Gestione del dolore post-operatorio dopo artroprotesi di ginocchio

La protesizzazione del ginocchio consiste nel ricostruire chirurgicamente l’articolazione formata dai condili femorali, dal piatto tibiale ed eventualmente dalla rotula mediante posizionamento di componenti artificiali metalliche e di polietilene. Gli scopi della protesizzazione del ginocchio, che viene solitamente effettuata in caso di osteoartrite o artrosi, sono rimuovere il dolore, fornire un’articolazione dotata di buona capacità di movimento e di stabilità, correggere le deviazioni assiali e recuperare una buona qualità di vita. Esistono due tipi di protesizzazione. La protesi totale viene utilizzata per i casi di degenerazione di tutti i compartimenti e prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari femorale e tibiale ed eventualmente rotulea. La protesi monocompartimentale (mediale o laterale) viene usata quando l’artrosi interessa solo la parte interna od esterna del ginocchio.

Paradossalmente, nonostante la rimozione del dolore sia uno dei principali obiettivi della protesizzazione di ginocchio, l’intervento chirurgico ha tra le conseguenze negative più frequenti un inadeguato livello di dolore post operatorio. Infatti, circa la metà dei pazienti di artroprotesi totale di ginocchio (PTG) lamenta dolore estremo immediatamente dopo l’operazione¹. Un severo dolore post-operatorio dopo PTG è non solo causa di sofferenza per il paziente, ma può influenzare negativamente il recupero dopo l’intervento. L’esteso danno tissutale causa immediati cambiamenti nel sistema endocrino e nel sistema nervoso centrale, periferico e simpatico e stimola il rilascio di ormoni catabolici come il cortisolo, il glucagone, l’ormone della crescita e di catecolamine, con la conseguenza di compromettere il sistema immunitario, aumentare la richiesta di ossigeno e portare ad un maggiore sforzo cardio-vascolare². Se gestito in maniera inadeguata, il grave dolore post-operatorio in queste circostanze può addirittura portare a conseguenze ancora più gravi, come insufficienza cardiaca, formazione di trombi, complicazioni respiratorie e gastrointestinali.

Inoltre un dolore incontrollato può portare allo sviluppo di dolore cronico a causa della sensibilizzazione del sistema nervoso³. Come diretta conseguenza di tutte queste complicanze, la riabilitazione precoce e il recupero post operatorio possono essere ritardati portando ad un più lungo periodo di ospedalizzazione, maggiori costi sanitari e quindi un onere maggiore a carico della sanità⁴. In particolare, il dolore avvertito durante gli esercizi terapeutici per il recupero funzionale della deambulazione, oltre ad essere esso stesso uno dei problemi principali, spesso costringe a dover cambiare il tipo di esercizio o ad alleggerire il carico di lavoro allungando i tempi di recupero e non permettendo di lavorare sugli altri obiettivi della riabilitazione. Infine, il dolore dopo PTG è un problema particolarmente serio considerando l’aumento dell’incidenza di PTG e dell’età della popolazione mondiale. Quindi, l’appropriata gestione del dolore dopo PTG è essenziale per degli outcome favorevoli in termini di miglioramento della soddisfazione del paziente e della qualità di vita e nella prevenzione di complicanze.

La gestione del dolore dopo PTG, come del resto tutti gli interventi chirurgici, è un argomento vastissimo e molto dibattuto in letteratura, che porta a risultati contrastanti. L’attuale approccio alla gestione del dolore postoperatorio è essenzialmente farmacologico e si basa grandemente sull’uso di farmaci oppioidi. Tuttavia ci sono numerose controindicazioni associate con l’uso di questa classe di farmaci, principalmente sedazione, alterazione delle funzioni cognitive, depressione, costipazione, depressione respiratoria, ritenzione urinaria, nausea e prurito, con l’80% degli utilizzatori che soffre di almeno uno di questi eventi avversi. L’utilizzo a lungo termine di oppioidi può essere associato anche con depressione del sistema immunitario, disturbi ormonali e iperalgesia.

