Manovra di Phalen: test per la sindrome del tunnel carpale

La manovra di Phalen è uno dei test principali per la Sindrome del Tunnel Carpale (Carpal Tunnel Syndrome – CTS). Diventa importante conoscerla, perché un clinico, è molto probabile che prima o poi, si trovi davanti a questa sindrome, essendo la più comune neuropatia compressiva nell’arto superiore che affligge circa il 6-10% degli adulti, con una prevalenza che aumenta, all’aumentare dell’età (1,2).

Prima di entrare nel merito di questo test e per comprendere al meglio la sindrome del tunnel carpale, ripassiamo con alcuni piccoli cenni di anatomia. La Sindrome del Tunnel Carpale, essendo una problematica da intrappolamento nervoso a livello del polso, ci farà prendere in considerazione il Nervo Mediano.

Anatomia del nervo mediano

Il nervo mediano origina dalle radici di C5, C6, C7, C8 e T1, dopo il plesso brachiale, si dirige medialmente lungo il braccio vicino all’arteria brachiale, giungendo al gomito, dove si viene a trovare dietro al lacerto fibroso del muscolo bicipite brachiale e avendo come letto il muscolo brachiale. Successivamente si insinua nell’avambraccio passando attraverso i due capi del muscolo Pronatore Rotondo, discendendo ancora, giace sul muscolo Flessore Profondo delle dita, fino ad avvicinarsi al legamento trasverso del carpo dove diventa più superficiale. In quest’area, infatti, si trova tra i tendini del Flessore Superficiale delle dita e il Flessore lungo del Pollice, con il tendine del Palmare Lungo nel suo lato ulnare ed è coperto da tessuti fasciali e dalla pelle.

Il nervo mediano, distalmente, innerva dal punto di vista motorio i muscoli: abduttore breve del pollice, opponente del pollice, il flessore breve del pollice e i primi due lombricali; dal punto di vista sensoriale: la cute palmare delle prime tre dita e la parte laterale del 4º dito, inoltre, anche la faccia dorsale delle stesse falangi distali (3).

La Sindrome del Tunnel Carpale

La Sindrome del Tunnel Carpale, secondo le ultime definizioni, è una neuropatia compressiva sintomatica del Nervo Mediano a livello del polso, caratterizzata fisiologicamente dall’evidenza di un’aumentata pressione all’interno del tunnel carpale e dalla diminuita funzione del nervo a quel livello (4).

Quindi, la CTS risulta essere un disordine che provoca soprattutto dolore e parestesie nella distribuzione del Nervo Mediano, ossia, l’aspetto palmare del pollice, indice e dito medio, e la porzione radiale del quarto dito (5). A volte i sintomi si possono anche estendere a livello del polso, dell’intera mano o centralizzarsi verso la spalla; ma di ciò ne parleremo nel blog specifico sul tunnel carpale.

Sappiamo, intanto, che la diagnosi della CTS è soprattutto clinica, trovando conferma nelle recenti linee guida, in cui tra le raccomandazioni per la diagnosi, troviamo alcuni test per il tunnel carpale quali: Semmes-Weinstein monofilament testing (SWMT), 2-point discrimination test, Katz hand diagram, Carpal Compression test, Tinel sign e il Phalen Test (o Manovra di Phalen) (2).

Andiamo quindi ad approfondire quest’ultimo test, entrando nel dettaglio sia della pratica clinica che di alcuni dettagli come la valutazione della sua perfomance.

La manovra di Phalen

La Manovra di Phalen, o test di Phalen o a volte, in letteratura, nominato come “Wrist Flexion Test”, si esegue con lo scopo di provocare i sintomi familiari del paziente nell’area di innervazione del Nervo Mediano. Il razionale che sottende a questa manovra, è quello per cui, la pressione all’interno del tunnel carpale sia già aumentata a causa della sindrome del tunnel carpale e il nervo sia già compromesso, in maniera più o meno lieve. La sua aumentata meccanosensibilità creerà così un’esacerbazione dei sintomi, alla flessione mantenuta del polso (6).

Essa, infatti, si esegue nella pratica clinica, facendo accomodare il paziente conil gomito appoggiato ad un tavolo, l’avambraccio verticale, il polso che si lascia cadere in flessione, assistito dalla gravità per più di 60 secondi, lasciando le dita in una posizione estesa (6).

