Radicolopatia lombare

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e gestione della Radicolopatia lombare.

Il dolore radicolare o la radicolopatia lombare (conosciuta più impropriamente come “sciatica“) rappresentano un disturbo estremamente comune e costituiscono un importante onere sociale, economico e psicologico per tutti i pazienti che ne soffrono. Nonostante i dati epidemiologici varino sensibilmente all’interno degli studi che ne indagano prevalenza e incidenza, si stima che la prevalenza stessa del disturbo si trovi all’interno di un range compreso tra il 3% e il 5% nella popolazione generale. Mentre l’incidenza del low back pain (LBP) sembra sia stimata essere compresa tra il 13% e il 31%, l’incidenza dei sintomi di tipo radicolare nei pazienti con LBP sembra essere compresa invece tra il 12% e il 40% – dati certamente significativi che corroborano l’ipotesi di una condizione di salute potenzialmente molto disabilitante e diffusa. In ultimo, non per importanza, il dolore radicolare e la radicolopatia costituiscono una delle ragioni primarie di richiesta di cura e assistenza sanitaria non solo da parte del medico di medicina generale, ma anche da parte del neurochirurgo, del neurologo, dell’ortopedico e del fisioterapista. Sciatica è un termine che viene comunemente utilizzato sia in ambito clinico che di ricerca come sinonimo di dolore radicolare o radicolopatia – più in generale di sindrome radicolare. Tuttavia, oggi la maggior parte degli autori è concorde nell’escludere tale terminologia in quanto potenzialmente fuorviante sia a livello diagnostico che prognostico e terapeutico. La terminologia più appropriata è quella di sindrome radicolare che, dopo l’esecuzione dell’esame neurologico, sarà definita come dolore radicolare o radicolopatia.

Per tali ragioni, la conoscenza degli aspetti più determinanti della presa in carico e della gestione dei pazienti con dolore radicolare o radicolopatia lombare risulta di vitale importanza per la pratica clinica del fisioterapista che si interfaccia con le affezioni muscoloscheletriche.

Sciatica è un termine che viene comunemente utilizzato sia in ambito clinico che di ricerca come sinonimo di dolore radicolare o radicolopatia – più in generale di sindrome radicolare. Tuttavia, oggi la maggior parte degli autori è concorde nell’escludere tale terminologia in quanto potenzialmente fuorviante sia a livello diagnostico che prognostico e terapeutico. La terminologia più appropriata è quella di sindrome radicolare che, dopo l’esecuzione dell’esame neurologico, sarà definita come dolore radicolare o radicolopatia.

Tipologia di paziente

Sebbene la clinica ci insegni ogni giorno come l’insorgenza delle patologie muscoloscheletriche vari da paziente a paziente, sono diversi i fattori predisponenti o consideranti “di rischio” per la manifestazione clinica di radicolopatia lombare o dolore radicolare. Nello specifico, queste affezioni muscoloscheletriche sembrano essere più prevalenti nell’uomo rispetto alla donna, nei pazienti fumatori, che hanno una storia di trauma, di altezza elevata, sovrappeso, dallo stile di vita sedentario, individui la cui occupazione lavorativa espone a carichi ripetitivi, stressogeni o energici in flessione o flessione e rotazione lombare (flexion and/or twisting) o, nelle donne, in pazienti con storia di multiple gravidanze. Il paziente con dolore o radicolare o radicolopatia lombare ragionando esclusivamente in termini di prevalenza e di tipologia di disturbo che la genera (che, come vedremo, nella maggior parte dei casi risiede nell’erniazione discale), è tendenzialmente un individuo piuttosto giovane con uno o più dei fattori predisponenti citati nelle righe precedenti.

Patofisiologia

Le cause più frequenti di dolore radicolare o radicolopatie lombari sono riconducibili a erniazioni discali. In una minoranza dei casi, invece, sembra che le sofferenze radicolari (con o senza problematiche di conduzione) possano essere riconducibili a stenosi laterale o foraminale, osteofitosi o altri processi degenerativi a carico del disco intervertebrale, delle faccette articolari o di altre strutture del rachide lombare.

In termini di dolore, e nello specifico dal punto di vista patofisiologico, radicolopatia e dolore radicolare non significano dolore neuropatico – o meglio, non sempre. Sembra infatti che le basi neurobiologiche del dolore di tali disturbi risiedano in meccanismi di elaborazione e processazione dei sintomi di tipo ischemico, infiammatorio, meccanico e neuropatici – seppur gli aspetti del dolore ischemico e della stretta relazione tra “meccanica” e ischemia o chimica alla base del disturbo poco studiata in letteratura e poco considerata dal punto di vista clinico e formativo.

Diagnosi differenziale

  • Stenosi spinale lombare (in particolare stenosi spinale lombare di tipo laterale con manifestazione clinica monolaterale);
  • Mononeuropatie;
  • Amiotrofia diabetica;
  • Sindrome della Cauda Equina;
  • Spondilite Anchilosante;
  • Ascesso epidurale;
  • Artrite infiammatoria;
  • Inflammatory Bowel Disease;
  • Leucemia;
  • Linfoma;
  • Mieloma multiplo;
  • Carcinoma metastatico;
  • Fratture a carico del femore o del bacino;
  • Infezione spinale;
  • Altre neoplasie.

