.

Funzione urinaria e pavimento pelvico

L’apparato urinario è costituito dalle alte vie urinarie (reni e ureteri) e dalle basse vie urinarie (vescica e uretra). La vescica è il “serbatoio” dell’urina, mentre l’uretra è un condotto tubulare in continuità con la vescica che sbocca all’esterno.

La chiusura dell’uretra è garantita, in fase di riempimento vescicale, da due sistemi sfinteriali: lo sfintere interno, involontario, e lo sfintere esterno, volontario. Tali sistemi si rilasciano completamente in fase di svuotamento per aprire la strada alla fuoriuscita di urina.

Per continenza urinaria si intende la capacità di compiere l’atto minzionale in un tempo e in un luogo considerato adeguato. Si tratta di una funzione acquisita dall’uomo, importante per l’igiene e per la vita di relazione.

Per minzione intendiamo l’atto di urinare. Il primo stimolo ad urinare si avverte al riempimento di circa 200 cc., ma a questo stadio di riempimento è sufficiente pensare ad altro e lo stimolo cessa. In condizioni normali la muscolatura della parete vescicale si contrae quando raggiunge un volume urinario di circa 400 ml. In tali circostanze il riflesso della minzione può essere  impedito dall’ intervento volontario dello sfintere striato esterno e  del pavimento pelvico. Grazie a questo meccanismo è possibile trattenere volontariamente l’urina in vescica fino a un volume di circa 600-700 ml. Al di sopra di questi valori il riflesso della minzione diventa improcrastinabile e lo svuotamento della vescica avviene automaticamente, senza possibilità di controllo volontario. È considerato normale un numero di minzioni dalle 6 alle 8 volte al giorno con un intervallo di 3-4 ore tra una minzione e l’altra.

Funzione fecale e pavimento pelvico

Viene svolta fondamentalmente dal tratto terminale del tubo digerente. Il materiale fecale, prodotto dall’attività digestiva, arriva nel sigma dell’intestino (il serbatoio delle feci), da qui attraverso movimenti di contrazione delle pareti del colon, detti peristalsi, il materiale fecale scorre dal tratto digerente verso il retto. Quando il materiale fecale raggiunge l’ampolla rettale (porzione superiore del retto) si avverte il primo stimolo a defecare. Il riempimento dell’ampolla rettale provoca il rilasciamento dello sfintere anale interno (involontario) consentendo quindi al materiale fecale di passare nella parte inferiore del retto (il canale anale).

La contrazione o il rilasciamento dello sfintere anale esterno (volontario) e del puborettale (parzialmente volontario) chiude o apre l’ano, impedendo o consentendo così alle feci di uscire.

Se non si segue lo stimolo a defecare si può verificare peristalsi inversa con risalita del materiale nel colon, oppure costipazione se la defecazione è ritardata per un periodo prolungato con conseguente indurimento delle feci. E’ considerato normale un numero di evacuazioni comprese tra 2 volte al giorno e 3 volte alla settimana. 

Funzione sessuale e pavimento pelvico

I muscoli del pavimento pelvico femminile, circondando il canale vaginale, permettono la penetrazione vaginale lasciandosi distendere, inoltre sono coinvolti nella fase dell’orgasmo con l’attivazione riflessa di contrazioni ritmiche ripetute.

Nell’uomo la porzione muscolare del pavimento pelvico partecipa al meccanismo di erezione e di eiaculazione attraverso l’attività contrattile. 

Gravidanza, Parto e pavimento pelvico

In gravidanza i muscoli del pavimento pelvico sostengono il peso del bambino e durante il parto i muscoli  si lasciano distendere per permetterne la fuoriuscita. Inoltre essi sono parte attiva nel promuovere la fuoriuscita del neonato attraverso una buona capacità contrattile.

---

Disfunzioni del pavimento pelvico.

Diamo uno sguardo generale a quelle che sono le disfunzioni del pavimento pelvico addentrandoci brevemente ai disturbi più frequenti di questo distretto. In primo luogo, è degno di nota sottolineare come siano patologie di frequente riscontro nella popolazione femminile, piuttosto che in quella maschile. Allo stesso tempo, è bene ricordare che, purtroppo, pochi dati sono sufficienti a comprendere l’importanza di tali patologie in termini di impatto sulla qualità di vita e di spesa sanitaria: circa il 50% delle donne che partoriscono riportano un danno nei supporti pelvici e di queste 10-20% richiedono cure mediche per i loro sintomi, in Italia si stimano oltre 3 milioni di pazienti con incontinenza urinaria, in prevalenza di sesso femminile.

