Metodo Bobath nella riabilitazione neurologica

Il Concetto Bobath è una delle tecniche più utilizzate a livello internazionale nell’ambito della fisioterapia applicata alla riabilitazione neurologica. (1,2)

Fondamenti del Concetto Bobath

Il Concetto Bobath si basa sulla stimolazione della plasticità neuromuscolare attraverso l’esperienza attiva, per promuovere il recupero sensorimotorio. Fornisce al fisioterapista una cornice completa di valutazione, analisi e strategie di trattamento per adulti con disordini del controllo posturale e motorio derivanti da lesioni neurologiche. L’intervento Bobath è riconoscibile in quanto si focalizza sul recupero del movimento tipico e non sulla promozione del compenso, e viene guidato dalla risposta ottenuta dal paziente nel corso del trattamento. (3)

Il fondamento teorico si basa sui modelli del controllo motorio e sulla sua organizzazione neurofisiologica, sui concetti di neuroplasticità, biomeccanica, apprendimento motorio oltre che ad una base teorica per l’interpretazione clinica del controllo posturale, l’applicazione clinica dell’analisi funzionale del movimento, e conoscenze approfondite relative al recupero funzionale dopo lesione neurologica. (4) Considera la persona nel suo insieme all’interno del proprio contesto di vita, serve per ridurre e recuperare ai danni che la persona con condizione neurologica può avere a livello delle funzioni, dell’attività e partecipazione nella vita sociale. (5)

L’evoluzione del Concetto Bobath

Il Concetto Bobath deriva dalle intuizioni che la fisioterapista Berta Bobath ebbe a partire dagli anni ’40 del 1900. Fino ad allora il recupero dei pazienti neurologici sembrava essere molto difficile se non impossibile da guidare. Il marito, Karel Bobath, medico neurologo, diede un apporto enorme alla spiegazione del funzionamento delle tecniche proposte dalla moglie spiegandole da un punto di vista neurologico.

I fondamenti teorici sui quali si poggiava erano prevalentemente quelli relativi alla teoria gerarchica del sistema nervoso centrale SNC e dell’inibizione dei riflessi relativi ai lavori di Sherrington.  Berta Bobath si rese conto che il “tono” era qualcosa che poteva essere inibito attraverso le modificazioni delle afferenze sensoriali e motorie e quindi sviluppò delle tecniche di trattamento definite “posture inibenti”. Introdusse inoltre le componenti rotazionali del movimento all’interno del trattamento per agire sui “pattern motori”.  All’epoca, il problema principale dei pazienti neurologici venne identificato nella combinazione tra pattern motori abnormi e tono muscolare abnorme. Questa visione la portò a proporre come strategia principale quella di “normalizzare il tono” e reinsegnare al paziente i movimenti normali.

Il concetto ebbe la prima definizione nel 1970: “Un concetto di trattamento basato sull’inibizione dell’attività riflessa anomala e sul riapprendimento attraverso la facilitazione di un movimento normale” (6)

Nel 1984 i Bobath fondarono l’International Bobath Tutor Training Association (IBITA) un’associazione che mantiene gli standard di insegnamento e sviluppo del concetto Bobath a livello mondiale.

Questa prima definizione venne completamente rivista dall’IBITA nel 1995 venne pubblicata una ridefinizione: “Un approccio problem solving per la valutazione e il trattamento di individui con disturbi della funzione, del movimento e del controllo posturale dovuti a una lesione del sistema nervoso centrale” (7). Il concettò lasciò quindi la visione spastico-centrica alle spalle e si iniziò a considerare con maggiore attenzione il danno funzionale in seguito ad una lesione neurologica. Questo fu l’inizio dell’introduzione di numerosissimi cambiamenti nella pratica Bobath da un punto di vista degli assunti teorici e dei modelli di riferimento utilizzati.

Dal 2009 ad oggi, c’è stato un grandissimo lavoro da parte dell’IBITA per definire: gli assunti teorici (8), identificare diversi modelli fisiologici di riferimento (9, 10,11, 12), Il modello di ragionamento clinico (13) e traghettare il concetto verso la nuova definizione pubblicata nel 2020 (14): “Il Concetto Bobath è un approccio terapeutico inclusivo e individualizzato volto a ottimizzare il recupero del movimento e il potenziale delle persone con patologie neurologiche, basato sulle conoscenze contemporanee delle neuroscienze e delle scienze del movimento. Il concetto fornisce un quadro di riferimento per l’analisi del movimento funzionale, partendo dalla comprensione che la patologia neurologica coinvolge l’intera persona. L’intervento si concentra sul recupero del movimento tipico, minimizzando i movimenti atipici e compensatori, riconoscendo allo stesso tempo che i problemi di movimento sono influenzati dalle esperienze di vita della persona sia precedenti sia successive alla lesione neurologica. Si pone particolare enfasi su un approccio multidisciplinare attivo nelle 24 ore per migliorare l’attività e la partecipazione.
All’interno del Concetto Bobath, l’analisi del movimento funzionale prende in considerazione l’influenza delle informazioni sensoriali sull’interazione relativa tra controllo posturale, movimento selettivo e processi cognitivi/percettivi. Allo stesso modo, il controllo del tronco e della testa viene considerato importante quanto il controllo degli arti superiori e inferiori. La qualità dell’esecuzione del movimento viene valutata in relazione all’integrazione tra controllo posturale e movimento selettivo, all’allineamento attivo di tutti i segmenti corporei e alla capacità di ricevere, integrare e rispondere alle informazioni sensoriali.
La facilitazione è una competenza clinica fondamentale nel Concetto Bobath ed è un processo attivo che mira a influenzare le informazioni sensoriali attraverso la manipolazione terapeutica, gli stimoli ambientali e i suggerimenti verbali. La risposta del paziente alla facilitazione guida il processo di ragionamento clinico.”