Varianti Test di Phalen

1. L’esaminatore flette passivamente il polso nella massima flessione (con il gomito esteso)
2. Il paziente pone entrambi i dorsi dei polsi a contatto tra loro per forzare la flessione
3. Registrare il tempo di apparizione dei sintomi
4. Combinare con componenti aggiuntive come fare il pugno o il Carpal Compression test

Precauzioni: ci possono essere dei falsi negativi in pazienti con un’importante limitazione della flessione del polso o quando esiste già un profondo intorpidimento, in quanto gli effetti posizionali potrebbero non esser percepiti (6).

Valori psicometrici

Positività: si considera il test positivo se appare o aumenta la parestesia a livello del territorio di innervazione del Nervo Mediano (6).

Per quanto riguarda, invece, i valori di Sensibilità (Sn) e Specificità (Sp), nella conferma della CTS, considerando la revisione sistematica di MacDermid, si ottengono i valori di 68% Sn e 73% Sp (che aumenta a 86% con il gruppo di controllo con soggetti asintomatici) (6). Aggiungendo poi, i valori di Likelihood ratio che sono stati riportati nello studio di Wainner come: 1.30 +LR e 0.58 -LR (7).

Inoltre, non meno importante, il Phalen Test ha dimostrato di avere una moderata affidabilità intraesaminatore (K=0.58) e, invece, un’alta variabilità nei valori di affidabilità interesaminatore, da moderata a eccellente (K= 0.42-0.88) (2,8).

Modifiche al Test

Per cercare di aumentare i valori di sensibilità (Sn) e specificità (Sp), alcuni autori hanno proposto di associare alla Manovra di Phalen, il test con i monofilamenti Semmes-Weinstein. Tale test, chiamato Modified Phalen Test, consta nell’eseguire la classica manovra, aggiungendo, durante il mantenimento della posizione, l’esame della sensibilità con il filamento dal valore di 2.83, applicato per 3 volte lungo la cute di ogni dito innervato dal nervo mediano. La positività si conferma se il soggetto non riesce a sentire in uno o più dita. In questo caso, si ottiene un netto miglioramento della sensibilità a valori del 86% (9). All’opposto, esiste anche una versione nominata Reverse Phalen Test o Manovra di Phalen Inversa, la quale aumenta i valori di specificità al 78% (con 57% Sn) secondo la revisione sistematica di MacDermid(6), o raggiungendo anche gli alti valori del 98% Sp secondo altri (2). Essa si attua con lo scopo di aumentare la pressione nel tunnel carpale, ma usando la direzione opposta, cioè l’estensione. Praticamente si esegue facendo estendere i polsi e le dita attivamente al paziente e attendendo la comparsa di eventuali sintomi (apparizione o aumento delle parestesie nel territorio del n. mediano) per due minuti. Esiste anche una variazione della stessa, ossia facendo mettere a contatto i palmi delle mani del paziente e forzandoli verso l’estensione con il tempo limite di 1 minuto. Anche qui, come sopra, possono esserci falsi negativi nei pazienti con marcata rigidità al polso (6). A differenza, però, della manovra classica, questa ha maggiori valori di affidabilità interesaminatore (K=0.72) (2,6).

Conclusione

Riassumendo i concetti espressi in questo articolo, il Phalen Test rientra in quella batteria di test che fanno parte dell’esame clinico per la Sindrome del Tunnel Carpale. In particolare, facendo riferimento alle evidenze citate in precedenza, esso rientra nelle raccomandazioni di livello B per la diagnosi della CTS. A livello clinico, si pone fra i test provocativi. Quindi, dobbiamo ricordarci che non basta da solo per farci confermare o meno una sospetta CTS, ed eseguire anche gli altri test che valutano i sintomi e la misura della sensibilità, come da indicazione delle recenti linee guida (2).

Infatti, considerando anche il Likelihood Ratio visto in precedenza, la Manovra di Phalen, da sola, non cambia radicalmente le ipotesi iniziali sulla presenza o meno della CTS. Diverso discorso, invece, per il Reverse Phalen Test, che sembra essere più utile per il “rule in” della CTS, ma non per il suo screening.

Per il clinico che si trova a dover eseguire la manovra classica, abbiamo anche visto una serie di varianti che possono essere utili nella diversità dei pazienti che si presentano, sia per una migliore realizzazione del test, sia come ulteriore misura di outcome.

Infine, possiamo affermare con certezza che questo test è uno di quelli da tenere nel bagaglio di conoscenze del fisioterapista muscoloscheletrico, in quanto, la Sindrome del Tunnel Carpale ha soprattutto una diagnosi di tipo clinico.