Esame Obiettivo del Rachide Cervicale

L’esame obiettivo del rachide cervicale rappresenta il secondo step nel processo di valutazione del paziente affetto da una problematica del rachide cervicale dopo l’Anamnesi. L’integrazione delle informazioni reperite dall’anamnesi e dall’esame obiettivo permettono al clinico di orientarsi nell’inquadramento del paziente e nella selezione del trattamento appropriato. Le Linee Guida raccomandano di sotto classificare la tipologia di disturbo di cui soffre il paziente. I sottogruppi attualmente utilizzati per l’inquadramento diagnostico sono:

• Grado I: dolore al collo e disturbi associati senza segni o sintomi suggestivi di patologia strutturale maggiore e assenza/interferenza minore con le attività della vita quotidiana.
• Grado II: nessun segno o sintomo di patologia strutturale maggiore ma grave interferenza con le attività della vita quotidiana.
• Grado III: assenza di segni o sintomi di patologia strutturale maggiore ma presenza di segni neurologici, come la diminuzione dei riflessi tendinei profondi, debolezza muscolare o deficit sensoriali.
• Grado IV: segni o sintomi di patologia strutturale maggiore; Le principali patologie strutturali includono (ma non sono limitate a) frattura, lussazione vertebrale, lesione del midollo spinale, infezione, neoplasia o malattia sistemica, comprese le artropatie infiammatorie. Qualora il clinico riscontrasse segni e sintomi riconducibili ad un Neck Pain di Grado IV il referral medico deve essere immediato. Nel caso in cui fosse possibile escludere patologie strutturali maggiori e fossero presenti segni e sintomi neurologici, sarà necessario eseguire un approfondito esame neurologico.

Osservazione

L’osservazione del paziente inizia in modo informale nel momento in cui il paziente entra in studio, il fisioterapista noterà la relazione tra cammino e rachide cervicale, l’atteggiamento e le posture durante il colloquio. L’osservazione formale del rachide cervicale prevede un’analisi a 360 gradi del paziente (vista frontale, laterale e posteriore) possibilmente in posizione eretta e seduta. In aggiunta è possibile richiede al paziente, qualora vi fosse, di assumere la postura o eseguire il movimento in cui percepisce i sintomi così da rendere l’osservazione più precisa.

Nello specifico viene raccomandato di osservare il capo, la linea degli occhi, il naso, la bocca e la mandibola, la linea che si interpone tra le clavicole ed il profilo delle spalle. L’obiettivo del fisioterapista è di esaminare la postura ed intercettare eventuali differenze nei livelli, nei volumi o nelle lateralità. le linee guida raccomandano di non limitarsi al rachide cervicale ma di osservare anche il rachide toracico e lombare in quanto strettamente connessi e influenzabili reciprocamente.

Ispezione

Quando viene esaminato il rachide cervicale attraverso l’ispezione si ricercano segni anomali come una temperatura cutanea elevata, il colore cutaneo alterato (arrossamenti, pallore ecc.), eruzioni cutanee, evidenti rigonfiamenti linfonodali, noduli, cicatrici, segni di traumi come ematomi, ecchimosi. Inoltre, è possibile valutare l’elasticità cutanea (Skin Rolling Test), la presenza di aderenze sottocutanee (Skin Pincing Test), presenza di sudorazione anomala (Skin Drage Test).

Palpazione

Le evidenze invitano i clinici ad esaminare attraverso la palpazione le strutture muscolari, ossee, legamentose, cutanee e nervose. Questo permette di reperire dati significativi sulla dolorabilità delle strutture sottostanti che possono essere utilizzati come misure di outcame nelle rivalutazioni successive. La sola palpazione non permette una diagnosi strutturale certa in quanto poco affidabile, standardizzabile e riproducibile intra e inter-operatore. Viene raccomandato l’utilizzo dell’Algometro per reperire dati più oggettivabili in valutazione.