L’uso di farmaci oppioidi può portare anche al rischio di tolleranza, dipendenza e abuso. Per questo, recentemente sono stati sviluppati protocolli per l’utilizzo preventivo di un approccio multimodale, con il quale si intende un utilizzo già in fase pre-chirurgica di 2 o più farmaci e/o modalità con diversi meccanismi d’azione e razionali che siano sinergici nel controllo e nell’eliminazione del dolore. Questo tipo di approccio è stato anche riconosciuto essere efficiente per ridurre l’uso di oppioidi che è stato associato ad un’alta frequenza di complicazioni⁶. A questo proposito, anche per preservare la salute del paziente, può essere di pubblico interesse l’integrazione nei protocolli di gestione del dolore l’utilizzo di tecniche alternative non farmacologiche che con un’attenta analisi dei costi/benefici potrebbe rivelarsi anche più economica.

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Obiettivo

Scopo del presente lavoro è valutare gli attuali approcci per la gestione del dolore post operatorio in pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio, andando a ricercare anche modalità non farmacologiche che spesso non vengono prese in considerazione. Questo breve sommario può permettere di capire se è attuabile una diminuzione di farmaci antidolorifici, in particolar modo degli oppioidi, e può aiutare il fisioterapista nel consiglio al paziente su quali rimedi al dolore adottare.

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Materiali e Metodi

È stata effettuata un’approfondita ricerca delle principali banche dati elettroniche di salute e medicina, in particolare MEDLINE^®, the Cochrane Library e PEDro. Sono state utilizzate le seguenti parole chiave: “knee arthroplasty”, “pain management”, “physical therapy”, “exercise”, “TENS”, “guidelines” e “rehabilitation”. Ad una prima selezione sono stati inclusi tutti i lavori in inglese pubblicati negli ultimi 5 anni ottenendo più di 1000 pubblicazioni sull’argomento dolore in artroprotesi di ginocchio. Da qui sono stati selezionati i lavori in base alla pertinenza dell’argomento, alla rilevanza dei lavori e alla possibilità di riassumere sezioni dell’argomento con review o linee guida, in modo da facilitare la scrematura. In particolare, per quanto riguarda l’utilizzo di farmaci analgesici e metodi clinici, data la vastità del numero di lavori riguardanti questa sezione, si è data precedenza esclusiva alle linee guida. Per quanto riguarda la crioterapia, la mobilizzazione continua passiva e l’educazione preoperatoria al paziente, anche questi argomenti molto dibattuti in letteratura, sono state tenute le review ottenute dalla ricerca in the Cochrane Library. Per quanto riguarda le altre sezioni sono stati solo eliminati i duplicati e nel caso di studi presenti nella banca dati di PEDro sono stati tenuti quelli con score maggiore o uguale a 6/10. Sono stati così ottenuti 13 pubblicazioni finali che sono state prese in considerazione nel presente lavoro.

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Risultati e discussione

Analgesia farmacologica e clinica

Per la gestione del dolore post operatorio dopo PTG mediante approccio farmacologico e clinico esistono delle raccomandazioni principali che sono state egregiamente riassunte in linee guida della “Korean Knee Society”⁶. Viene inoltre assegnato un grado di raccomandazione in base alla rilevanza dei lavori analizzati in letteratura e alla validità della tecnica. In questo tipo di gestione del dolore dopo PTG vengono stressati i concetti di modalità preventiva, vale a dire la somministrazione prima dell’intervento, e di modalità multimodale, cioè che prende in considerazione l’utilizzo sinergico di 2 o più farmaci con meccanismo d’azione diverso.

In particolare fra gli approcci e le tecniche valutate vi è (a) l’educazione preoperatoria del paziente che nel presente lavoro verrà presa in considerazione successivamente. Vi è poi (b) l’uso preventivo di oppioidi che si è dimostrata capace di migliorare il controllo del dolore, accelerare il recupero funzionale e ridurre il numero di sessioni di riabilitazione⁶. L’utilizzo di oppioidi, nonostante gli outcome favorevoli, è però da sconsigliare a causa dei rischi per la salute sia nel periodo immediatamente post operatorio che a lungo termine. Un approccio alternativo è (c) l’utilizzo preventivo degli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2), altamente consigliata perché può facilitare il sollievo dal dolore, ridurre il bisogno di oppioidi e le complicanze associate e migliorare la soddisfazione del paziente⁶. Un’ulteriore raccomandazione possibile è (d) l’utilizzo preventivo di gabapentin o pregabalin, utili nel diminuire il dolore soprattutto se presi in sinergia con gli inibitori della COX-2⁶. Altri tipi di approccio vengono utilizzati durante l’operazione e sono: (e) l’uso di anestesia regionale (spinale o epidurale), oppure (f) il blocco di nervi periferici (femorale o sciatico), oppure (g) l’iniezione periarticolare di cocktail di farmaci. Viene particolarmente raccomandata la (e) che si è dimostrata efficace nell’abbassare la pressione sistolica, nel ridurre l’emorragia intraoperatoria, la frequenza di nausea e vomito dopo l’intervento e le complicanze polmonari e cardiovascolari. Inoltre porta un eccellente sollievo dal dolore e migliora la soddisfazione dei pazienti⁶. Infine vengono presi in considerazione tutti gli approcci farmacologici post operatori, tra cui (h) l’utilizzo di analgesia intravenosa controllata dal paziente e (i) l’uso multimodale di analgesici orali. In generale, è stato dimostrato che l’utilizzo combinato di analgesici con differenti meccanismi d’azione produce effetti sinergici che portano ad un massimo di diminuzione del dolore ed un ridotto uso di oppioidi che risulta in minori complicazioni ed una più grande soddisfazione del paziente⁶. Gli analgesici comunemente somministrati per il dolore dopo PTG includono acetaminophen, inibitori della COX-2, tramadol, and oxycontin. Al contrario delle modalità preventive di gestione del dolore, i metodi post-operatori impiegano oppioidi a breve azione a frequenti intervalli per un rapido sollievo dal dolore e una pronta gestione delle complicanze.

