Lesione del retto del femore

In questo articolo analizzeremo la lesione del retto del femore, una problematica piuttosto comune, soprattutto tra gli sportivi, che comporta…

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La lesione del retto del femore è una problematica piuttosto comune, soprattutto tra gli sportivi, e comporta periodi di inattività spesso prolungati durante la stagione agonistica. In genere, i tempi di recupero risultano più lunghi rispetto a quelli di una lesione ai muscoli posteriori della coscia (hamstring).

Il retto del femore è un muscolo fusiforme e biarticolare, appartenente al quadricipite femorale. È particolarmente sollecitato durante attività che prevedono rapidi cambi di lunghezza muscolare o movimenti ad alta velocità. Il suo tendine prossimale è costituito da tre componenti:

  • il tendine diretto, che origina dalla spina iliaca antero-inferiore;
  • il tendine riflesso, che ha origine dal bordo superiore dell’acetabolo e dalla capsula articolare;
  • un terzo tendine accessorio, non sempre presente, che nasce dal bordo inferiore della porzione tendinea acetabolare (tendine riflesso) e crea un collegamento con il piccolo gluteo e il legamento ileo-femorale.
Lesione del retto del femore: anatomia
Muscolo retto del femore.

Questi tendini si uniscono circa 2 cm al di sotto della loro origine. Il tendine diretto contribuisce principalmente alla parte superficiale del tendine congiunto, fondendosi anteriormente con la fascia muscolare, mentre il tendine riflesso forma le fibre profonde del tendine congiunto e la giunzione mio-tendinea profonda, che si estende fino ai due terzi del ventre muscolare (Hasselman et al., 1995).

Il retto del femore è innervato dal nervo femorale e le sue azioni sono: estendere il ginocchio, flettere l’anca e stabilizzare la pelvi (Shu & Safran, 2011). Agisce in modo opposto rispetto al capo lungo del bicipite femorale e circa il 65% delle sue fibre sono di tipo II, quindi rapide e potenti (Johnson & Polgar, s.d.).

Le lesioni di questo muscolo meritano particolare attenzione in letteratura, poiché comportano tempi di recupero mediamente più lunghi rispetto a quelli delle lesioni degli hamstrings e presentano un tasso di recidiva più elevato.

Tipologia di paziente

La lesione muscolare del retto del femore è tipica degli sport che richiedono accelerazioni e decelerazioni rapide, cambi di direzione, salti e tiri in porta. Il calcio è lo sport su cui la letteratura scientifica si è maggiormente concentrata, ma questa lesione è frequente anche in discipline come atletica leggera, hockey, baseball e rugby.

Nel calcio, le lesioni muscolari del quadricipite sono particolarmente comuni: rappresentano circa il 19% di tutte le lesioni muscolari, seconde solo a quelle degli hamstring (37%) e degli adduttori (23%). Tra queste, le lesioni che coinvolgono il retto del femore costituiscono circa il 68% delle lesioni del quadricipite, risultando di gran lunga più frequenti rispetto a quelle dei tre vasti (Cross et al., 2004; Ekstrand et al., 2011). Un dato interessante riguarda la lateralità: circa il 60% delle lesioni del quadricipite avviene sull’arto dominante, ossia quello con cui il giocatore calcia più spesso il pallone (Ekstrand et al., 2011).

Lesione del retto del femore: calcio
La calciata in porta è uno dei principali meccanismi lesionali del retto del femore.

Per quanto riguarda gli altri sport, lo studio di Eckard (2017) ha analizzato l’epidemiologia delle lesioni del quadricipite in 25 discipline praticate da atleti in età collegiale per un periodo di cinque stagioni. I risultati confermano che il retto del femore è il muscolo del quadricipite più frequentemente lesionato, probabilmente per la sua natura biarticolare. Inoltre, il calcio risulta lo sport con il più alto tasso di lesioni di questo muscolo, con un’incidenza maggiore nel calcio femminile rispetto a quello maschile. In generale, le atlete mostrano un rischio più elevato di lesioni muscolari del quadricipite rispetto agli uomini. Anche l’atletica indoor e il softball presentano un’elevata incidenza di questo infortunio (Eckard et al., 2017).