Elementi anamnestici

  • Dolore intenso (VAS o NPRS elevate);
  • Dolore all’arto inferiore o al gluteo superiori al dolore lombare;
  • Dolore associato a sintomi riconducibili a coinvolgimenti del sistema nervoso (scosse elettriche, bruciore, formicolio, sensazione di torpore o intorpidimento, alterazione della sensibilità);
  • Sensazione di “elastico che tira” o sensazione di tensione profonda dal gluteo alla coscia, al polpaccio e/o al piede;
  • Peggioramento dei sintomi con la Manovra di Valsalva (in particolar modo peggioramento dei sintomi all’arto inferiore per il “suo” più elevato contributo diagnostico in anamnesi);
  • Difficoltà e/o limitazione (di severità variabile) della flessione anteriore del tronco (in particolar modo dalla posizione eretta);
  • Possibile presenza di shift riferito dal paziente (deviazione, principalmente sul piano frontale, dei cingoli scapolari rispetto al bacino – o viceversa);
  • Dolore lombare di intensità lieve e/o moderata;
  • Dolore notturno (spesso peggiore della giornata) che impedisce di riposare;
  • Miglioramento dei sintomi in decubito laterale (in appoggio sul lato non sintomatico);
  • Scarsa risposta ai “semplici” FANS;
  • After-sensation (persistenza e/o permanenza dei sintomi dopo essere insorti nonostante sia stato rimossa la causa scatenante – come un movimento, un colpo di tosse o altro).

Esame obiettivo e valutazione

  • Possibile presenza di shift (osservata durante l’ispezione);
  • Esame neurologico (se positivo: radicolopatia; se negativo: dolore radicolare):
  • Valutazione della sensibilità;
  • Valutazione della forza muscolare;
  • Valutazione dei riflessi osteo-tendinei;
  • Manovra di Lasegue (o Test SLR) positiva (evocazione del dolore familiare e differenziazioni strutturali);
  • Crossed SLR test o Test SLR Crociato positivo che, se associato alla positività della Manovra di Lasegue, incrementa sensibilmente la specificità diagnostica (evocazione del dolore familiare e differenziazioni strutturali);
  • Prone Knee Bending Test (o Femoral Stretch Test) positivo (evocazione del dolore familiare e differenziazioni strutturali);
  • Slump Test (evocazione del dolore familiare e differenziazioni strutturali);
  • Altri step dell’esame obiettivo (test attivi funzionali, test attivi uni- e tri-dimensionali, test passivi, test provocativi del rachide lombare, test per la forza e/o la resistenza muscolare, test per l’estensibilità muscolare, altro) eseguibili solo in funzione della reattività del paziente e dell’intensità dei sintomi.
Esecuzione della Manovra di Lasegue
Esecuzione dello Slump test

Trattamento

Il trattamento del dolore radicolare o della radicolopatia lombare si differenzia da quello del Low Back Pain di origine muscoloscheletrica (o non specifico o mechanical low back pain) in virtù della sua “specificità”. In qualità di affezione neuro-muscoloscheletrica specifica, specifici sono, infatti, il processo anamnestico, l’inquadramento e la gestione. Quest’ultima, infine, andrà “stratificata” in funzione degli obiettivi sulla base della reattività del paziente.

Nello specifico, gli obiettivi della gestione del dolore radicolare o radicolopatia lombare sono:

  • Comprensione del distrubo da parte del paziente;
  • Coinvolgimento attivo del paziente e del medico nel programma riabilitativo;
  • Riduzione della reattività e dei sintomi riferiti (con focus sull’arto inferiore);
  • Miglioramento del ROM;
  • Engagement del paziente nel programma di esercizi;
  • Riduzione della disabilità (o incremento della funzionalità);
  • Miglioramento e ottimizzazione della partecipazione sociale (famiglia, sport, occupazione, hobby o altro).

Le strategie per perseguire tali obiettivi sono:

