Dermatomeri: una guida completa

La cute è un organo altamente sensibile e, quindi, densamente innervato con diversi tipi di terminazioni nervose sensoriali che discriminano dolore, temperatura e tatto [1]. Tale caratteristica risulta essere molto importante sia per preservare i tessuti da possibili danni da agenti esterni e sia per discriminare qualitativamente i diversi oggetti con cui veniamo in contatto. Tutti i giorni siamo “informati” costantemente dalla cute: la consistenza della sedia sulla quale siamo seduti, la temperatura della tazza di caffè che stiamo per bere, l’intensità e la localizzazione precisa del dolore dopo essere stati punti da un’ape e così via. Tutte queste informazioni vengono trasmesse dalla cute alla “centrale di controllo” grazie ai nervi spinali. Infatti, tutte le regioni cutanee del corpo umano sono innervate dai nervi spinali, ad eccezione della cute del volto innervata dal V nervo cranico (trigemino). Le terminazioni nervose derivanti da un nervo spinale tendono scarsamente a “sovrapporsi” ad altre terminazioni nervose provenienti da altri nervi spinali: ne deriva che una determinata regione cutanea viene innervata, grossomodo, dalle terminazioni di un solo nervo spinale. Tale regione cutanea prende il nome di dermatomero. Quindi, possiamo definire il dermatomero come la regione cutanea innervata dalle fibre nervose sensoriali di un nervo spinale, derivanti da una singola radice spinale posteriore (radice sensitiva)[2]. Volendo fare un percorso inverso possiamo affermare che ogni nervo spinale innerva una regione della cute che prende il nome di dermatomero. Ogni dermatomero viene nominato in base alla rispettiva radice sensitiva a livello spinale.

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Dermatomero, metamero, neuromero, miotomo, sclerotomo: sono la stessa cosa?

È opportuno fare chiarezza tra questi termini con la quale la parola “dermatomero” viene spesso confusa:

• Neuromero: singola porzione in cui può essere suddiviso il midollo spinale, ognuna caratterizzata da due nervi spinali rispettivamente con due radici (una motoria anteriore e una sensitiva posteriore). Più precisamente i neuromeri sono dei segmenti che si ripetono in direzione cranio-caudale, ciascuno collegato a un determinato territorio corporeo da una coppia di nervi spinali [3].
• Metamero: in biologia viene definito come ciascuno dei segmenti che formano il corpo di alcuni animali metamerici [4]; la metamerìa è caratterizzata dalla suddivisione in serie del corpo o delle sue parti secondo la sua lunghezza. Nell’anatomia umana il metamero viene considerato a livello spinale e quindi possiamo affermare che neuromeri e metameri nell’uomo sono sinonimi.
• Miotomo: è l’insieme di muscoli innervati dalle radici anteriori (motorie) di un singolo nervo spinale [5].
• Sclerotomo: è l’insieme di cartilagini, legamenti e tessuto osseo innervati da fibre sensitive di un singolo nervo spinale.

Quindi dal neuromero nascono le fibre motorie che andranno ad innervare il miotomo e giungono le fibre sensitive provenienti dal rispettivo dermatomero e sclerotomo.

Esempio pratico (immagine inferiore):

• Metamero/neuromero spinale S1 (nervi spinali escono dal primo foro sacrale), altezza vertebrale del midollo L1/L2.
• Rispettivo dermatomero di S1 (in viola chiaro) = regione cutanea posteriore della coscia, postero-esterna della gamba e infero-esterna del piede.
• Rispettivo miotomo di S1 = muscoli della loggia posteriore della gamba e capo lungo del bicipite femorale [6], con azione principale di flessione plantare del piede.
• Lo sclerotomo di S1 è rappresentato dalle capsule articolari, legamenti e cartilagine degli arti inferiori che vengono raggiunti dalle terminazioni sensitive di S1.

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Le mappe dermatomeriche

Dopo molti anni di studi e sperimentazioni anatomiche sono state formulate diverse mappe dermatomeriche. Le mappe maggiormente rappresentate sui libri di testo sono due: quella messa a punto da Foerster nel 1933 [7] e quella di Keegan e Garrett del 1948 [8]. Ci sono sostanziali differenze tra le distribuzioni dei dermatomeri delle due mappe. Diversi studi scientifici in letteratura attribuiscono maggiore congruenza e affidabilità alla mappa di Foerster, contraddicendo molti punti della mappa di Keegan e Garrett [9][10]. Nel 2008, dopo aver valutato la letteratura, Lee et al, hanno creato una mappa composita di dermatomi basata sui dati pubblicati da 5 articoli che consideravano i più sperimentalmente affidabili. La mappa composita è stata prodotta ridisegnando le mappe Foerster e Head e Campbell su contorni di figure, quindi sovrapponendole per trovare aree di consenso. Anche in questo studio non sono stati utilizzati i dati di Keegan e Garrett, perché ritenuti poco affidabili [11].

Di seguito la mappa dermatomerica che riscontra più congruenze tra i diversi studi e quindi, maggiormente “accettata” dalla letteratura.

