Riabilitazione vestibolare: cos’è? Cosa serve?

La riabilitazione vestibolare è l’approccio conservativo di prima scelta per la gestione di vertigini, sensazioni di capogiro, impairment d’equilibrio e…

riabilitazione vestibolare
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La riabilitazione vestibolare è l’approccio conservativo di prima scelta per la gestione di vertigini, sensazioni di capogiro, impairment d’equilibrio e problemi di controllo motorio legati a sindromi vestibolari periferiche e centrali [1]-[2] .

Queste sindromi colpiscono dal 15% al 35% della popolazione adulta, la prevalenza aumenta con l’età ed inoltre è maggiore di circa il doppio nelle donne rispetto agli uomini [3].

Le sindromi vestibolari periferiche che si riscontrano più di frequente nella popolazione sono la “Vertigine Parossistica Posizionale Benigna” (VPPB)[3] e la “Functional Dizziness” ad eziologia idiopatica [4] .

Le cause che possono portare ad aver bisogno di questo tipo di intervento fisioterapico vengono classificate in tre grandi gruppi [4]:

  • Sindromi vestibolari periferiche:
    • Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB);
    • sindrome di Menière;
    • neuronite vestibolare;
    • vestibolopatia bilaterale;
  • Sindromi vestibolari centrali:
    • sindrome vestibolare centrale acuta;
    • sindrome cerebellare;
  • Functional dizziness.

Cos’è la rieducazione vestibolare?

La rieducazione vestibolare è focalizzata sull’affrontare impairment come:

  • vertigini e sensazione di stordimento,
  • problematiche di stabilità dello sguardo,
  • deficit di coordinazione del movimento,
  • difficoltà nel controllo dell’equilibrio,

attraverso l’esercizio, scelto con l’obiettivo di alleviare e risolvere deficit e sintomi riscontrati durante la valutazione piuttosto che in base alla particolare diagnosi.

In tal modo si riescono ad attivare meccanismi di compensazione e adattamento delle strutture centrali del nostro sistema nervoso per rimediare ai deficit e prevenire eventi avversi secondari tra cui cadute e paura di cadere, nausea e stati d’ansia che possono abbassare il livello di partecipazione del paziente [1]-[5].


Riabilitazione vestibolare: funziona?

Sulla base di forti evidenze scientifiche il trattamento di prima scelta delle patologie vestibolari dovrebbe essere proprio quello basato su un programma di esercizi specifici da proporre a coloro che si presentano con menomazioni e restrizioni di partecipazione legate a tali sindromi [5]-[6].

Per alcune patologie come, ad esempio, la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB) sono inoltre previste come intervento di prima linea manovre specifiche di riposizionamento degli otoliti. Tuttavia, queste manovre risultano avere benefici solo a breve termine se somministrate da sole, mentre se erogate in combinazione con un programma di riabilitazione vestibolare determinano outcome d’equilibrio e coordinazione migliori [1].


Riabilitazione vestibolare: esercizi

Al fine di ottimizzare i risultati del percorso riabilitativo, il fisioterapista dovrebbe offrire un programma di esercizi in regime di supervisione e tenere presente che dovrebbero essere esclusi esercizi di stabilità dello sguardo in cui vengono richiesti movimenti di inseguimento di un target senza movimento della testa [5]

Allo scopo di migliorare le menomazioni, le limitazioni alle attività ed alla partecipazione sono quattro le componenti di esercizio che vanno incluse nel progetto riabilitativo [5]-[6]:

  1. Esercizi di stabilizzazione dello sguardo [7], sviluppati sulla base dei concetti di “adattamento” e “sostituzione”:
    • con “adattamento” ci si riferisce al rallentamento nella frequenza di scarica neuronale del sistema vestibolare in risposta ai movimenti della testa. Clinicamente questo si traduce in una riduzione dei sintomi, stabilità dello sguardo normalizzata durante i movimenti della testa e stabilità posturale migliorata. Nella pratica quotidiana rientrano tra questi esercizi quelli che coinvolgono movimenti della testa mantenendo lo sguardo su un bersaglio, che può essere fermo o in movimento [9].
    • gli esercizi di stabilizzazione dello sguardo basati sul principio della “sostituzione” sono stati sviluppati, invece, con l’obiettivo di promuovere strategie che sostituiscano la funzione vestibolare mancante. In questo caso lo scopo principale è favorire l’apprendimento di movimenti oculari pre-programmati. Questo risultato si può ottenere, per esempio, durante un esercizio attivo richiedendo un ampio movimento oculare verso un target prima che la testa si muova [10]-[11].
  2. Un’altra variabile da considerare nella somministrazione degli esercizi vestibolari è la graduale esposizione a situazioni, movimenti o contesti provocativi per alzare la soglia di irritabilità dei sintomi. Tra le tecniche più recenti utilizzate in questo approccio ci sono quelle che si avvalgono dell’ausilio della realtà aumentata e di stimoli optocinetici (pattern con movimenti ripetitivi, video con ambienti visivi ricchi di immagini).