Modello di ragionamento clinico

Un intervento “Bobath” si differenzia da un intervento “Non Bobath” da alcuni  elementi essenziali come: l’individualizzazione del trattamento, la formulazione della diagnosi di movimento, la pratica riflessiva e la capacità di tradurre le conoscenze teoriche in un trattamento clinico complesso (15), questo è dovuto anche alla sistematicità proposta dal modello di ragionamento clinico definito nel 2017 (13) che viene graficamente rappresentato nella figura sottostante:

La valutazione del paziente parte dalla raccolta dei dati clinici classificandoli secondo  l’International Classification of Functioning, Disabnility and Health (ICF). Successivamente il processo clinico si sviluppa con i tre componenti chiave: l’analisi del movimento funzionale, la facilitazione qualificata e il ragionamento clinico.

1. L’analisi del movimento funzionale comprende la valutazione del controllo posturale, delle prestazioni sensori-motorie e del movimento selettivo, soffermandosi su come differisca dal comportamento motorio tipico, includendo l’analisi delle eventuali strategie compensatorie utilizzate (16). Uno strumento fortemente utilizzato è la check list raccomandata dall’American Physical Therapy Association APTA per la valutazione qualitativa dei pazienti neurologici secondo la Functional Task Analysis. (17)
2. La facilitazione qualificata è un’abilità clinica che dipende dall’integrazione della capacità stereognostica del terapista e da un’ampia base di conoscenze teoriche e professionali. Essa viene utilizzata per rendere possibile un compito o un movimento e può essere di tipo manuale, verbale, ambientale o mista. (18)
3. Il ragionamento clinico include l’identificazione del potenziale, la diagnosi del movimento e l’ipotesi di lavoro. L’identificazione del potenziale si basa sulle attuali conoscenze di neuroplasticità, prognosi e capacità del paziente di apprendere compiti motori, mentre le ipotesi di lavoro e la diagnosi del movimento sono continuamente aggiornate attraverso un processo riflessivo di azione e in azione, che dipende dalla risposta del paziente all’intervento riabilitativo. (13)

Il rapporto con l’EBM

I Randomized Control Trial RCT

In PubMed a partire dal 1981 al 2025 sono stati classificati circa 100 studi clinici controllati randomizzati sul Concetto Bobath comparandolo a numerosi altri approcci riabilitativi. La lettura e l’interpretazione di questi studi non è sempre immediata inquanto alcuni fanno riferimento ad una terapia “ispirata dal Concetto Bobath”, altri hanno studiato trattamenti proposti da fisioterapisti che “hanno letto letteratura in merito” e quindi non formati nel Concetto Bobath secondo gli standard IBITA, altri ancora definiscono il Concetto Bobath con la definizione proposta da Berta Bobath nel 1970 e quindi non in grado di abbracciare la contemporaneità del concetto. Pertanto, si consiglia una lettura critica approfondita utilizzando strumenti per condurre il critical appraisal, per facilitare il lettore nel trarre conclusioni inerenti ai casi specifici.

Sistematic Review

Negli ultimi anni sono state pubblicate diverse revisioni sistematiche sul Concetto Bobath che hanno cercato di trarre delle conclusioni dopo aver confrontato popolazioni specifiche di pazienti, (2,19), oppure che hanno indagato l’efficacia clinica attraverso out come definiti (20,21).

Alcune review hanno però mostrato delle debolezze metodologiche nella loro conduzione, oltre ad offrire al lettore delle informazioni non relative al Concetto Bobath contemporaneo ma bensì facendo riferimento alle definizioni obsolete e a tecniche non più in uso da anni come per esempio le posture inibenti. (22,23)

Altre review hanno invece evidenziato che l’applicazione del concetto Bobath nell’ambito della riabilitazione dello stroke mostri cambiamenti significativi nell’equilibrio e nella velocità del cammino. (24)

A causa dei risultato controversi che emergono, ad oggi, con gli elementi raccolti dalla ricerca secondaria, possiamo concludere che sono necessari ulteriori studi di alta qualità provenienti dalla ricerca primaria per poter valutare l’efficacia del Concetto Bobath, con protocolli omogenei, campioni adeguati, randomizzazione, blinding e misurazioni ripetute.
La mancanza di standardizzazione e l’eterogeneità attuale limitano la forza delle conclusioni disponibili.
Studi futuri dovrebbero includere follow-up più lunghi e una copertura completa delle variabili cliniche rilevanti.

Conclusioni

Il Concetto Bobath rappresenta un approccio riconosciuto, ampiamente diffuso a livello internazionale e in continua evoluzione nell’ambito della riabilitazione neurologica. Offre ai clinici un percorso solido e basato sull’applicazione pratica delle neuroscienze contemporanee, unisce l’analisi dei segni clinici ai possibili scenari di trattamento, e promuove lo sviluppo critico delle competenze pratiche del terapista. Questo rende la formazione non solo una base affidabile, ma anche una prospettiva clinica in continua crescita e con una forte vocazione neuro-riabilitativa.

Pur essendo largamente utilizzato e supportato da una solida cornice teorica basata sulle moderne neuroscienze, le evidenze disponibili restano controverse, spesso limitate da eterogeneità metodologica e da riferimenti a pratiche non più attuali. È quindi necessario sviluppare studi di alta qualità, con protocolli standardizzati, campioni adeguati, misurazioni ripetute e follow-up prolungati, al fine di completarne la validazione.