Esame obiettivo della caviglia

La caviglia è un sistema articolare complesso con il compito di gestire le forze esterne ad essa applicate durante la deambulazione o la stazione eretta, adattandosi e rispondendo alle variazioni di carico e ai momenti di forza ad essa applicati. Didatticamente vengono considerate parte del complesso “caviglia” le articolazioni tibio-tarsica, sottoastragalica e tibio-peroneale distale; a queste, in fase di valutazione, dev’essere aggiunta l’articolazione tibio-peroneale prossimale in quanto strettamente correlata alle precedenti a livello funzionale.

Ispezione

Durante l’ispezione sarà importante osservare oltre alla deambulazione spontanea del paziente (dalla quale possiamo ricavare primi dubbi diagnostici rilevando zoppie o deviazioni antalgiche a più livelli del quadrante inferiore) eventuali alterazioni macroscopiche in stazione eretta^[1]: distribuzione asimmetrica del peso tra gli arti o all’interno della base d’appoggio sia in direzione antero-posteriore che latero-laterale, altezza degli archi plantari, inclinazioni/rotazioni calcaneari, rotazioni tibiali o femorali, inclinazioni/rotazioni del tronco. Sarà altresì importante notare eventuali eterocromie cutanee, crescita ectopica di peli (possibili segni di alterazioni di perfusione), macchie o lesioni cutanee (possibili infezioni batteriche, micotiche o alterazioni di pertinenza dermatologica), edemi o ematomi e profilo delle masse muscolari per individuare eventuali lesioni o alterazioni del trofismo. Al fine di dare un valore numerico a ciò che viene rilevato dalla vista, il fisioterapista può ricorrere all’aiuto del Foot Posture Index: un questionario composto da 6 items ai quali viene dato un punteggio da -2 a +2 a seconda che l’articolazione esaminata sia in supinazione (valori negativi) o pronazione (valori positivi) rispetto all’anatomia di riferimento^[2].

Le osservazioni fatte in questa fase non sono da intendere come patognomoniche, ma sono elementi da tenere in considerazione per poi valutarne la correlazione con la sintomatologia clinica del paziente.

Palpazione

Durante la palpazione il fisioterapista si accerterà della temperatura della zona dolente/arrossata, gonfia o con segni di sudorazione aumentata; proverà ad intuire la qualità del tessuto cutaneo e sottocutaneo (in caso di edema, se questo è più fluido o viscoso, con conseguente maggiore o minore concentrazione proteica), sentire eventuali irregolarità sottocutanee non visibili ad occhio nudo ma palpabili (ex. alcune piccole lussazioni o fratture, alcune lesioni muscolari o tendinee). Palpando l’area dolente sarà quindi possibile provocare alcuni tessuti superficiali come tendini, legamenti e muscoli oltre che i profili ossei più superficiali.

Mobilità Articolare

I test di mobilità vengono effettuati per testare artrocinematica e osteocinematica il complesso della caviglia e confrontarne la mobilità con il controlaterale. Questo può fornire indicazioni sulla presenza o meno di lesioni legamentose (in caso di ipermobilità) o di problematiche da sovraccarico (in caso di ipomobilità) da avvalorare successivamente con test specifici.

Flessione dorsale/plantare

La posizione del paziente è solitamente quella supina con il tallone fuori dal bordo del lettino e il ginocchio semiflesso per ridurre la tensione del gastrocnemio (qualora volessimo indagare la sua influenza a livello del distretto della caviglia il test viene eseguito a ginocchio esteso). A questo punto il terapista induce una flessione dorsale o plantare dell’articolazione e, per mezzo di un goniometro misura i gradi di movimento del ROM passivo (PROM). Successivamente verrà chiesto al paziente di effettuare gli stessi movimenti in autonomia in modo da misurare questa volta il suo ROM attivo (AROM). Solitamente la flessione dorsale di caviglia si attesta intorno ai 20-30° mentre la flessione plantare intorno ai 30-50° ^[3].