Nonostante in letteratura, così come nelle linee guida della “Korean Knee Society” qui considerate, viene dato grande risalto alla possibilità di ridurre l’uso di oppioidi e le relative conseguenze con un approccio preventivo e multimodale, viene poco stressato e anzi quasi ignorato il fatto che anche gli altri farmaci hanno notevoli e riconosciuti effetti collaterali. È risaputo per esempio che i FANS possono avere gravi conseguenze su stomaco e reni e di questo bisognerebbe tenerne conto nella gestione del dolore dopo PTG.

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Educazione preoperatoria del paziente

In letteratura si trovano diverse review sull’educazione del paziente prima dell’operazione di PTG, in particolare sulle modalità di somministrazione delle informazioni e sull’efficacia di quest’approccio. L’educazione preoperatoria dovrebbe essere effettuata col paziente e con i familiari prima della PTG. Il contenuto dovrebbe includere tutte le procedure chirurgiche e i protocolli di riabilitazione, i benefici che ci si può aspettare dall’intervento, il livello di dolore post-operatorio e le sue forme e i metodi per la gestione del dolore. L’intervento educativo è spesso effettuato da fisioterapisti, infermieri o membri di un team multidisciplinare che può includere degli psicologi. Sebbene l’educazione preoperatoria può essere utile nel diminuire le paure del paziente circa la procedura e nel fornire una descrizione realistica dei possibili outcome, aumentando la soddisfazione del paziente e accorciando il periodo di ospedalizzazione, per quanto riguarda la diminuzione del dolore post-operatorio da PTG pare non avere nessuna efficacia. Questa evidenza è messa in luce nella review di McDonald e colleghi che hanno investigato se l’educazione pre-operatoria in pazienti che si sono sottoposti ad artroprotesi di ginocchio o di anca migliora una serie di outcome post-operatori tra cui il dolore⁷.  Per fare ciò hanno preso in considerazione 18 trial di tipo randomizzato o quasi-randomizzato in cui era stato somministrato un intervento di educazione preoperatoria (verbale, scritta o audio-visiva). Dai risultati emerge che in persone che si sottopongono a PTG l’educazione preoperatoria porta ad una riduzione del dolore solamente del 2% e in generale non può fornire ulteriori benefici rispetto alle cure tradizionali. Nonostante l’educazione preoperatoria del paziente non abbia un particolare impatto sulla riduzione del dolore, c’è da considerare che è comunque buona norma dare informazioni corrette e realistiche su quello che il paziente deve aspettarsi anche in termini di dolore, per avere una corretta immagine dell’intervento ed evitare eccessive risposte di ansia e paura post-operatorie.

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Esercizio terapeutico

Oltre agli esercizi di normale riabilitazione post-operatoria, vi è una diffusa corrente di pensiero che dichiara che una preparazione con esercizi funzionali prima dell’operazione di PTG possa apportare miglioramenti degli outcome dopo l’intervento anche in termini di diminuzione del dolore post-operatorio. Una revisione sistematica ha focalizzato l’attenzione sulle evidenze scientifiche circa gli effetti della riabilitazione preoperatoria sulla qualità della vita, il dolore e gli outcome fisici dopo intervento di PTG, prendendo in considerazione 7 studi che soddisfacevano i criteri di inclusione⁸. Dalla ricerca gli autori concludono che per tutti gli outcome e in particolare per il dolore non ci sono risultati considerevolmente favorevoli ad una riabilitazione preoperatoria rispetto alle normali alternative per i pazienti che si devono sottoporre ad un intervento di PTG.

