Tecnica Mulligan: mobilizzazioni con movimento

La Tecnica Mulligan con le sue Mobilizzazioni con Movimento (Mobilization with Movement, MWM), ideate dal fisioterapista neozelandese Brian Mulligan nei primi anni ’90, rappresentano un approccio innovativo e tuttora attuale alla terapia manuale. Esse, nascono dall’intuizione di combinare il movimento attivo del paziente con una mobilizzazione passiva applicata dal terapista. L’obiettivo principale di questo approccio è il raggiungimento di un movimento privo di dolore e il ripristino della normale funzionalità dell’apparato muscoloscheletrico attraverso l’impiego di tecniche specifiche e mirate.

Cosa sono le mobilizzazioni con movimento?

Come già accennato, il concetto Mulligan si basa sull’applicazione simultanea di una mobilizzazione accessoria da parte del terapista e di un movimento attivo fisiologico eseguito dal paziente, fino al raggiungimento del massimo range articolare possibile senza provocare dolore. Secondo la filosofia Mulligan, se una mobilizzazione passiva risulta indolore, il trattamento può – e deve – essere portato avanti per ottimizzare i benefici per il paziente. Un elemento chiave per valutare l’efficacia e la correttezza dell’applicazione della tecnica è rappresentato dal principio PILL:

• Pain-free (P): assenza di dolore
• Instant result (I): risultato immediato
• Long Lasting (LL): lunga durata

Questo principio evidenzia che l’applicazione della tecnica dovrebbe produrre un miglioramento immediato e duraturo del dolore e/o dell’ampiezza del movimento. Ottenendo una risposta positiva secondo il criterio PILL (ossia tutti i parametri soddisfatti), il terapista deve, prima di proseguire, valutare un secondo principio fondamentale, denominato CROCKS (Baker, 2013):

• Contra-indication (C): se la tecnica utilizzata non risponde al primo principio PILL è da considerarsi come controindicata
• Repetitions (R): solamente tre ripetizioni nel primo giorno di trattamento
• Overpressure (O): il terapista deve applicareuna sovrapressione al termine del movimento
• Communications (C): mantenimento di una comunicazione chiara con il paziente
• Knowledge (K): il terapista deve possedere una solida conoscenza dei piani di trattamento e delle patologie
• Sustain (S): la mobilizzazione deve essere mantenuta per tutta la durata del movimento

Secondo Mulligan, questo concetto fornisce una struttura pratica per l’applicazione sicura ed efficace delle tecniche, enfatizzando le controindicazioni, il dosaggio, l’importanza della comunicazione e della conoscenza del terapista. In questo modo ci si assicura che l’applicazione del trattamento non si limiti solamente alla semplice esecuzione di una tecnica, ma consideri anche la sicurezza del paziente, la corretta esecuzione e il ragionamento clinico alla base dell’intervento.

Alla base teorica si trovava l’ipotesi del difetto posizionale (in inglese Positional Fault). Mulligan propose che traumi acuti o ripetitivi potessero determinare un piccolo difetto posizionale a livello di un’articolazione, con conseguente insorgenza di restrizioni nel movimento fisiologico. Per questo motivo le tecniche sono state sviluppate con l’obiettivo di superare problemi di tracking articolare, identificati come sottili alterazioni biomeccaniche a carico delle articolazioni. Questa teoria, pur avendo rappresentato un elemento storicamente significativo, è stata oggetto di analisi critica e di una progressiva evoluzione nella comprensione dei suoi meccanismi sottostanti. Sebbene Mulligan inizialmente attribuisse il successo delle MWM alla correzione di questi difetti, il pensiero attuale suggerisce il coinvolgimento di molteplici fattori, tra cui effetti neurofisiologici.

Dunque, l’iniziale spiegazione meccanicistica del concetto è in fase di rivalutazione alla luce dell’attuale comprensione del dolore e degli effetti della terapia manuale.