Inversione/Eversione

In questo caso il paziente viene fatto sdraiare prono con i piedi fuori dal lettino e la caviglia in posizione neutra mentre il terapista fissa con una mano l’articolazione tibio-astragalica con una presa a C avvolgente i malleoli. La mano libera induce un movimento di inversione/eversione del calcagno (PROM) o viene chiesto al paziente di effettuare il movimento(AROM). La misurazione è effettuata prendendo come riferimenti un braccio fisso ricalcante l’asse longitudinale della gamba mentre il riferimento mobile è la linea mediana posteriore del calcagno. I valori di riferimento per l’inversione sono di 20-30° mentre per l’eversione sono di circa 5-10° ^[3]

Forza Muscolare

La forza dei gruppi muscolari viene testata manualmente (0-5 MRC) o tramite l’impiego di un dinamometro con lo scopo di:

• Avere informazioni riguardo all’attività neurologica del muscolo;
• Normo o iper\ipo attivazione;
• Eventuali lesioni muscolari e/o tendinee

In tabella vengono riportati i muscoli motori principali dei movimenti della caviglia:

A questi è possibile aggiungere dei test funzionali come l’heel raise test o il toe rise test che valutano la capacità del paziente di attivare in catena i flessori plantari o dorsali.

Test speciali

Test per distorsione laterale di caviglia ^[4,5,6]

• Talar Tilt Test

Il paziente è disteso o seduto sul bordo del lettino con le gambe penzoloni. Il terapista stabilizza la gamba del paziente appena sopra i malleoli con una mano, mentre con l’altra afferra il calcagno e, dopo aver portato la caviglia in dorsiflessione, esegue uno stress in varo. Se tale movimento è maggiore di 10°-15° rispetto al controlaterale indica una lesione legamentosa del comparto laterale.

• Test del cassetto anteriore

La posizione del paziente e delle mani del terapista è la medesima del test precedente. Questa volta il terapista posiziona la caviglia in leggera flessione plantare (10-15°) ed induce un movimento di scivolamento anteriore del calcagno e quindi dell’astragalo. Un’eccessiva traslazione anteriore rispetto al controlaterale può indicare una lesione del legamento peroneo astragalico anteriore (PAA). Questo test si può eseguire in maniera inversa (reverse drawer test) inducendo una traslazione posteriore della tibia mentre si stabilizza con l’altra mano il calcagno. Questo induce comunque un avanzamento dell’astragalo e conseguente stress sul legamento PAA.

Test per distorsione mediale di caviglia^[7,8]

• Medial collateral ligament stress test

Il terapista stabilizza il terzo distale della gamba del paziente mentre con l’altra mano accoglie il calcagno del paziente e con l’avambraccio la pianta del piede. Tenendo la caviglia in leggera flessione dorsale, viene indotto uno stress in valgo del retropiede e in eversione del mesopiede nel tentativo di provocare il legamento deltoideo. Il test viene considerato positivo per riproduzione del dolore del paziente o escursione maggiore rispetto al controlaterale.

Test per distorsione alta di caviglia con interessamento della sindesmosi ^[9,]

• Point test

Questo test altro non è che la provocazione palpatoria della sindesmosi a livello dell’articolazione tibio-peroneale distale. Quindi se palpando la porzione anteriore di tale articolazione vengono evocati i sintomi del paziente il test è considerato positivo.

• Dorsiflexion lunge compression test

Al paziente in stazione eretta viene chiesto di effettuare un passo avanti con il piede controlaterale a quello da testare. Il paziente successivamente ripete il movimento, ma questa volta il terapista stabilizzerà manualmente la sindesmosi tibio-peroneale distale attraverso una compressione. Se il dolore si riduce con questa manovra di stabilizzazione il test è considerato positivo.

• Squeeze test

Il paziente è supino a lettino mentre il fisioterapista imprime, tramite una presa bimanuale a morsa, una compressione reciproca tra tibia e perone prossimale. Questo dovrebbe indurre una separazione nella tibio-fibulare distale e stressare così le componenti legamentose della sindesmosi distale. Il test è considerato positivo per riproduzione del dolore a livello della sindesmosi.