Diversi studi concordano inoltre nel rilevare che le lesioni del quadricipite si verificano più frequentemente nel periodo di pre-season rispetto a quello in-season, e risultano più comuni rispetto alle lesioni degli hamstring nello stesso periodo (Eckard et al., 2017).

I principali fattori di rischio per una lesione del retto del femore possono essere suddivisi in intrinseci ed estrinseci.
Tra i fattori intrinseci rientrano: precedenti infortuni al quadricipite o agli hamstring (Toohey et al., 2017), bassa statura e corporatura massiccia rispetto a soggetti alti e magri, predominanza dell’arto dominante, ridotta flessibilità e diminuzione della forza eccentrica evidenziata nei test isocinetici.
Tra i fattori estrinseci, invece, è stato riscontrato un rischio maggiore di lesione durante le partite disputate sotto la pioggia (Mendiguchia et al., 2013).

Patofisiologia

Nel 96% dei casi, la lesione del retto del femore avviene in condizioni di non contatto (Ekstrand et al., 2011). Il meccanismo più comune è la lesione acuta durante un gesto sportivo — come il tiro, lo sprint o la decelerazione — in cui l’atleta riferisce una sensazione di “strappo” che lo costringe a interrompere l’attività. Esistono però anche forme subacute, caratterizzate da un fastidio crescente durante la corsa o il calcio.

Durante la valutazione in acuto, la lesione del retto del femore può essere sospettata in presenza di dolore evocato da allungamento, palpazione del sito lesionale e contrazione contro resistenza (Mendiguchia et al., 2013).

I meccanismi di lesione più frequenti sono sprint, decelerazione e tiro in porta, tutti caratterizzati da una contrazione eccentrica del muscolo, che aumenta la vulnerabilità del tessuto.

  • Sprint: il momento di maggiore rischio si verifica nella fase iniziale dello swing, quando il retto del femore passa da una posizione di estensione d’anca a una di massima flessione di anca e ginocchio. Le alte velocità angolari e la contrazione eccentrica richiesta in questa fase sono fattori predisponenti.
  • Decelerazione: richiede un’elevata attivazione eccentrica del retto del femore, soprattutto quando deve avvenire in tempi brevi. L’inclinazione posteriore del tronco, necessaria per spostare il centro di massa, aumenta il carico sul muscolo e ne favorisce la lesione.
  • Tiro in porta: la lesione può verificarsi in diversi momenti del gesto tecnico. Nella fase di contatto con la palla, il rischio è generalmente basso poiché il muscolo si trova in accorciamento, ma può aumentare in base al peso e alla distanza del pallone. La fase più critica è quella di wind up, in cui il ginocchio raggiunge la massima flessione e il retto del femore si contrae eccentricamente per limitarla. Anche l’ultimo passo prima del tiro comporta un rischio elevato: la decelerazione e l’inclinazione posteriore del corpo aumentano la tensione sul muscolo, predisponendolo alla lesione (Mendiguchia et al., 2013).

Diagnosi differenziale

Di fronte a un dolore anteriore alla coscia, è fondamentale considerare e differenziare altre possibili cause:

  • avulsione tendinea del retto del femore, più comune negli adolescenti;
  • coinvolgimento del nervo femorale, può causare dolore anteriore, ma con caratteristiche neuropatiche (bruciore, formicolio) e un diverso meccanismo di insorgenza;
  • patologie dell’articolazione dell’anca, possono riferire dolore anteriore alla coscia, ma con insorgenza meno acuta e test specifici positivi;
  • radicolopatia lombare, accompagnata da esame neurologico positivo, assente invece nelle lesioni muscolari;
  • faccette articolari da T10 a L3, possono riferire dolore anteriore, ma con caratteristiche e movimenti provocativi differenti;
  • lesione muscolare degli adduttori, il dolore è più mediale, vicino al pube;
  • tendinopatia quadricipitale, presenta una storia e un’insorgenza dei sintomi differenti.
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Elementi Anamnestici

I principali elementi anamnestici riferiti dal paziente con sospetta lesione del retto del femore includono:

  • dolore a insorgenza improvvisa durante un gesto sportivo, in assenza di trauma diretto;
  • dolore puntiforme o localizzato nella regione anteriore della coscia;
  • storia di precedenti lesioni muscolari nello stesso arto;
  • limitazione funzionale o impossibilità di caricare l’arto nei giorni successivi;
  • dolore che migliora a riposo o in accorciamento muscolare;
  • dolore che peggiora con l’attivazione muscolare.

