Alluce valgo

L’alluce valgo è una deformità caratterizzata da una deviazione laterale dell’alluce e da una deviazione mediale del primo metatarso¹. Il valgismo dell’alluce determina una meccanica articolare alterata e un dolore a livello della prima articolazione metatarso-falangea². È una delle patologie più frequenti del piede; in particolare, è la più comune negli adulti e una delle più comuni nei bambini e negli adolescenti^1,3 con una prevalenza del 7,8% nella popolazione con meno di 18 anni, del 23% nella popolazione di età compresa tra 18 e 65 anni e del 35,7% nella popolazione con età superiore ai 65 anni⁴.

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Tipologia di paziente

L’alluce valgo sembrerebbe presentarsi maggiormente nella donna in età avanzata, con un rapporto di 15:1 rispetto agli uomini⁵. Non è, invece, molto comune nei bambini⁶.

Viene riportata la presenza di questa deformità nei ballerini, anche se esistono dati contrastanti sull’incidenza di tale patologia rispetto alla popolazione generale⁷.

La ricerca nel corso degli anni è riuscita ad individuare alcuni fattori di rischio sia estrinseci che intrinsechi, quali:

• Genetica
• Lassità legamentosa
• Primo metatarso varo
• Piede piatto
• Ridotta funzionalità dell’alluce
• Età
• Sesso
• Ipermobilità del primo raggio
• Accorciamento del tendine d’achille
• Utilizzo frequente di scarpe strette e/o con tacco alto
• Carico eccessivo⁸.

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Patofisiologia

Lo sviluppo della deformità può essere diviso in più fasi, non necessariamente consecutive, in pazienti che presentano i fattori predisponenti.

La prima fase è caratterizzata da un cedimento dell’osso sesamoide mediale e del legamento collaterale mediale, che sono le uniche due strutture che contribuiscono alla stabilità mediale dell’articolazione.

La seconda fase è caratterizzata da un progressivo scivolamento mediale della testa metatarsale, favorito da un’articolazione instabile a causa del cedimento delle strutture. Ciò determina uno spostamento della falange prossimale in valgismo che va a posizionarsi in una zona compresa tra i sesamoidi, il legamento profondo trasverso e il tendine dell’adduttore dell’alluce. La testa metatarsale, a seguito a queste variazioni, si trova a contatto con l’osso sesamoide mediale, determinando quindi una progressiva erosione dell’articolazione⁸.

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Diagnosi differenziale

I segni clinici dell’alluce valgo sono piuttosto specifici. La diagnosi differenziale va posta prevalentemente con la gotta,pppp un’artrite infiammatoria. Questa patologia, infatti, può portare ad una deformità in valgo, ad artrosi e ad un ridotto range di movimento della prima articolazione metatarso-falangea⁹.

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Elementi anamnestici

Come per tutti i disordini muscolo-scheletrici una raccolta anamnestica completa, con una corretta analisi dei fattori di rischio e della familiarità, è fondamentale per inquadrare correttamente la patologia.

I pazienti con alluce valgo, durante l’anamnesi, tipicamente riportano:

• Dolore mediale a livello dell’avampiede
• Dolore delle altre dita del piede con associato lo sviluppo del dito a martello a livello del secondo dito
• Metatarsalgia legata ad alterazioni del corretto schema del passo
• Protuberanza sull’aspetto mediale dell’avampiede (la cosiddetta “cipolla”)
• Difficoltà ad indossare alcuni tipi di calzature a causa della prominenza mediale della prima articolazione metatarso-falangea².

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Esame obiettivo e valutazione

È fondamentale iniziare l’esame fisico con l’ispezione per valutare la presenza di eventuali cambiamenti a livello della cute, dell’unghia dell’alluce e per identificare eventualmente alterazioni evidenti del primo raggio e del piede².

Successivamente, durante l’esame obiettivo sarà importante valutare:

• La presenza di specifiche zone di dolore
• La mobilità della prima articolazione metatarso-falangea
• Il ROM di tutto l’arto inferiore
• La forza muscolare del piede e dell’arto inferiore
• La presenza di lassità legamentosa
• La presenza di deformità concomitanti come dita a martello e piede piatto
• accorciamento del tendine di achille
• La deambulazione²

È importante sottolineare che l’esame fisico del piede deve essere effettuato sia in scarico che in carico^1,2.