Sempre nell’ambito degli esercizi terapeutici per la riabilitazione del paziente sottoposto a PTG nel recente passato è stato dibattuto se fosse opportuno o meno un inizio precoce della terapia in favore di un periodo più lungo di riposo. Ora è pratica comune iniziare gli esercizi in maniera precoce già nei giorni immediatamente successivi all’intervento, approccio che si è dimostrato efficace per un recupero più rapido ed efficiente delle funzionalità del paziente. Per alcune pratiche terapeutiche però viene ancora discusso quale sia il momento più opportuno per la loro somministrazione anche in termini di riduzione del dolore, come nel caso dell’idrokinesioterapia. In un recente trial randomizzato controllato è stato valutato se il periodo di effettuazione (precoce o tardivo) della terapia acquatica (esercizi in piscina per il miglioramento della propriocezione, coordinazione e forza muscolare) può influenzare gli esiti dopo PTG o artroprotesi d’anca⁹. I dati dimostrano che nel caso di pazienti sottoposti a PTG vi sono migliori outcome anche in termini di gestione del dolore se la terapia acquatica è somministrata 6 giorni dopo rispetto a 14 giorni dopo l’operazione, ma i risultati non paiono essere statisticamente rilevanti. È possibile affermare che come per l’idrokinesioterapia, anche per gli altri tipi di intervento terapeutico fisioterapico è necessario definire chiaramente i tempi di somministrazione quando vengono condotti gli studi per valutare esattamente l’effetto dell’intervento stesso.

Una comune pratica terapeutica durante il periodo riabilitativo dopo PTG è l’utilizzo di macchine per la mobilizzazione passiva continua (CPM). È pensiero diffuso che questo esercizio aiuti non solo il recupero funzionale ma anche una migliore gestione del dolore. Una revisione sistematica della banca dati di Cochrane ha preso in considerazione 24 studi con 1445 partecipanti totali che erano stati sottoposti a PTG e a cui era stato somministrato il trattamento con CPM con varie modalità e tempistiche¹⁰. La revisione mostra che la CPM in seguito a PTG probabilmente migliora la capacità di piegare il ginocchio e la qualità di vita dei pazienti, ma non diminuisce il dolore. Gli autori si dichiarano inoltre incerti sugli effetti della CPM sugli esiti generici del periodo riabilitativo, pensiero condiviso pienamente nel presente lavoro. Anzi la pratica dimostra che gli stessi ROM possono essere ottenuti anche con la mobilizzazione manuale da parte fisioterapista, ma con una minor risposta di contrazioni di difesa da parte del paziente.

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Stimolazione elettrica del sistema nervoso

Negli ultimi anni sono state sviluppate molte tecnologie per la stimolazione nervosa e corticale che si sono dimostrate promettenti per il trattamento di diverse condizioni dolorose. Tra queste c’è la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) la cui efficacia nel trattamento del dolore muscoloscheletrico è tuttora dibattuta. Anche nel caso dell’applicazione su pazienti sottoposti a PTG, si è rivelata avere un potere analgesico collegato esclusivamente ad un effetto placebo, come dimostrato in un recente trial randomizzato, cieco e controllato da placebo¹¹. Più promettenti sembrano essere tecniche di più moderna ideazione come la neuromodulazione percutanea e la stimolazione transcranica diretta con corrente (tDCS) che in due recenti trial randomizzati controllati si sono rivelate efficaci nel ridurre il dolore post-operatorio e l’utilizzo di farmaci oppioidi dopo intervento di PTG^12,13. Queste tecniche sono da tenere sicuramente in considerazione data la loro efficacia totalmente slegata dall’utilizzo di farmaci e possono essere affiancate agli attuali protocolli di gestione del dolore, anche nel caso il cui effetto sia solo di tipo placebo (TENS). Per quanto riguarda le ultime due metodiche c’è da considerare il fatto che rispetto alla TENS sono più invasive ed il paziente potrebbe non accettare di sottoporsi ad una stimolazione elettrica profonda o che vada ad agire direttamente sulla corteccia.