Il concetto si articola in diverse tecniche fondamentali, ciascuna con specifiche indicazioni e modalità di applicazione, in particolare tra queste spiccano le Mobilisation With Movements (MWMs), le Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAGs), le Natural Apophyseal Glides (NAGs), le Spinal Mobilization with Limb Movement (SMWLMs) e le Reverse SNAGs.

Le Mobilisation With Movements (MWMs) prevedono che il terapista esegua una glide accessoria sostenuta mentre il paziente esegue attivamente il movimento che risulta limitato o doloroso. La direzione della mobilizzazione è generalmente perpendicolare al piano di movimento o all’azione che risulta compromessa.

Le Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAGs) sono definite come una tecnica manuale in cui il terapista applica una glide accessoria a livello dell’articolazione zigoapofisaria mentre il paziente esegue il movimento sintomatico o limitato.

Esse trovano applicazione specifica a livello della colonna vertebrale, della gabbia toracica e dell’articolazione sacroiliaca. Generalmente, non rappresentano la tecnica di prima scelta in condizioni caratterizzate da elevata irritabilità.

Le Natural Apophyseal Glides (NAGs) costituiscono una tecnica manuale impiegata principalmente per il trattamento del rachide cervicale e toracico superiore. Le NAGs si caratterizzano per l’impiego di mobilizzazioni oscillatorie applicate alle articolazioni faccettarie, in particolare nel tratto compreso tra la seconda vertebra cervicale e la terza vertebra toracica. A differenza delle SNAGs (Sustained Natural Apophyseal Glides), che prevedono una glide sostenuta, le NAGs risultano molto utili in pazienti anziani con gravi alterazioni spondilosiche, permettono di valutare l’irritabilità del rachide cervicale e sono benefiche per pazienti con un range di movimento marcatamente limitato (a meno che la limitazione non sia dovuta a gravi lesioni strutturali o altre controindicazioni). Per questo motivo sono considerate il trattamento di prima scelta in condizioni di elevata irritabilità.

Le Spinal Mobilizations with Limb Movement (SMWLMs) rappresentano una tecnica in cui viene esercitata una pressione trasversale sul lato del processo spinoso interessato, mentre il paziente esegue contemporaneamente un movimento dell’arto all’interno del range di movimento incriminato. Il principio sottostante a questa tecnica è che la restrizione del movimento abbia origine a livello della colonna vertebrale. Questa tecnica affronta quindi una restrizione di natura strutturale o meccanica a livello spinale, che può avere implicazioni anche sul sistema nervoso. Secondo Mulligan, le SMWLMs sono in grado di evidenziare l’interconnessione tra la colonna vertebrale e gli arti periferici in termini di movimento e disfunzione, suggerendo che problematiche spinali possono manifestarsi come restrizioni del movimento a livello delle articolazioni appendicolari.

Le mobilizzazioni con movimento funzionano? Cosa dice la letteratura

Dopo aver esplorato i principi teorici e applicativi del concetto Mulligan, è lecito chiedersi quanto queste tecniche siano supportate dalle evidenze scientifiche. Negli ultimi anni, la letteratura ha dedicato crescente attenzione all’efficacia delle mobilizzazioni con movimento (MWMs), cercando di valutarne l’impatto su dolore, funzionalità e range articolare in diverse condizioni muscoloscheletriche. In questo capitolo analizzeremo i principali studi disponibili, per comprendere meglio cosa ci dice la ricerca in merito alla validità clinica di questo approccio.

Per quanto riguarda l’artrosi di ginocchio, meta-analisi e revisioni sistematiche indicano che le MWM siano in grado di ridurre significativamente il dolore, migliorare la funzionalità (misurata con il punteggio WOMAC) e aumentare il range di movimento in flessione nei pazienti affetti da KOA. In questa revisione sistematica e meta-analisi di otto studi randomizzati controllati, che ha coinvolto 471 pazienti con gonartrosi (KOA), la mobilizzazione secondo Mulligan è emersa come una promettente opzione alternativa. Evidenze preliminari hanno dimostrato che la mobilizzazione Mulligan può ridurre il dolore e migliorare la funzionalità WOMAC rispetto alla mobilizzazione Maitland. Questa conclusione è in linea con quanto riportato da Gomes M.G. (2020) e Bhagat M. (2020), i quali hanno evidenziato l’efficacia della tecnica Mulligan nel ridurre il dolore e migliorare la mobilità funzionale nei pazienti con KOA. Tuttavia, in entrambi gli studi il campione analizzato si è rivelato esiguo e, inoltre, non è stata analizzata la durata degli interventi, per cui, a causa della scarsa qualità metodologica degli studi inclusi, sono necessarie ulteriori ricerche per valutare l’effetto delle terapie manuali su questo tipo di condizioni.

