Mano benedicente: lesione del nervo ulnare

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mano benedicente

L’ immagine della mano benedicente è ripresa dall’iconografia del periodo cristiano e ad oggi è usata nel contesto della fisioterapia muscoloscheletrica, per spiegare alcune particolari condizioni legate alle neuropatie dell’arto superiore. Quando parliamo di mano benedicente facciamo riferimento alla posizione della mano durante l’atto della benedizione: il primo dito rilassato, il secondo e il terzo dito estesi e il quarto e quinto dito in atteggiamento di flessione delle articolazioni interfalangee distali e prossimali ed estensione delle articolazioni metacarpo-falangee.

In vari libri di testo è frequente anche trovare espressioni come “mano benedicente alla greca” o “mano benedicente alla latina” in quanto la posizione della mano ricorda rispettivamente la lettera greca χ (“chi”), o la lettera latina X, ossia le lettere con cui si indicava il Cristo. Spesso si possono trovare anche le espressioni “mano ad artiglio” o segno della “mano vecchia” (1).

Ma qual è il problema sotteso a questa particolare condizione?


La lesione del nervo ulnare

In letteratura, per diversi anni si è dibattuto sull’attribuire il segno della mano benedicente a una lesione del nervo ulnare o del nervo mediano, i due nervi che principalmente si contendono il territorio palmare della mano. Ad oggi la letteratura è concorde nell’attribuire questa particolare condizione ad una neuropatia dell’ulnare, ma non è del tutto scorretto usare questa espressione anche per un caso avanzato di neuropatia del nervo mediano (1).

Il nervo ulnare deriva dalla corda mediale del plesso brachiale, che incorpora le radici nervose C8 – T1. Quando raggiunge l’avambraccio dà origine ai rami motori che innervano il flessore ulnare del carpo e la metà mediale del flessore profondo delle dita (2). Nella mano, il nervo ulnare innerva i muscoli dell’ipotenar, i muscoli lombricali di quarto e quinto dito e i muscoli interossei. In presenza di una lesione nervosa, il segno della mano benedicente generalmente compare alla richiesta di aprire la mano. A causa della perdita di funzione dei muscoli lombricali mediali, infatti, le articolazioni metacarpo-falangee di quarto e quinto dito si troveranno in estensione, mentre le articolazioni interfalangee saranno in flessione.

Siti di compressione del nervo ulnare.

Se la lesione dovesse interessare il nervo mediano, a subire la perdita di funzione sarebbero i flessori del secondo e terzo dito. Alla richiesta di fare il pugno, pertanto, un paziente con lesione avanzata del nervo mediano si troverebbe in difficoltà a chiudere completamente la mano, lasciando semiaperte le prime due dita. Il segno clinico è simile, ma i siti di lesione e le richieste funzionali che evocano tale segno sono diverse (3).

Le neuropatie periferiche sono accompagnate da sintomi di progressiva compromissione del funzionamento del nervo, secondari a lesione cronica e meccanica del nervo stesso. Nel caso del nervo ulnare, il sito di compromissione più comune è quello dato dal canale di Guyon, da cui deriva l’omonima sindrome. I confini anatomici della loggia di Guyon sono dati da osso pisiforme, uncino dell’uncinato, legamento trasverso del carpo e legamento pisiforme-uncinato.

I sintomi di una fase iniziale sono dati da deficit sensoriali e dolore al polso, prevalentemente durante il periodo notturno, parestesia e ipoestesia di 4° e 5° dito, mentre in una fase tardiva abbiamo deficit di mobilità e ipotrofia dei muscoli di competenza del nervo ulnare (4).

Il quadro clinico può variare in base al sito di compressione e, generalmente, si distinguono tre diversi tipi di intrappolamento: nel tipo I la compressione è interna o prossimale al canale e presenta tutti i sintomi sopra descritti; nel tipo II si verifica una maggior compromissione della branca motoria profonda a livello dell’uncino dell’uncinato; nel tipo III avviene la compromissione della sola branca sensitiva che innerva la zona ulnare del palmo, il 5° dito e il lato ulnare del 4° dito (5).

Altri autori suddividono ulteriormente le lesioni della branca motoria in tipo IV e V con interessamento maggiore del primo interosseo dorsale e dell’adduttore del pollice (6).

All’esame fisico inoltre è possibile osservare altri due segni indicativi di una lesione del nervo ulnare: il Froment sign e il Wartenberg sign.

Il segno di Froment è dovuto a una debolezza del muscolo adduttore del pollice ed è elicitato quando viene chiesto al paziente di stringere un foglio di carta tra pollice e indice. Non potendo addurre il pollice il paziente andrà a flettere la falange distale, sfruttando il muscolo flessore lungo del pollice innervato dal nervo mediano.