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Crioterapia

Un diffusissimo approccio per la gestione del dolore post-operatorio dopo PTG è la crioterapia che può essere somministrata nelle forme più svariate. La sua diffusione è giustificata non tanto dall’evidenza scientifica della sua efficacia, ma dalla relativa facilità di somministrazione e dalla sua accettabilità da parte del paziente. Tuttavia, la sua efficacia è appunto poco chiara e dibattuta. Nella presente linea guida si è preferito non andare nel particolare delle diverse modalità di applicazione della crioterapia, prendendo in considerazione una revisione dalla banca dati di Cochrane che ha valutato l’utilizzo acuto (entro 48 ore) di tale tecnica in seguito a PTG per il controllo del dolore, della perdita di sangue e il recupero della funzione¹⁴. In particolare, gli autori prendendo in esame 4 trial hanno trovato che c’era scarsa evidenza che la crioterapia migliori il livello del dolore dopo 48 ma non dopo 24 o 72 ore. Secondo gli autori questo beneficio può non essere clinicamente significativo e concludono dicendo che i benefici potenziali della crioterapia possono essere troppo pochi e qualitativamente irrilevanti per giustificare il suo utilizzo.

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Terapie manuali

Nella gestione post-operatoria non dovrebbero essere dimenticate tecniche di terapia manuale che includono massaggi mio-rilassanti e linfodrenanti delle parti interessate, nella fattispecie il ginocchio dopo PTG, ma anche dei distretti più o meno adiacenti. Infatti il rilassamento indotto dal massaggio, oltre ad avere effetti diretti può aiutare a detensionare i tessuti portando ad una riduzione del dolore. In un recente studio è stato per esempio dimostrato che l’uso di tecniche di rilassamento e massaggio alla schiena di pazienti sottoposti a PTG hanno portato ad una diminuzione del dolore e dell’ansia¹⁵, ma i risultati di questo lavoro non paiono essere di qualità rilevante. Il massaggio linfodrenante invece si è rivelato efficace solamente nell’aumentare la flessione attiva del ginocchio guidata da una riduzione dell’edema, mentre non c’è stato nessun miglioramento nella percezione del dolore¹⁶.

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Agopuntura

Uno dei metodi alternativi utilizzati nella terapia analgesica di diversi tipi di disturbi dolorifici è l’agopuntura. In particolare, la terapia auricolare (AT) è definita come una modalità di cura in cui la superficie esterna dell’orecchio è stimolata per alleviare condizioni patologiche in altre parti del corpo. L’AT può produrre un effetto terapeutico stimolando uno specifico punto che corrisponde alla parte bersaglio del corpo o dell’organo. Per quanto riguarda la riduzione del dolore post-operatorio in pazienti sottoposti a PTG, due recenti trial randomizzati controllati hanno dimostrato l’efficacia dell’AT nella diminuzione del dolore e  riduzione dell’uso di oppioidi^17,18. Questo metodo è sicuramente da tenere in considerazione nella gestione del dolore post-operatorio dopo PTG, data l’efficacia della tecnica e il vantaggio di avere bassi costi, poche complicazioni e un’alta sicurezza.

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Conclusioni

La gestione del dolore post-operatorio in seguito ad artroprotesi di ginocchio è sicuramente un argomento sentito e di grande interesse sia per l’abbattimento del periodo di ospedalizzazione e quindi dei costi, sia per avere degli esiti favorevoli in termini di miglioramento della soddisfazione del paziente e della qualità di vita e nella prevenzione di complicanze. Gli attuali approcci per la gestione del dolore dopo PTG si basano principalmente sull’utilizzo di farmaci e metodiche cliniche (anestesia e blocco dei nervi periferici) in una modalità che sia quanto più preventiva e multimodale. La diffusione di tali protocolli è data dall’effettiva efficacia basata su una più lunga sperimentazione e un’evidenza scientifica ampiamente dimostrata rispetto a metodiche alternative utilizzate più di recente. È però auspicabile una diminuzione dell’utilizzo dei farmaci e delle complicazioni associate e in particolar modo degli oppioidi, mediante l’integrazione nei protocolli per la gestione del dolore post-operatorio di tecniche come la stimolazione elettrica o la terapia auricolare che hanno già dimostrato la loro efficacia. Per fare ciò è altresì necessario un maggior numero di studi di livello qualitativamente elevato che indaghi maggiormente l’efficacia delle tecniche alternative per il controllo del dolore dopo PTG, tra cui quelle qui presentate.

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