Nel contesto di dolore a carico del nervo sciatico, una revisione sistematica e meta-analisi (Hussein H., 2025) ha evidenziato che le SMWLMs siano in grado di migliorare il dolore e la funzionalità nei pazienti affetti da dolore radicolare. Tuttavia, la revisione ha evidenziato il numero limitato di studi e la necessità di ricerche di qualità superiore in questo ambito.

Per quanto concerne il dolore e la disabilità delle articolazioni periferiche, una revisione sistematica con meta-analisi (Stathopoulos N., 2019) ha riscontrato miglioramenti statisticamente significativi a breve termine nel dolore e nella disabilità per le articolazioni periferiche.

Un’altra revisione sistematica (Westad K., 2019) ha riportato evidenze di qualità moderata sull’efficacia delle MWM nel trattamento del dolore e della funzionalità in pazienti con instabilità cronica di caviglia (CAI) e osteoartrite dell’anca (OA), mentre sono state riscontrate evidenze di bassa qualità per la sindrome da impingement della spalla (SIS) e evidenze di qualità bassa e molto bassa per l’epicondilite laterale.

Nel caso delle condizioni della spalla, le tecniche di mobilizzazione con movimento hanno migliorato significativamente il dolore, il ROM in flessione, il ROM in abduzione e la disabilità nella spalla congelata. Inoltre, si sono rivelate molto efficaci anche nella gestione del dolore aspecifico di spalla migliorando significativamente il dolore, il ROM e la disabilità (Satpute K., 2022).

Esempi di MWM

Bene, adesso vediamo come riportare tutto ciò che è il concetto Mulligan all’interno di diversi casi clinici e quali sono le principali tecniche manuali.

SNAGs

Ipotizziamo una paziente con una difficoltà/dolore nella rotazione del capo verso destra, possiamo utilizzare una tecnica SELF-SNAG per il tratto cervicale C1-C2:

Paziente: seduto con la schiena appoggiata a una sedia rigida e verticale. Egli tiene un’estremità della fascia auto-SNAG con la mano destra. Il gomito sinistro si aggancia allo schienale della sedia per stabilizzare il tronco e impedire la rotazione del tronco. La mano sinistra tiene l’estremità opposta della fascia in modo lasco, con la mano sinistra appoggiata sull’addome.

Terapista: in piedi dietro la spalla sinistra del paziente.

Punti di contatto mani/cintura: posizionare la fascia cervicale immediatamente sotto il processo mastoideo sinistro dell’occipite. La fascia deve essere diretta in avanti, verso l’angolo della bocca del paziente. La fascia si trova sull’arco posteriore di C1 e poi si angola intorno al lato destro del collo, ed è tenuta lascamente dal paziente con la mano sinistra sull’addome. Il terapista invita il paziente ad assicurarsi che la fascia sia nella posizione corretta e che la direzione della forza venga mantenuta durante il movimento (figura 1a).

Esecuzione: il paziente tira la fascia con la mano destra in direzione orizzontale verso l’angolo della bocca, esercitando una leggera contropressione con la mano sinistra sull’altra estremità della fascia. Contemporaneamente, deve ruotare attivamente la testa verso destra (figura 1b).

È bene tenere a mente che, generalmente, non rappresentano la tecnica di prima scelta in condizioni caratterizzate da elevata irritabilità (in quel caso vengono preferite le NAGs) (Hing W., 2021).

NAGs

Paziente: seduto, ben supportato su una sedia.