A sinistra una presa con segno di Froment positivo, a destra una normale presa del foglio. Il Froment Sign si riconosce per un aumento della flessione del pollice.

Il segno di Wartemberg è dovuto alla debolezza del terzo interosseo palmare, con impossibilità ad addurre il V dito. Può capitare che il paziente riferisca in anamnesi che il mignolo rimanga “fuori” nel gesto di infilarsi una mano in tasca o di infilare una mano nella borsa (7).

Il segno di Wartenberg è caratterizzato dall’abduzione del quinto dito in seguito e paralisi dell’adduttore del mignolo, come in figura a destra.

Le cause di una neuropatia da intrappolamento del nervo ulnare possono essere diverse, senza dimenticare che spesso esistono le forme idiopatiche (8). Tra le cause più comuni vi sono: lesioni o traumi ripetuti, come l’utilizzo prolungato del martello pneumatico o il mantenimento prolungato del polso in iperestensione, come  nella cosiddetta “paralisi del ciclista”; fratture (sebbene in questa zona siano meno frequenti rispetto al lato radiale); anomalie anatomiche di restringimento del canale di Guyon; malattie degenerative del polso; problematiche vascolari (malformazioni, emangiomi, trombosi o aneurisma dell’arteria ulnare); malattie metaboliche, come diabete o artrite reumatoide; tumori; lesioni da taglio (9, 10).


Trattamento fisioterapico

La gestione fisioterapica dipende dalla causa sottostante, laddove presente (4). In generale, nelle forme iniziali è indicato il trattamento conservativo con particolare attenzione all’educazione del paziente e all’uso di uno splint notturno, con il polso in leggera flessione e deviazione ulnare. Sono utili in questo caso anche esercizi volti al mantenimento dell’articolarità, al rinforzo muscolare e allo scorrimento del nervo tra le sue interfacce.

Nel caso fosse presente un deficit di funzione, come una marcata debolezza dei muscoli lombricali, è indicato un tutore specifico che vada a flettere articolazioni metacarpofalangee per meglio attivare i lombricali (11).

Nelle forme avanzate, invece, è indicata la decompressione aperta del canale di Guyon, specialmente dopo fallimento del trattamento conservativo o in presenza di una causa organica di compressione visibile all’imaging. Dopo intervento chirurgico è comunque consigliato il trattamento fisioterapico per il trattamento delle cicatrici e per il mantenimento dello scorrimento nervoso (12).


Conclusioni

Per identificare una lesione nervosa del nervo ulnare è fondamentale mettere insieme anamnesi e valutazione clinica, soprattutto nel caso di una forma iniziale in cui ancora non sono visibili segni e sintomi di deficit di mobilità e ipotrofia dei muscoli lombricali.

Sebbene la sindrome del canale di Guyon sembri essere più rara di altre sindromi da compressione al polso, essa richiede una conoscenza anatomica ben approfondita e il riconoscimento di diversi segni patognomonici.


Bibliografia

  1. Futterman B. Analysis of the Papal Benediction Sign: The ulnar neuropathy of St. Peter. Clin Anat. 2015;28(6):696-701.
  2. Drake R, Vogl W, Mitchell A. 2010. Gray’s Anatomy for Students. 2nd Ed. Philadelphia: Elsevier.
  3. Murphy KA, Morrisonponce D. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Jul 31, 2020. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Median Nerve.
  4. Depukat P, Mizia E, Kuniewicz M, et al. Syndrome of canal of Guyon – definition, diagnosis, treatment and complication. Folia Med Cracov. 2015;55(1):17-23.
  5. Shea JD, Mcclain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(6):1095-103.
  6. Wu JS, Morris JD, Hogan GR. Ulnar neuropathy at the wrist: case report and review of literature. Arch Phys Med Rehabil. 1985;66(11):785-8.
  7. Voche P, Merle M. Wartenberg’s sign. A new method of surgical correction. J Hand Surg Br. 1995;20(1):49-52.
  8. Murata K, Shih JT, Tsai TM. Causes of ulnar tunnel syndrome: a retrospective study of 31 subjects. J Hand Surg Am. 2003;28(4):647-51.
  9. Jose RM, Bragg T, Srivastava S. Ulnar nerve compression in Guyon’s canal in the presence of a tortuous ulnar artery. J Hand Surg Br. 2006;31(2):200-2.
  10. Tapadia M, Mozaffar T, Gupta R. Compressive neuropathies of the upper extremity: update on pathophysiology, classification, and electrodiagnostic findings. J Hand Surg Am. 2010;35(4):668-77.
  11. Caliandro P, La torre G, Padua R, Giannini F, Padua L. Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD006839.
  12. Eberlin KR, Marjoua Y, Jupiter JB. Compressive Neuropathy of the Ulnar Nerve: A Perspective on History and Current Controversies. J Hand Surg Am. 2017;42(6):464-469.