La severità della deformazione può essere classificata in lieve, moderata e severa, in seguito ad esame radiografico in carico:

• Lieve: l’angolo dell’alluce valgo(HVA)<20° mentre l’angolo tra primo e secondo metatarso(IMA)<11°
• Moderata: HVA compreso tra 20°e 40°e IMA <16°
• Severa: HVA >40° e IMA >16°¹.

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Trattamento

La gestione del paziente con alluce valgo può essere conservativa o chirurgica, in funzione della severità del disturbo e del dolore che esso provoca al paziente.

Il trattamento conservativo ha come obiettivo principale la riduzione del dolore e evitare che il paziente modifichi alcune attività della vita quotidiana a causa di questa problematica, anche perché non sono presenti evidenze in letteratura sulla riduzione della deformità in seguito a trattamento conservativo¹.

La gestione conservativa comprende:

• Educazione sull’uso di scarpe con forma simile a quella dei piedi (fit anatomico)
• Tutori e plantari (non prevengono o rallentano la progressione della deformità¹⁰)
• Terapia manuale per la riduzione del dolore e per la mobilit๹
• Esercizi di rinforzo, in particolare dell’abduttore dell’alluce
• Esercizi di stretching¹².

Nonostante siano presenti evidenze contrastanti circa la presenza di alluce valgo e l’utilizzo di determinati tipi di calzature¹³, il fisioterapista dovrebbe consigliare l’utilizzo di scarpe con fit anatomico, quindi con una pianta larga, che segua il più possibile la forma del piede. Dovrebbero essere sconsigliati i tacchi alti e le scarpe strette in punta.

L’utilizzo di ortesi, tutori e plantari dovrebbero essere consigliati nei pazienti che presentano l’alluce valgo. In particolare è stato evidenziato come esista una correlazione tra l’utilizzo di un tutore per distanziare le dita e la riduzione del dolore in pazienti che presentano questa problematica. È raccomandato quindi l’uso di un distanziatore per le dita o l’utilizzo di un ortesi dinamica per il mantenimento di un corretto allineamento anatomico dell’alluce per chi soffre di alluce valgo¹⁴.

L’esercizio terapeutico dovrebbe essere inserito nella gestione conservativa dell’alluce valgo, in particolare andrebbero utilizzati: esercizi per il miglioramento della flessione plantare (heel raise), esercizi di rinforzo specifici per l’abduttore dell’alluce (“aprire” le dita contro una resistenza), esercizi per la forza prensile del piede (stringere con le dita una pallina morbida)¹⁵.

Il trattamento chirurgico dovrebbe essere riservato a quei pazienti che, in seguito al trattamento conservativo, riportano un dolore importante e difficoltà nell’indossare le scarpe. È importante sottolineare come la presenza della prominenza mediale del piede (la cosiddetta “cipolla”) in assenza di altri sintomi non sia un’indicazione per l’intervento chirurgico².

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Prognosi

La prognosi dei pazienti con alluce valgo è chiaramente diversa in funzione del trattamento scelto. Un RTC del 2018¹³ ha riportato che pazienti che sono stati trattati per 3 mesi con mobilizzazioni ed esercizi, in associazione ad un distanziatore, hanno riportato miglioramenti importanti in termini di dolore, ai punteggi della scala AOFAS, nella mobilità della caviglia, di forza in abduzione e nella presa e anche nelle misurazioni radiografiche degli angoli rispetto a chi non ha ricevuto il trattamento a 3 mesi e 1 anni di follow-up.

Quindi, i trattamenti conservativi hanno una grande potenzialità nel migliorare la prognosi dell’alluce valgo¹⁴.

Tendenzialmente un paziente sottoposto ad intervento chirurgico di alluce valgo, torna ad avere delle buone funzionalità del piede dopo 4 mesi circa dall’intervento. È stato visto come un carico precoce post-operatorio sia importante nel ridurre il dolore e nell’accelerare il recupero della funzionalità del piede¹⁵.