Test di Thomas: valutazione dei flessori d’anca

Il test di Thomas è un test proposto per valutare la flessibilità dei flessori d'anca. Andiamo a vedere come eseguirlo…

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Il Test di Thomas, o Thomas Test, fu proposto nel 1878 dal dottor Hugh Owen Thomas per escludere contratture dei muscoli flessori d’anca1; da allora venne utilizzato per valutare la flessibilità di questo gruppo muscolare2. Negli ultimi decenni, però, è stata ridiscussa la sua affidabilità e appropriatezza, arrivando alla proposta di una sua versione corretta, il Test di Thomas modificato2.

Test di Thomas: cos’è?

Il Test di Thomas è una manovra di cui ortopedici e fisioterapisti si servono per valutare indirettamente la flessibilità della muscolatura antero-laterale della coscia, misurando il grado di estensione dell’anca. La sua versione modificata permette di osservare eventuali retrazioni dei muscoli retto femorale, ileo-psoas, sartorio e tensore della fascia lata3,4

Manovra di Thomas: come si esegue?

L’esecuzione del test prevede che il paziente, supino e con la pelvi mantenuta in posizione neutra, porti il ginocchio al petto, mentre l’arto da valutare resta appoggiato al lettino. Se l’anca che dovrebbe rimanere estesa si flette – ovvero la coscia si solleva dal piano d’appoggio – la manovra è considerata positiva ed è indicativa di accorciamento dei flessori d’anca. La riproducibilità intra ed inter-operatore del test così svolto è dimostrata essere scarsa5.

Il Test di Thomas modificato si esegue allo stesso modo, ma il paziente raggiunge la posizione supina partendo da seduto in fondo al lettino. Si considera negativo se il femore non oltrepassa la posizione orizzontale (parallelo al pavimento), resta neutro sul piano frontale (0° di abduzione/adduzione) e il ginocchio non si flette oltre i 90°. Ciò vale in termini assoluti, mancano, infatti, valori di riferimento specifici per popolazione. Soggetti sedentari, sportivi, con patologia articolare d’anca hanno caratteristiche diverse (es. mobilità articolare, tono muscolare), le quali possono influire sull’esito della manovra e, di conseguenza, sui suoi valori di affidabilità, che potrebbero variare in modo importante in popolazioni diverse5. Harvey e colleghi hanno proposto che negli atleti la Manovra di Thomas venga considerata positiva nei casi in cui l’anca si estende meno di 12°, abduce meno di 15° e il ginocchio supera i 52° di flessione3.

L’esecuzione del Test di Thomas – e del Test di Thomas modificato – presenta limitazioni metodologiche che possono influire sul risultato, tra cui i movimenti lombo-pelvici durante la manovra e l’abilità del soggetto di flettere l’anca2. Verosimilmente, questi due elementi si influenzano: un ridotto ROM in flessione di femore induce la retroversione del bacino quando si porta il ginocchio al petto. Una persona con buona mobilità, invece, è in grado di associare la flessione d’anca con l’antiversione del bacino, mimando una maggior estensione a livello dell’arto valutato, quindi fornendo una possibile scorretta interpretazione dell’esito del test (falso negativo)2.

Perciò, sembra sia necessario controllare la mobilità lombo-pelvica – prima e durante la manovra – per ottenere una misura veritiera dell’estensione dell’anca2. Anche per Kim e Ha la stabilizzazione del complesso lombo-pelvico durante l’esecuzione del test ne incrementa l’affidabilità, riducendo errori di valutazione; tuttavia ammettono che ancora non è stata standardizzata tale procedura6

Il Test di Thomas può essere utilizzato solo quando il paziente è asintomatico; o meglio, soltanto in questa condizione fornisce dati reali sulla flessibilità dei muscoli flessori d’anca. In presenza di dolore, infatti, può essere difficoltoso o impossibile mantenere la posizione richiesta, e la comparsa di sintomi durante la manovra non è indicativa di positività né di negatività.

Test di Thomas modificato

Test di Thomas: è davvero utile?

Sebbene questo test venga ancora proposto e utilizzato per l’esame specifico dell’anca o per l’infiammazione dell’ileopsoas, come detto non ci sono valori di positività specifici per popolazione e la letteratura fornisce pochi dati preliminari e contraddittori in termini di affidabilità e riproducibilità. Manca anche un reference standard, il cui esito possa essere confrontato con quello della Manovra di Thomas, e quindi permetta di valutarne la sensibilità e la specificità.

Inoltre, vi sono pareri discordanti relativamente a quale sia il migliore metodo di misurazione dell’estensione di femore nella posizione richiesta dal test. Nonostante Clapis e colleghi sostengano che il goniometro sia uno strumento affidabile4, la tecnica goniometrica sembra avere delle limitazioni intrinseche, probabilmente legate all’esperienza del clinico7. Le valutazioni realizzate dal team di Wakefield dimostrano una maggior riproducibilità intra e inter-operatore della tecnica trigonometrica rispetto all’utilizzo del goniometro7Nella pratica clinica si dovrebbe quindi trovare un compromesso tra la maggior precisione delle misure trigonometriche e la facilità di utilizzo del goniometro.

Oltre ai limiti intrinseci del test, si dovrebbe anche riflettere sull’utilità delle informazioni da esso fornite. Valutare la flessibilità muscolare è considerato un elemento importante dell’esame del sistema muscoloscheletrico, dal momento che generalmente si suppone influisca sul rischio di lesione muscolare3,8. Tuttavia non è chiaro se un’insufficiente o un’eccessiva flessibilità rappresenti fattore di rischio di infortunio3. Infatti, mentre in alcuni sport che richiedono gradi di movimento estremi è fondamentale avere un’aumentata flessibilità, la riduzione di questa potrebbe avvantaggiare gli atleti che svolgono attività in cui si utilizzano prevalentemente movimenti mid-range9Non è quindi possibile descrivere una relazione tra flessibilità e predisposizione alle lesioni che sia applicabile a tutti gli sport e livelli di competizione9.

Inoltre, la flessibilità statica (valutata tramite la manovra) non va confusa con la lassità articolare, che dipende da capsula e legamenti. Tuttavia, è spesso difficile discriminare tra ridotto ROM dovuto a muscoli accorciati (ridotta flessibilità) e ridotto ROM dovuto a capsula articolare rigida o articolazione artritica9. Forse l’end feel percepito dal valutatore potrebbe aiutare, ciononostante queste possibilità andrebbero considerate nell’interpretazione dell’esito del test, che quindi non permette di identificare con certezza le strutture che ne comportano la positività.

Conclusione

Il Test di Thomas, volto a verificare la flessibilità dei flessori d’anca, non permette di isolare e valutare esclusivamente tale parametro. La modalità di esecuzione, per come descritta in letteratura, non consente di riprodurre una manovra precisa e sempre uguale. Ottenere informazioni circa la flessibilità della muscolatura antero-laterale di coscia può essere utile, ma non sufficiente per prevenire o gestire problematiche muscoloscheletriche a questo livello.

Con ciò non si vuole demonizzare la Manovra di Thomas, ma porre l’attenzione sulle sue limitazioni e sulla necessità di considerarne l’utilizzo in un contesto valutativo più ampio. La strada da seguire è quella di una valutazione completa, fatta di un’anamnesi attenta e di un esame obiettivo che comprenda più test, anche dinamici e funzionali se le condizioni lo consentono.