• Kleiger test

Il terapista con una mano stabilizza la tibia prossimale del paziente, mentre con l’altra induce dal calcagno una rotazione esterna della tibia tenendo la caviglia in neutro. Il test viene considerato positivo se evoca dolore a livello del legamento Deltoideo.

Test sublussazione peronei ^[10]

Il fisioterapista chiede al paziente di eseguire una flessione dorsale ed eversione della caviglia da testare mentre con due dita palpa i tendini dei peronei. Il test viene descritto anche in forma passiva con il terapista che induce il movimento ed osserva il comportamento dei tendini. Il test è positivo se vi è la percezione di scatto o movimento tendineo al di sopra del malleolo laterale.

Test per impingement caviglia^[11,12]

• Passive forced plantarflexion test

Il paziente è seduto con le gambe fuori dal letto. Il terapista afferra il piede da testare con una mano a livello del calcagno e l’altra sul collo del piede. A questo punto egli induce delle flessioni plantari forzate a fine range nel tentativo di provocare le strutture posteriori che potrebbero essere irritate da un impingement posteriore. Il test è positivo per evocazione del dolore del paziente.

• Passive forced dorsiflexion test

La posizione di paziente e terapista è la medesima del test precedente. Il fisioterapista porta la caviglia verso la flessione dorsale approssimando i capi ossei articolari anteriori. Il test è positivo per impingement anteriore se provoca il dolore familiare del paziente.

Test per tendinopatia^[13]

• Royal London Hospital test

Viene chiesto al paziente, prono con i piedi fuori dal letto, di eseguire una flessione plantare e poi dorsale mentre il terapista palpa la porzione media del tendine d’achille. Il test è positivo se il dolore sul tendine è assente o minore in massima dorsiflessione.

• Arc sign test

Questo test è eseguibile se il terapista percepisce un piccolo nodulo a livello del tendine d’achille. Il test sarà analogo al precedente con l’unica differenza che il terapista effettuerà una presa a pinza a livello del nodulo identificato. Se durante i movimenti di flessione plantare/dorsale il nodulo si sposta il test sarà positivo per tendinopatia, altrimenti sarebbe possibile pensare ad un’implicazione della guaina tendinea.

Test per rottura del tendine d’Achille^[14]

• Thompson test

Mentre il paziente si trova prono con i piedi fuori dal lettino, il terapista stringe con entrambe le mani il polpaccio da testare simulandone così la contrazione. Se la manovra non induce la flessione plantare della caviglia il test è considerato positivo per lesione del tendine d’Achille.

• Matles’s test

Questo è un test in cui viene osservata la posizione della caviglia del paziente mentre questo si trova prono con le ginocchia flesse a 90° e caviglie rilassate. Se la caviglia del tendine in esame cade maggiormente in dorsiflessione rispetto alla controlaterale il test viene considerato positivo per lesione del tendine d’achille.

Test compressione nervi periferici^[15,16]

• Segno di Tinel

Il segno di Tinel altro non è che una percussione lungo il decorso di un nervo in senso prossimo-distale. Se tali percussioni evocano delle parestesie lungo il territorio d’innervazione del nervo percosso il test si considera positivo. Nel distretto della caviglia questo si effettua con delle percussioni dietro il malleolo mediale (passaggio del n.tibiale).

• Triple compression test

Il paziente si posiziona supino con i piedi fuori dal lettino. Il terapista porta la caviglia da testare in flessione plantare ed inversione mentre mantiene una pressione costante sul nervo tibiale al suo passaggio posteriormente al malleolo mediale per 30”. Il test è positivo se rievoca sintomi familiari al paziente lungo il territorio d’innervazione.

Conclusioni

Essendo la caviglia, come detto, un sistema complesso formato da più articolazioni interconnesse anatomicamente e funzionalmente, il solo esame obiettivo non può essere sufficiente per identificare la problematica del paziente. Come tutte le afflizioni muscoloscheletriche che ci troviamo ad affrontare, sarà necessario mettere in correlazione segni e sintomi che il paziente ci riferisce con la nostra osservazione e con il nostro esame obiettivo in modo da poter identificare un possibile pattern di coerenza e conseguentemente il miglior percorso di recupero che possiamo offrire.