Sindrome del ciclope
Descritta per la prima volta nel 1990, la sindrome del ciclope è una nota complicanza della ricostruzione o lesione del legamento crociato anteriore (LCA). Si tratta di un nodulo fibroso di tessuto di granulazione che, con i suoi vasi sanguigni sovrastanti, in visione artroscopia, conferisce l’aspetto di un “occhio di ciclope”.
Il sito più comune è la sede anterolaterale dell’inserzione tibiale dell’innesto del legamento crociato anteriore e il nodulo varia in dimensioni da 3 × 5 mm a 8 × 12 mm. Studi recenti confermano la presenza di possibili lesioni anche in assenza di chirurgia ricostruttiva.
La perdita di estensione del ginocchio con o senza un click udibile o palpabile nell’estensione terminale costituisce la sindrome ciclopica. L’incidenza della sindrome del ciclope sintomatica varia dall’1,9% al 10,2% dopo la ricostruzione a fascio singolo e dal 3,6% al 10,9% dopo la ricostruzione a fascio doppio; per i pazienti asintomatici, le analisi RM hanno riportato un’incidenza dal 25% al 47% .
L’incidenza dei vari tipi di lesione ciclopica aumenta progressivamente nel tempo: uno studio ha documentato l’aumento dal 25% a 6 mesi dall’ACL-R (ricostruzione del legamento crociato anteriore) al 33% entro 1 o 2 anni, mentre un altro studio ha riportato un’incidenza del 46,8% entro 1 anno, di cui solo il 10,6% dei casi era sintomatico.
I siti di insorgenza della lesione del ciclope e delle sue varianti sono:
- lesione del ciclope classica sull’attacco tibiale dell’innesto del legamento crociato anteriore (A);
- lesione del ciclope invertita sul lato femorale (B);
- lesione del ciclope atipica nella componente intermedia dell’innesto del crociato anteriore (C)1,2,3.
Patofisiologia
L’eziologia non è ancora certa. Dal punto di vista fisiopatologico sembra che una volta formato il nodulo, il suo impatto sul tetto dell’incisura intercondiloidea limiti l’estensione del ginocchio. I microtraumi ripetuti perpetuano il processo fibrotico responsabile della formazione del nodulo, con conseguente e dolorosa perdita di estensione.
La diagnosi di lesione ciclopica viene fatta in circa il 93% dei casi entro 6 mesi dall’intervento chirurgico di ricostruzione o lesione al legamento crociato anteriore; il 78% di questi presenta una perdita di estensione entro 6 settimane dall’intervento chirurgico o la lesione dell’LCA.
Tra i fattori di rischio intrinsechi, le evidenze mostrano un aumentato rischio di formazione di sindrome ciclopica in pazienti con una gola intercondiloidea di piccole dimensioni, in particolare di sesso femminile e con un basso Body Mass Index. È stata inoltre riscontrata una correlazione tra pazienti con sindrome ciclopica e una particolare geometria della gola7.
Dal punto di vista chirurgico sembra che la ricostruzione del legamento crociato anteriore a doppio fascio sia un fattore di rischio a causa al volume maggiore dell’innesto. Un metodo che sembra ridurre statisticamente l’incidenza di lesioni ciclopiche post ricostruzione a doppio fascio è quello di effettuare un debridement all’interno e intorno al tunnel osseo durante la chirurgia di ricostruzione. 10
Per quanto riguarda il post operatorio, la presenza di inibizione muscolare artrogenica (AMI), la contrazione riflessa degli hamstring e un deficit estensorio precoce (dalla terza alla sesta settimana) sembrano essere fattori di rischio significativi1,2,4,5,6.
Tipologia di paziente
La maggior parte delle lesioni ciclopiche sono asintomatiche ed eventualmente scoperte tramite indagine RM. I pazienti sintomatici post ricostruzione LCA variano da 1,9% a 10,2%. Il rischio di sviluppare una sindrome ciclopica sembra essere 5,3 volte superiore in pazienti trattati chirurgicamente rispetto che conservativamente.