Mobilità Articolare

L’esame della mobilità del rachide cervicale prevede la valutazione della mobilità attiva, passiva ed accessoria. Vengono fatti eseguire al paziente tutti i movimenti attivi (flessione, estensione, protrazione e retrazione, rotazioni e inclinazioni) anche combinati tra loro. Si passo successivamente alla valutazione della mobilità passiva in tutte le direzioni di movimento anche combinate e infine alla valutazione della mobilità accessoria sei singoli segmenti. L’obiettivo è di rilevare una o più direzioni di movimento che provochino/attenuino il sintomo, ed eventuali pattern di movimento alterati. Viene raccomandato di associare alla valutazione da parte del clinico l’utilizzo di strumenti di misurazioni come il goniometro e l’inclinometro, tenendo sempre in considerazione l’errore minimo di 10° (intra-operatore) a 20° (inter-osservatore). Questo errore di misurazione diviene più significativo per la protrazione e la retrazione le cui misurazioni diventano meno attendibili.

Forza muscolare

La riproducibilità inter-osservatore delle misurazioni della forza dei muscoli cervicali e degli arti superiori è buona.  La forza muscolare deve essere valutata in quanto utile per definire il programma riabilitativo ed evidenziare eventuali deficit compatibili con patologie di natura neurologica. Viene raccomandato la valutazione della forza della muscolatura relativa ai Miotomi C0-C7 (nei movimenti di flesso-estensione del capo, inclinazione laterale, elevazione del cingolo scapolare, abduzione delle braccia e flesso-estensione del gomito, movimento delle dita). È importante indagare anche la resistenza alla fatica (endurance) ed il controllo motorio della muscolatura profonda del rachide cervicale attraverso due test:

• Cervical Extensor Endurance Test (CEET)
• Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET)

Nell’esecuzione del Deep Neck Flexor Endurance Test viene raccomandato l’utilizzo dello strumento biofeedback Stabilizer per avere una misurazione oggettivabile e utilizzabile come misura di outcame.

Test di Provocazione e Test Speciali

Vi sono prove di affidabilità per lo Spurling Test nell’individuare pazienti affetti da radicolopatia cervicale, ne viene quindi raccomandato l’utilizzo in caso di sospetta radicolopatia cervicale. Ulteriori test che mirano ad identificare la presenza di una radicolopatia cervicale descritti in letteratura sono la Manovra di Valsalva, il test di flessione/estensione cervicale e compressione, il test della deglutizione. Vi sono poi tutta una serie di test utili ad escludere patologie occlusali di vasi sanguigni cervicali (mantenimento prolungato del capo in diverse posizioni occludenti), patologie vestibolari (Test di Maigne, Test di Dekleyn), patologie da compressione dello stretto toracico (Test di Adson, Test di Halstead, Test di Roos, Test di Wright).

Test per l’Instabilità

La valutazione della stabilità del rachide cervicale superiore prende in esame i legamenti alari ed il legamento trasverso. Vengono effettuati due test per i legamenti alari:

• Test dei legamenti alari in lateroflessione
• Test dei legamenti alari in rotazione

La positività dei test si verifica nel momento in cui il clinico percepisce una significativa latenza tra la rotazione/lateroflessione del rachide cervicale e lo spostamento del processo spinoso di C2 (in situazione di normalità i due movimenti sono immediati). Questo è sinonimo di insufficienza legamentosa e necessita di referral medico.

Per valutare l’integrità del legamento trasverso viene utilizzati:

• Test di Sharp Purser 
• Anterior Shear Test

Qualora vi fosse incremento (o diminuzione dei sintomi nel test di Sharp Purser) dei sintomi del paziente durante l’esecuzione di questi test è possibile sospettare un coinvolgimento legamentoso, sarà necessario procedere con il referral medico.

Esame neurologico

L’esame neurologico è fondamentale in tutti quei Neck Pain che manifestano segni e sintomi di natura neurologica, permette di differenziare quadri gravi che devono essere sottoposti ad ulteriori accertamenti (visita neurochirurgica, risonanza magnetica ed esami elettromiografici) da quadri meno gravi che possono essere gestiti attraverso la sola fisioterapia o in collaborazione tra fisioterapista e neurochirurgo.

Nell’esame neurologico del rachide cervicale si effettuano:

• Test speciali per identificare segni di irritazione delle radici nervose attraverso manovre di provocazione (es. Spurling Test, Manovra di Valsalva)
• Test Neurodinamici per la valutazione della meccanosesività del sistema nervoso periferico specifici per patologie irradianti all’arto superiore o specifici per i nervi cranici irradianti nella maggior parte dei casi al distretto cervicale alto e alla testa.
• Clinical Sensory Test per la valutazione dell’integrità delle piccole fibre nervose responsabili di alcuni tipi di sensibilità specifica come la sensibilità tattile, termica, vibratoria e il dolore.