Esame obiettivo e valutazione

Durante l’esame obiettivo in acuto, i segni che possono orientare verso una lesione del retto del femore sono:

  • dolore alla palpazione nel punto della lesione;
  • dolore all’allungamento o alla contrazione del muscolo;
  • impossibilità di caricare l’arto (nei casi gravi);
  • retrazione muscolare (nelle lesioni complete).
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Nei giorni successivi, possono comparire gonfiore, ecchimosi anteriore e riduzione del tono muscolare del quadricipite. È possibile osservare, oltre al dolore, una differenza di lunghezza e forza del muscolo rispetto al controlaterale.

La valutazione deve comprendere:

  • ispezione e osservazione funzionale;
  • movimenti attivi e passivi di anca e ginocchio;
  • test aggiuntivi per escludere altre patologie;
  • test di lunghezza e forza muscolare del retto del femore.

La risonanza magnetica rappresenta l’esame di riferimento per classificare la lesione in base alla localizzazione e all’estensione.

Secondo la classificazione BAMIC (Pollock et al., 2014), la lesione viene graduata da 0 a 4 e associata a una lettera (a, b, c) che identifica la zona interessata:

  • “a”: miofasciale;
  • “b”: giunzione muscolo-tendinea;
  • “c”: intra-tendinea.

Gradi:

  • 0 → risonanza normale;
  • 1 → area di iperintensità <10% CSA;
  • 2 → area di iperintensità 10–50% CSA;
  • 3 → area di iperintensità >50% CSA;
  • 4 → lesione completa muscolare o tendinea.

I siti più comuni di lesione sono la giunzione miotendinea distale, la giunzione del tendine congiunto con il ventre muscolare e la giunzione miotendinea profonda del tendine indiretto (Mendiguchia et al., 2013). Nel 65% delle lesioni è osservabile in risonanza il “bull’s eye sign” (Hughes et al., 1995), caratterizzato da un incremento di segnale nel tendine intramuscolare che ricorda l’occhio di un toro. Se questo è associato ad atrofia e infiltrazione adiposa, può indicare una lesione pregressa.

Trattamento

Il trattamento può essere conservativo o chirurgico, a seconda della gravità della lesione. In entrambi i casi, la riabilitazione si articola in tre fasi principali:

  1. protezione e guarigione tissutale; favorire la rigenerazione muscolare o il recupero post-chirurgico;
  2. ripristino funzionale; recuperare mobilità, lunghezza muscolare, forza, potenza e abilità sport-specifiche;
  3. ritorno allo sport; ottimizzare le prestazioni e ridurre le differenze tra i due arti.

La riabilitazione deve essere individualizzata e considerare non solo il retto del femore ma l’intero arto inferiore, affrontando i fattori di rischio che hanno favorito la lesione. Gli aspetti fondamentali da includere sono i seguenti.

  • Flessibilità del quadricipite: è essenziale mantenere una lunghezza adeguata del retto del femore per consentire movimenti combinati di estensione d’anca e flessione di ginocchio, tipici del calcio (Mendiguchia et al., 2013). Gli esercizi devono includere estensioni d’anca, flessioni di ginocchio, inclinazioni controlaterali del tronco e neurodinamica del nervo femorale. Anche la flessibilità dell’ileo-psoas è cruciale per ridurre il carico sul retto del femore, in quanto un ileo-psoas rigido determina una minor estensione d’anca e quindi un maggior momento sul retto femorale nei gesti sportivi.
  • Forza dei flessori d’anca: il momento di flessione dell’anca è il maggior predittore della velocità del calcio in porta, una debolezza di ileo-psoas e adduttori comporta un sovraccarico del retto del femore, aumentando il rischio di lesione.
  • Forza eccentrica degli estensori di ginocchio: le lesioni spesso avvengono quando il muscolo si attiva a lunghezze maggiori di quella ideale; perciò, la contrazione eccentrica a lunghezze elevate (ad esempio con reverse Nordic exercises) è essenziale per la prevenzione e il recupero (Mendiguchia et al., 2013). Per lavorare su questa componente gli esercizi proposti durante la riabilitazione dovrebbero essere sia a catena cinetica aperta che chiusa, bilaterali e monolaterali, multiarticolari e progredendo in base allo strain muscolare e non alla forza.
  • Core stability: un core stabile riduce il sovraccarico sul retto del femore durante i movimenti sportivi. Durante la riabilitazione si devono proporre esercizi con posizioni e movimenti il più simili possibile allo sport del soggetto.