  • Educazione al dolore ed engagement del paziente (Pain Neuroscience Education, Effective Reassurance, Motivational Interviewing, Informazione rispetto alle self-management strategies a domicilio, a lavoro e nelle attività sociali);
  • Terapia manuale:
    • Tecniche di apertura dell’interfaccia (statiche e dinamiche) in ottica pain contingent per la riduzione della reattività;
    • Tecniche neurodinamiche per la riduzione della reattività (eseguite solo ed esclusivamente qualora l’intensità dei sintomi lo permetta);
    • Tecniche di correzione dello shift;
    • Tecniche muscolari per la modulazione del dolore (come, ad esempio, le specific soft tissue mobilization);
  • Educazione alla gestione del carico per la minimizzazione dei flare-up (con focus sull’utilizzo delle posture/attività allevianti e sulla riduzione di quelle aggravanti);
  • Esercizio terapeutico:
    • Esercizi per la ricerca dell’exercise-induced hypoalgesia (alto numero di ripetizioni e basso carico, esercizio aerobico o altre varianti sulla base della proposta scientifica e dell’effetto clinico – ricordando che l’ottica pain contingent rappresenta la guida per la gestione delle prime fasi dei pazienti con dolore radicolare o radicolopatia lombare);
    • Esercizi per il miglioramento della mobilità del rachide lombare, del distretto dell’anca e del rachide toracico;
    • Esercizio per il miglioramento della resistenza muscolare e per l’incremento della work capacity;
    • Esercizi per il miglioramento della forza muscolare degli arti inferiori e del rachide lombare;
    • Esercizi per il miglioramento della capacità aerobica;
    • Esercizi funzionali per la massimizzazione della capacità di coinvolgimento degli altri distretti corporei insieme al rachide lombare.
Esercizi di neurodinamica per il nervo sciatico in paziente con bassa irritabilità

Prognosi

La prognosi del dolore radicolare o della radicolopatia lombare è altamente variabile sia in ambito di ricerca sia in ambito clinico. Dal punto di vista concettuale, la ricerca suggerisce come la maggior parte degli episodi di dolore radicolare o radicolopatia lombare possano risolversi nell’arco di 4 o 6 settimane in assenza di fattori prognostici negativi significativi per la persistenza e per la cronicizzazione dei sintomi. Alcuni dei fattori predisponenti per l’insorgenza del disturbo, purtroppo, sono i medesimi che inficiano la prognosi nel medio-lungo termine e, per questo motivo, dovranno essere intercettati – da subito – con lo scopo di ridurre al minimo il loro impatto sulla curva di evoluzione della disabilità e del dolore nel tempo (occupazione lavorativa stressante o pesante, fumo, comorbidità psichiatriche come ansia o depressione, fattori psicosociali di competenza dello psichiatra o dello psicologo, situazione economica non ottimale).

Tuttavia, non sempre sembra essere così. Entrando nel merito di alcuni numeri, infatti, sembra che a 1 anno dall’insorgenza i pazienti con dolore radicolare o radicolopatia lombare che si sono sottoposti alle “migliori” cure riportino un miglioramento della disabilità pari circa al 30% – dato tutt’altro che positivo.

Inoltre, il dolore all’arto inferiore proveniente da problematiche a carico del rachide lombare (low back-related leg pain), sia esso di origine somatica o di tipo radicolare, si associa complessivamente a peggiori outcome rispetto al solo ed esclusivo dolore lombare senza dolore all’arto inferiore. Secondo alcuni autori, la percentuale di pazienti con una diagnosi di sciatica, o meglio dolore radicolare o radicolopatia lombare (in generale sindrome radicolare lombare), che riporta miglioramenti significativi del dolore e della disabilità è stimata essere circa pari al 55%, in linea con il range compreso tra il 32% e il 65% proveniente da altre pubblicazioni. Altri ancora, invece, riportano come i pazienti con “sciatica” recuperino in 2 settimane o ottengano miglioramenti significativi in 3 mesi nel 60% dei casi e in 12 mesi nel 70% dei casi e, infine, in 4 settimane nel 75% dei casi.

Come evidente dai dati provenienti dalla letteratura, le stime relative alla prognosi dei pazienti con dolore radicolare e/o radicolopatia lombare varia in modo significativo. La maggior parte dei dati provenienti dalle pubblicazioni primarie o secondarie, oltretutto, si riferiscono a pazienti arruolati in studi di tipo prognostico o revisioni sistematiche di studi prognostici che, certamente, non hanno ricevuto trattamenti o nei quali l’effetto della “variabile” intervento (come avviene negli studi randomizzati controllati) non è stata studiata nel dettaglio. Questo è un limite consistente tra la ricerca e la clinica: ciò che avviene nella pratica clinica nei nostri ambulatori, nelle nostre palestre o nei nostri studi professionali non è esattamente ciò che si evince dalla letteratura proposta nelle righe precedenti. Il contributo che la ricerca ci fornisce è quello relativo alla conoscenza dei fattori prognostici positivi e negativi e all’andamento, nel tempo, dei valori di dolore e di disabilità dei pazienti con dolore radicolare o radicolopatia lombare, non esattamente la prognosi dei pazienti che si sottopongono ai nostri interventi. Arricchire il nostro background di conoscenze rispetto ai fattori prognostici negativi e positivi per l’evoluzione nel tempo del paziente con dolore radicolare o radicolopatia è di vitale importanza per l’inquadramento e per la stratificazione prognostica (la cui conoscenza è mediata dall’utilizzo di strumenti di misurazione e scale di valutazione appropriate e validate), ma lo step successivo (valutazione, gestione terapeutica e gestione degli stessi fattori prognostici negativi e positivi) spetta solo ed esclusivamente a noi, alla nostra clinical expertise (competenza) e al “mondo” paziente.