  3. Esercizi d’equilibrio e di training del passo, che hanno lo scopo di ottimizzare il funzionamento dei sistemi alla base del controllo motorio e posturale [12]:
    • gli esercizi di ginnastica vestibolare per le vertigini prevedono lo spostamento del peso in una data posizione e/o la modifica della base di supporto per aumentarne la difficoltà (Romberg, tandem e stance monopodalica).
    • gli esercizi di equilibrio anticipatorio e reattivo, che possono includere anche l’allenamento di diversi distretti specifici (ad es. caviglia, ginocchio o anca) in condizioni volontarie e involontarie (con focus esterno). Nei suddetti esercizi può essere richiesto anche un task multisensoriale: alterazione visiva (visione rimossa o con realtà virtuale), vestibolare (con movimenti della testa) e/o somatosensoriale (pedane oscillanti o superfici irregolari).
    • gli esercizi di andatura in condizioni dinamiche: camminare girando la testa o eseguire un compito secondario (e.g. cognitivo) mentre si cammina.
  4. Condizionamento generale: un programma di camminata personalizzato per la resistenza è spesso un elemento fondamentale perché gli individui con disfunzione vestibolare periferica spesso limitano l’attività fisica per evitare la provocazione dei sintomi. Tuttavia, l’esercizio di condizionamento generale che non coinvolge una componente dell’equilibrio (cyclette, esercizi isometrici) non si è dimostrato utile negli individui con ipofunzione vestibolare [13]-[14].
rieducazione vestibolare
Esercizi di adattamento

Conclusione

La riabilitazione vestibolare gode delle più alte evidenze in ambito scientifico e ne possono beneficiare pazienti con svariate patologie e sindromi sia periferiche che centrali. I programmi di trattamento devono essere personalizzati, basati su esercizi specifici e somministrati in regime di supervisione allo scopo di promuovere la compensazione centrale della disfunzione vestibolare. Inoltre, il programma di rieducazione vestibolare deve essere redatto successivamente ad una corretta valutazione del paziente, affinché gli esercizi possano essere selezionati in maniera mirata per ridurre i deficit funzionali, migliorare la condizione clinica e prevenire eventi avversi secondari quali ad esempio le cadute nella popolazione anziana [15].

    1. Sulway, S., & Whitney, S. L. (2019). Advances in vestibular rehabilitation. Advances in Oto-Rhino-Laryngology, 82, 164–169. https://doi.org/10.1159/000490285
    2. Dunlap, P. M., Holmberg, J. M., & Whitney, S. L. (2019). Vestibular rehabilitation: Advances in peripheral and central vestibular disorders. Current Opinion in Neurology, 32(1), 137–144. https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000632
    3. Neuhauser, H. K. (2016). The epidemiology of dizziness and vertigo. In Handbook of Clinical Neurology (1st ed., Vol. 137). Elsevier B.V. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
    4. Strupp, M., Dlugaiczyk, J., Ertl-Wagner, B. B., Rujescu, D., Westhofen, M., & Dieterich, M. (2020). Vestibular disorders: Diagnosis, new classification and treatment. Deutsches Arzteblatt International, 117(17), 300–310. https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0300
    5. Hall, C. D., Herdman, S. J., Whitney, S. L., Anson, E. R., Carender, W. J., Hoppes, C. W., Cass, S. P., Christy, J. B., Cohen, H. S., Fife, T. D., Furman, J. M., Shepard, N. T., Clendaniel, R. A., Dishman, J. D., Goebel, J. A., Meldrum, D., Ryan, C., Wallace, R. L., & Woodward, N. J. (2022). Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Updated Clinical Practice Guideline From the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. In Journal of Neurologic Physical Therapy (Vol. 46, Issue 2). https://doi.org/10.1097/NPT.0000000000000382
    6. Hoppes, C. W., Romanello, A. J., Gaudette, K. E., Herron, W. K., McCarthy, A. E., McHale, C. J., Bares, J., Turner, R., & Whitney, S. L. (2020). Physical therapy interventions for cervicogenic dizziness in a military-aged population: Protocol for a systematic review. Systematic Reviews, 9(1), 1–7. https://doi.org/10.1186/s13643-020-01335-4
    7. Meldrum, D., & Jahn, K. (2019). Gaze stabilisation exercises in vestibular rehabilitation: review of the evidence and recent clinical advances. Journal of Neurology, 266, 11–18. https://doi.org/10.1007/s00415-019-09459-x
    8. McDonnell, M. N., & Hillier, S. L. (2015). Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. The Cochrane database of systematic reviews1, CD005397. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005397.pub4
    9. Gauthier, G. M., & Robinson, D. A. (1975). Adaptation of the human vestibuloocular reflex to magnifying lenses. Brain Research, 92(2), 331–335. https://doi.org/10.1016/0006-8993(75)90279-6
    10. Schubert, M. C., Migliaccio, A. A., Clendaniel, R. A., Allak, A., & Carey, J. P. (2008). Mechanism of dynamic visual acuity recovery with vestibular rehabilitation. Archives of physical medicine and rehabilitation89(3), 500–507. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.010
    11. Schubert, M. C., Hall, C. D., Das, V., Tusa, R. J., & Herdman, S. J. (2010). Oculomotor strategies and their effect on reducing gaze position error. Otology and Neurotology, 31(2), 228–231. https://doi.org/10.1097/MAO.0b013e3181c2dbae
    12. Klatt, B. N., Carender, W. J., Lin, C. C., Alsubaie, S. F., Kinnaird, C. R., Sienko, K. H., & Whitney, S. L. (2015). A Conceptual Framework for the Progression of Balance Exercises in Persons with Balance and Vestibular Disorders. Physical medicine and rehabilitation international2(4), 1044.
    13. Krebs, D. E., Gill-body, K. M., Riley, P., & Parker, S. W. (1940). rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction : Preliminary report.
    14. Horak, F. B., Jones-Rycewicz, C., Black, F. O., & Shumway-Cook, A. (1992). Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbalance. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery106(2), 175–180.
    15. Regauer, V., Seckler, E., Müller, M., & Bauer, P. (2020). Physical therapy interventions for older people with vertigo, dizziness and balance disorders addressing mobility and participation: a systematic review. BMC Geriatrics, 20(1), 1–12. https://doi.org/10.1186/s12877-020-01899-9