---

Quali sono le disfunzioni del pavimento pelvico?

Da un punto di vista di suddivisione, è bene sottolineare che tali disfunzioni si distinguono in anatomiche (prolassi degli organi pelvici, utero, vescica e retto, o prolassi mucosi della vagina o del retto), e funzionali (legate all’alterazione delle funzioni di contenimento e svuotamento delle urine o delle feci da parte della vescica e del retto). I sintomi che ne conseguono sono l’incontinenza urinaria e/o fecale, l’urgenza e la frequenza minzionale e/o fecale, la ritenzione urinaria e/o fecale (stipsi), disturbi come il dolore pelvico cronico, dolore o fastidio a livello vulvare ed alterazioni della funzione sessuale.

---

Che cosa si può fare?

C’è una buona notizia!

Tutto questo si può prevenire e trattare con la Rieducazione/Riabilitazione del Pavimento Pelvico.

La riabilitazione perineale, è una metodica finalizzata a migliorare il tono e l’elasticità dei muscoli del pavimento pelvico. Si può imparare a percepire ed allenare tali muscoli per potenziare le loro competenze ed evitare che vadano in disfunzione. La ginnastica perineale è indicata in gravidanza, per preparare il pavimento pelvico all’apertura, dopo il parto per un completo recupero della muscolatura perineale ed è molto utile prevenire le disfunzioni legate alla menopausa.

Se sono già presenti disfunzioni  la Riabilitazione pelvi-perineale può essere un valido aiuto per risolvere o ridurre i sintomi ad esse correlati.

---

In cosa consiste la riabilitazione perineale?

Dopo un’accurata anamnesi e un’attenta valutazione funzionale, vengono prima di tutto spiegate le norme comportamentali, fondamentali per raggiungere e mantenere i risultati. Successivamente viene impostato un percorso riabilitativo personalizzato che può includere, a seconda della disfunzione: kinesiterapia, terapia, manuale, elettrostimolazione funzionale, biofeedback.

---

Conclusioni

La fisioterapia pelvi-perineale può essere un valido aiuto per prevenire e trattare le disfunzioni del pavimento pelvico come incontinenza urinaria/fecale, stipsi, prolasso degli organi pelvici, dolore pelvico cronico, vulvodinia, esiti di prostatectomia radicale.

---

Bibliografia

1. Rosenbaum TY, Owens A. The role of pelvic floor physical therapy in the treatment of pelvic and genital pain-related sexual dysfunction (CME). J Sex Med. 2008;5(3):513‐525. doi:10.1111/j.1743-6109.2007.00761.x
2. Pedraza, R., Nieto, J., Ibarra, S., & Haas, E. M. (2014). Pelvic muscle rehabilitation: a standardized protocol for pelvic floor dysfunction. Advances in urology, 2014, 487436. https://doi.org/10.1155/2014/487436
3. Mateus-Vasconcelos ECL, Ribeiro AM, Antônio FI, Brito LGO, Ferreira CHJ. Physiotherapy methods to facilitate pelvic floor muscle contraction: A systematic review. Physiother Theory Pract. 2018;34(6):420‐432. doi:10.1080/09593985.2017.1419520
4. Schmitt, J. J., Singh, R., Weaver, A. L., Mara, K. C., Harvey-Springer, R. R., Fick, F. R., & Occhino, J. A. (2017). Prospective Outcomes of a Pelvic Floor Rehabilitation Program Including Vaginal Electrogalvanic Stimulation for Urinary, Defecatory, and Pelvic Pain Symptoms. Female pelvic medicine & reconstructive surgery, 23(2), 108–113. https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000371
5. Bourcier AP. Physical therapy for female pelvic floor disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 1994;6(4):331‐335.
6. Petros PP, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence. First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94(2):264‐269. doi:10.1016/s0301-2115(00)00313-4
7. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther. 2004;9(1):3‐12. doi:10.1016/s1356-689x(03)00131-0
8. Marchiori D, Bertaccini A, Manferrari F, Ferri C, Martorana G. Pelvic floor rehabilitation for continence recovery after radical prostatectomy: role of a personal training re-educational program. Anticancer Res. 2010;30(2):553‐556.
9. Simard C, Tu LM. Long-term efficacy of pelvic floor muscle rehabilitation for older women with urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(12):1163‐1166. doi:10.1016/S1701-2163(16)34740-5
10. Vahtera T, Haaranen M, Viramo-Koskela AL, Ruutiainen J. Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis. Clin Rehabil. 1997;11(3):211‐219. doi:10.1177/026921559701100304.