La sindrome ciclopica è stata descritta in letteratura sia post rottura completa che parziale del legamento crociato anteriore nativo. La perdita persistente dell’estensione del ginocchio per più di 2 mesi anche dopo una riabilitazione specialistica dovrebbe far sorgere il sospetto di una lesione ciclopica1,2,4,7.
Elementi anamnestici
Il paziente con sindrome ciclopica sarà un soggetto che ha subito una lesione o una ricostruzione al legamento crociato anteriore.
Sviscerando la sua storia nell’anamnesi il paziente potrebbe riferirci:
- incapacità di raggiungere l’estensione terminale dalla quarta settimana in poi;
- dolore nelle attività che richiedono l’estensione di ginocchio, quali la deambulazione, la risalita delle scale o gli esercizi di vario tipo;
- rumori o scrosci correlati agli ultimi gradi di estensione.
Sembra che le lesioni che presentano maggior perdita di estensione siano quelle di maggiori dimensioni e collocate di fronte al graft o in corrispondenza del tunnel tibiale1.
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I sintomi e i segni clinici sono:
- dolore all’estensione terminale;
- crepitio o scricchiolio doloroso;
- endfeel pastoso all’estensione con un eventuale schiocco udibile o palpabile;
- dolore nella rima articolare;
- blocchi articolari del ginocchio;
- disagio nel salire le scale, camminare o correre1,4,8.
Diagnosi differenziale
Vediamo ora quali sono le problematiche da indagare ed escludere durante il processo di diagnosi differenziale nel paziente con sospetta sindrome ciclopica1:
- artrofibrosi;
- aderenze sovrapatellari;
- aderenze intercondiloidee o capsulari;
- intrappolamento della rotula;
- tensione eccessiva del graft;
- errata posizione anatomica del graft;
- riabilitazione inadeguata.
Esame obiettivo e valutazione
Se sospettiamo la presenza di una lesione ciclopica è bene fare affidamento a un esame obiettivo del ginocchio, valutando nel dettaglio il ROM in estensione terminale, la presenza o meno di blocchi articolari, rumori e scrosci udibili.
In letteratura è descritto un test speciale per valutare la sindrome del ciclope, ovvero il Bounce Home Test, ma attualmente non sono disponibili dati relativi alla sua sensibilità o specificità.
La diagnosi certa si ha nel momento in cui la clinica incontra la risonanza magnetica, la quale ha sensibilità, specificità e accuratezza rispettivamente dell’85,0%, dell’84,6% e dell’84,8% per la diagnosi delle lesioni ciclopiche1,2,5,8.
Trattamento
A oggi, le linee guida sono quelle di non intervenire nelle lesioni asintomatiche; mentre per quanto riguarda le sindromi ciclopiche sintomatiche è necessario intervenire chirurgicamente per ripristinare la corretta biomeccanica del ginocchio in estensione completa. Bisogna ricordare che al momento non esistono studi che confrontano il trattamento chirurgico con altre modalità terapeutiche.
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La modalità chirurgica gold standard è il debridement artroscopico, ed è fondamentale che la chirurgia sia seguita da una riabilitazione che miri come primo obiettivo al ripristino completo dell’articolarità.
Bisogna ricordare come la prevenzione giochi un ruolo importante nella formazione della sindrome ciclopica: compito del fisioterapista è la gestione dell’Inibizione Muscolare Atrogenica (AMI), il ripristino quanto più precoce possibile dell’estensione post chirurgia o la lesione del crociato e la gestione della contrazione riflessa del complesso hamstring1,4,9.
Prognosi
Le lesioni ciclopiche asintomatiche hanno un carattere benigno; al contrario, ad oggi sappiamo che risulta importante intervenire chirurgicamente nelle sindromi sintomatiche.
La prognosi del debridement artoscopico è buona; il paziente dovrebbe essere in grado, tramite la riabilitazione, di raggiungere la mobilità completa in poche settimane. Soltanto uno studio ha documentato i casi di recidiva che sembrano essere 1 su 331.
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