Di seguito i punti di riferimento anatomico all’interno di ogni rispettivo dermatomero.

Dermatomeri cervicali

• C1 – È un’eccezione perché non è provvisto di dermatomero
• C2 – Si trova lateralmente alla protuberanza occipitale alla base del cranio, e almeno 3 cm dietro l’orecchio.
• C3 – Nella fossa sopraclaveare.
• C4 – Sopra l’articolazione acromioclavicolare.
• C5 – Sul lato laterale (radiale) della fossa antecubitale, prossimalmente al gomito.
• C6 – Sulla superficie dorsale della falange prossimale del pollice.
• C7 – Sulla superficie dorsale della falange prossimale del dito medio.
• C8 – Sulla superficie dorsale della falange prossimale del mignolo.

Dermatomeri toracici

• T1 – Sul lato mediale (ulnare) della fossa antecubitale, prossimalmente all’epicondilo mediale dell’omero.
• T2 – All’apice dell’ascella.
• T3 – Intersezione della linea medioclavicolare con il terzo spazio intercostale.
• T4 – Intersezione della linea medioclavicolare con il quarto spazio intercostale, a livello dei capezzoli.
• T5 – Intersezione della linea medioclavicolare con il quinto spazio intercostale, situato orizzontalmente, a metà strada tra i capezzoli e il processo xifoideo.
• T6 – Intersezione della linea medioclavicolare con il processo xifoideo.
• T7 – A un quarto della distanza tra il processo xifoideo e l’ombelico.
• T8 – A metà della distanza tra il processo xifoideo e l’ombelico.
• T9 – A tre quarti della distanza tra il processo xifoideo e l’ombelico.
• T10 – A livello dell’ombelico.
• T11 – A metà tra l’ombelico e il legamento inguinale.
• T12 – Intersezione della linea medioclavicolare col punto medio del legamento inguinale.

Dermatomeri lombari

• L1 – A metà strada tra i punti sensoriali chiave per T12 e L2.
• L2 – Sulla coscia mediale anteriore, nel punto medio di una linea che collega il punto medio del legamento inguinale e l’epicondilo mediale del femore.
• L3 – Nell’epicondilo mediale del femore.
• L4 – Sopra il malleolo mediale.
• L5 – Sul dorso del piede nella terza articolazione metatarso-falangea.

Dermatomeri sacrali

• S1 – Sul lato del calcagno.
• S2 – Nel punto medio della fossa poplitea.
• S3 – Sopra la tuberosità dell’ischio o della piega dell’infiorale.
• S4 e S5 – Nell’area perianale, meno di un cm lateralmente alla zona muco-cutanea.

Nella pratica clinica, le mappe dermatomeriche vengono consultate da medici e fisioterapisti durante l’esame neurologico per valutare la funzione delle componenti periferiche e centrali del sistema nervoso e ipotizzare il livello lesionale. Questo tipo di valutazione rappresenta un test comune e non invasivo della funzione neurale. È un metodo di esame che si basa sulla conoscenza della distribuzione sia dei nervi cutanei che dei rami del segmento dei nervi spinali.

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Dermatomeri e Dinatomeri

C’è una sostanziale differenza tra questi due termini, mentre il dermatomero è, come già detto, la regione cutanea innervata dalle fibre nervose sensoriali di un nervo spinale; il dinatomero è la distribuzione dei sintomi riferiti in seguito a irritazione della radice nervosa. Ma il dinatomero di una radice nervosa coincide con il dermatomero della stessa? Uno studio di Slipman nel 1998 effettuato stimolando le radici del plesso brachiale su 87 pazienti ha concluso che “sebbene la distribuzione della provocazione dei sintomi assomigliasse alle classiche mappe dermatomali per le radici nervose, i sintomi erano spesso provocati al di fuori della distribuzione delle classiche mappe dermatomali. Dimostrando una netta differenza tra regione del dinatomero e del dermatomero” [13]. Purtroppo ad oggi non sono presenti in letteratura mappe dinatomeriche.

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Conclusioni

Anche se oggi le mappe dermatomeriche vengono frequentemente utilizzate nella pratica clinica come precedentemente specificato, ci sono dei punti che andrebbero approfonditi. In primo luogo andrebbe riesaminato l’uso estensivo che se ne fa della mappa di Keegan e Garrett, tra l’altro presente sul diffusissimo atlante Netter, dato che è molto contrariata in letteratura. La mappa che ha più consensi in letteratura (Foerster), ha quasi 100 anni, quindi andrebbe aggiornata utilizzando tecnologie più all’avanguardia per definire la distribuzione dermatomerica. Un altro aspetto fondamentale da tener presente è che molte aree corporee presentano sovrapposizioni dermatomeriche tra nervi spinali adiacenti [12], oltre alla non trascurabile “variante anatomica” differente da soggetto a soggetto. Per tali motivi ci auguriamo che ulteriori studi vengano effettuati sull’innervazione cutanea dei nervi spinali, al fine di migliorare l’utilizzo dei dermatomeri nella pratica-clinica.