Parte del corpo trattata: colonna cervicale leggermente flessa senza rotazione o flessione laterale, testa appoggiata al tronco o alla parte superiore del braccio del terapista.

Terapista: in piedi di fronte alla spalla destra del paziente, con l’anca del terapista che blocca la spalla del paziente.

Punti di contatto mani/dita: la falange media del mignolo destro del terapista è posizionata sotto il processo spinoso o sulla colonna articolare della vertebra superiore del segmento mobilizzato. Le altre dita di quella mano avvolgono l’occipite, stabilizzando la testa. Il bordo laterale dell’eminenza tenar della mano sinistra copre parzialmente il mignolo della mano destra del terapista. Il terapista in genere deve eliminare il gioco nei tessuti molli per entrare in contatto con le vertebre da mobilizzare.

Esecuzione: il terapista esegue scivolamenti da metà a fine range lungo il piano faccettario della colonna cervicale tramite il quinto dito della mano destra, spingendo verso l’alto e in avanti verso gli occhi del paziente. La mobilizzazione viene applicata al processo spinoso per dolore bilaterale o centrale, o unilateralmente sul lato del dolore (Hing W., 2021) (figura 2).

SMWLMs

Esempio: Dolore durante l’abduzione della spalla con sospetta origine cervicale o dorsale superiore

Paziente: Seduto con la spalla rilassata.

Parte del corpo trattata: Braccio a riposo lungo il fianco o appoggiato sul grembo.

Terapista: In piedi dietro il paziente.

Mano di contatto: Bordo mediale del pollice lungo il processo spinoso del livello vertebrale sintomatico. Utilizzare parte dei tessuti molli del paziente (estensori cervicali) per ammorbidire il punto di contatto e ridurre il dolore da contatto. Le restanti dita si rilassano intorno alla base del collo.

Mano che esegue lo scivolamento: L’indice spinge trasversalmente attraverso il pollice della mano di contatto, allontanandosi dal lato doloroso. Il pollice della mano che mobilizza poggia sul dorso della mano di contatto, mentre il terzo, quarto e quinto dito sono posizionati nel palmo della mano di contatto (Hing W., 2021) (figura 3).

Reverse NAGs:

Esempio: Limitazione del movimento cervicale a fine range, tipicamente associata a una postura della testa in avanti, così come a una degenerazione del tratto cervicale inferiore o del tratto toracico superiore.

Paziente: Seduto, ben supportato su una sedia.

Parte del corpo trattata: Rachide cervicale leggermente flesso, senza rotazione o flessione laterale.

Terapista: In piedi di fronte alla spalla destra del paziente (posizione a passo), sostenendo la testa del paziente.

Mano destra (stabilizzante): L’articolazione interfalangea distale (IFD) del quinto dito si aggancia intorno al processo spinoso della vertebra superiore.

Mano sinistra (mobilizzante): Le articolazioni metacarpofalangee (MCF) del terzo, quarto e quinto dito sono flesse; le articolazioni interfalangee (IF) dell’indice sono flesse e le articolazioni metacarpofalangee (MCF) del pollice e dell’indice sono estese.

Nota: Divaricare il pollice e l’indice permetterà al terapista di entrare in contatto con i processi trasversi (Hing W., 2021).

Conclusione

Il concetto Mulligan si è dimostrato un valido strumento nella gestione di condizioni muscoloscheletriche, sia in fase acuta che cronica, offrendo benefici in termini di riduzione del dolore e miglioramento del movimento. Pur non distinguendosi in modo netto rispetto ad altri approcci consolidati di terapia manuale, come le mobilizzazioni secondo il concetto Maitland (Reid SA, 2014; Zafar NMS, 2024; Norouzi A, 2021), rappresenta comunque una strategia terapeutica efficace e ben tollerata, da considerare nel repertorio clinico del fisioterapista È fondamentale ricordare che, sebbene la terapia manuale costituisca una risorsa utile, essa risulta limitata se impiegata in modo isolato. Per ottenere risultati duraturi e clinicamente rilevanti, è indispensabile integrarla con una corretta educazione del paziente e un programma di esercizi terapeutici personalizzati.