La parte iniziale della riabilitazione sarà diversa in base al tipo di trattamento scelto, conservativo o chirurgico. Quest’ultimo è indicato in caso di avulsione del tendine prossimale con retrazione >2 cm, lesioni ricorrenti o lesioni complete del ventre muscolare (Lempainen et al., 2022).

La chiave per un buon recupero è iniziare la riabilitazione precocemente per evitare atrofia e debolezza, con progressione graduale del carico fino al ritorno allo sport. Non esiste ad oggi un consenso sui criteri di return to play, per ora ci si basa principalmente sui seguenti:

  • Risoluzione completa dei sintomi
  • Recupero della lunghezza muscolare, della forza e delle abilità sport-specifiche
  • Consenso medico
  • Rispettare il tempo biologico di guarigione (Lempainen et al., 2022).

Dopo chirurgia, il ritorno allo sport avviene generalmente tra 3 e 5 mesi, in base all’estensione della lesione.

Prognosi

La prognosi della lesione muscolare al retto del femore è tendenzialmente favorevole, con ritorno completo all’attività sportiva. Le tempistiche sono diverse in base all’estensione della lesione e alla sua localizzazione.

Riferendosi sempre alla classificazione BAMIC (Pollock et al., 2014), che suddivide le lesioni in base a queste due caratteristiche, possiamo avere un’idea dei tempi di recupero. In particolare, possiamo considerare che le lesioni di grado 0 e di grado 1 hanno un tempo di recupero di circa 10-15 giorni, più breve delle lesioni di grado 2 e 3, il cui recupero si aggira tra i 20 e i 60 giorni circa. Le lesioni a livello intra-tendineo, classificate come “c” hanno un tempo di ritorno allo sport più lungo rispetto alle altre (lesioni di tipo “a” o “b”, che coinvolgono il ventre muscolare o la giunzione mio-tendinea).

Molto diverso è il tempo di ritorno allo sport in lesioni di grado 4c, complete e intra-tendinee, le quali vengono trattate chirurgicamente. In questo caso il tempo di ritorno allo sport è di circa 129 giorni negli atleti di atletica leggera (McAleer et al., 2022) e di circa 3,8 mesi nei calciatori (García et al., 2012).

In ogni caso sia il trattamento conservativo che quello chirurgico sono efficaci nel ripristinare la piena funzionalità, seppur con tempistiche diverse.

Un’altra cosa interessante è che il tempo medio di ritorno allo sport è simile in atleti di atletica leggera (20,4 giorni) (McAleer et al., 2022) e nei calciatori (23,5 giorni) (Ekstrand et al., 2013).

La lesione del retto del femore rappresenta una delle problematiche muscolari più frequenti negli sport che prevedono gesti esplosivi come sprint, cambi di direzione e calci. La sua elevata incidenza, la possibilità di recidiva e i tempi di recupero più lunghi rispetto ad altre lesioni muscolari rendono fondamentale un approccio diagnostico e riabilitativo accurato.

Un’attenta valutazione clinica, supportata da indagini strumentali come la risonanza magnetica, permette di definire con precisione il grado e la localizzazione della lesione, orientando la scelta del trattamento più appropriato. La riabilitazione deve essere personalizzata, progressiva e basata sull’evidenza, con particolare attenzione al ripristino della lunghezza e della forza muscolare, alla stabilità del core e all’equilibrio funzionale tra i diversi distretti dell’arto inferiore.

Il ritorno allo sport deve avvenire solo al raggiungimento di criteri oggettivi di recupero, per ridurre il rischio di recidiva e garantire prestazioni ottimali. In conclusione, una gestione integrata tra diagnosi precoce, trattamento mirato e prevenzione secondaria rappresenta la chiave per ottimizzare i tempi di recupero e consentire all’atleta un ritorno sicuro e duraturo all’attività sportiva.