Metodo Bobath nella riabilitazione neurologica

Il metodo Bobath, elaborato inizialmente in ambito pediatrico nel trattamento di bambini con sindromi neurologiche e, solo successivamente, adattato anche per gli adulti, deriva dagli studi dei coniugi Karel e Berta Bobath. Nato alla fine degli anni ’40, ha subito nel tempo una progressiva evoluzione grazie all’implementazione delle nuove conoscenze alla base delle neuroscienze, diventando una delle tecniche più utilizzate in fisioterapia.

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Fondamenti del Concetto Bobath

Il concetto Bobath è un approccio riabilitativo basato sul modello del Problem Solving rivolto alla valutazione e al trattamento di persone con disturbi della funzione, del movimento e del controllo posturale, causati da una lesione del sistema nervoso centrale (Raine et al., 2006).

Secondo l’International Bobath Instructors Training Association (IBITA) il metodo Bobath è inclusivo e individualizzato, in modo da poter essere applicato a individui di tutte le età, con tutti i gradi di disabilità fisica e funzionale in conformità con la Classificazione Internazionale della Funzionalità (ICF). L’ottimizzazione dell’attività e della partecipazione richiede una comprensione della relazione tra le condizioni di salute del paziente, i fattori personali, i contesti ambientali e individuali, consentendo l’identificazione di obiettivi funzionali significativi.

Come riportato nella figura precedente sono tre le componenti chiave per la messa in pratica della metodica: l’analisi del movimento funzionale, la facilitazione qualificata e il ragionamento clinico.

1. L’analisi del movimento funzionale comprende la valutazione del controllo posturale, delle prestazioni sensomotorie e del movimento selettivo, soffermandosi su come differisca dal comportamento motorio tipico, includendo l’analisi delle eventuali strategie compensative utilizzate.
2. La facilitazione qualificata è un’abilità clinica che dipende dall’integrazione della capacità stereognostica del terapista e da un’ampia base di conoscenze teoriche e professionali. Essa viene utilizzata per rendere possibile un compito o un movimento e può essere di tipo manuale, verbale, ambientale o mista.
3. Il ragionamento clinico, invece, include l’identificazione del potenziale, la diagnosi del movimento e l’ipotesi di lavoro. L’identificazione del potenziale si basa sulle attuali conoscenze di neuroplasticità, prognosi e capacità del paziente di apprendere compiti motori, mentre le ipotesi di lavoro e la diagnosi del movimento sono continuamente aggiornate attraverso un processo riflessivo di azione e in azione, che dipende dalla risposta del paziente all’intervento riabilitativo (Michielsen et al., 2017).

Riassumendo: l’intervento, secondo il concetto Bobath, si concentra sul recupero del movimento tipico, riducendo al minimo il movimento atipico e compensativo, pur riconoscendo che i problemi di movimento siano influenzati dalle esperienze vissute dalla persona prima e dopo la lesione neurologica. Il clinico, dopo aver eseguito l’analisi del movimento funzionale, considera come le informazioni sensoriali influenzino il controllo posturale, il movimento selettivo e i processi cognitivi/percettivi, fornendo, di conseguenza, una facilitazione qualificata, volta a migliorare l’integrazione sensoriale all’interno del gesto motorio. La risposta del paziente alla facilitazione informa attivamente il processo di ragionamento clinico (Vaughan-Graham et al., 2019).

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Cosa dicono le evidenze scientifiche?

Negli ultimi anni il metodo Bobath è stato al centro di molte discussioni, diventando oggetto di numerose revisioni. In particolare, una revisione sistematica, condotta da Abhishek Pathak et al. (2021), ha concluso che non vi siano prove significative riguardanti l’efficacia del metodo rispetto ad altri approcci terapeutici nel migliorare l’attività motoria, l’andatura, la spasticità e le attività della vita quotidiana nei pazienti affetti da ictus.

Un altro studio, condotto da Díaz-Arribas et al. (2019) ha evidenziato l’assenza di prove della superiorità di questo concetto nel trattamento dei pazienti con ictus riguardo la mobilità, il controllo motorio dell’arto inferiore, l’andatura, l’equilibrio e le attività della vita quotidiana rispetto agli altri. Inoltre, per quanto riguardava il controllo motorio e la manualità dell’arto superiore, suggeriva una maggiore efficacia di altre strategie, come l’allenamento dell’arto superiore colpito tramite uso forzato.

E ancora, secondo una revisione meno recente eseguita da Ilke Keser et al. (2013), gli esercizi Bobath si sono rivelati tanto efficaci quanto quelli comunemente usati negli altri programmi di neuroriabilitazione su un gruppo di pazienti con sclerosi multipla.

Solamente tre studi, relativamente recenti, hanno dimostrato una maggiore efficacia della tecnica riguardo alle altre metodiche: in particolare si è rivelato superiore rispetto al classico approccio ortopedico (Wang RY et al; 2005) e alla tecnica PNF (Muhammed Kılınç et al; 2015 e Jolanta Krukowska et al; 2016).

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Metodo Bobath: esercizi esemplificativi

Identificare quali siano gli esercizi esclusivi del metodo Bobath è molto complesso. A tal proposito Tyson et al. (2009) hanno cercato di rispondere a questo quesito sottoponendo a 74 fisioterapisti specializzati nel concetto Bobath un questionario contenente 77 tipi di interventi riabilitativi differenti. Da questo lavoro è stato possibile identificare una serie di interventi classificabili come “principalmente Bobath” e “probabilmente Bobath” suddivisibili a loro volta in quattro categorie: attività facilitanti i movimenti, mobilizzazioni specifiche, esercizi miglioranti le attività pratiche e educazione del paziente.

Attività facilitanti i movimenti

1. Trasferimento del carico in posizione seduta e in stazione eretta
2. Inclinazione pelvica anteriore e posteriore in posizione seduta e in stazione eretta
3. Attività di reaching di entrambi gli arti superiori in stazione eretta e seduta
4. Movimenti selettivi dell’anca e/o del ginocchio
5. Movimenti selettivi del piede/caviglia
6. Movimenti selettivi dell’arto superiore
7. Sostegno di un peso con l’arto superiore compromesso
8. Ponte
9. Stimolazione della propriocezione nel posizionamento degli arti superiori e inferiori (placing)

Mobilizzazioni specifiche

1. Mobilizzazioni specifiche delle articolazioni ipomobili

Esercizi miglioranti le attività pratiche

1. Allenamento delle componenti del sit-to-stand
2. Allenamento delle componenti della seduta
3. Allenamento delle componenti del passaggio dalla posizione sdraiata a quella seduta
4. Allenamento delle componenti dei trasferimenti
5. Allenamento delle attività di reaching in posizione seduta ed eretta
6. Allenamento della deambulazione
7. Deambulazione in ambiente chiuso o protetto
8. Esecuzione di attività in stazione eretta
9. Posizionamento del piede deficitario sopra a un gradino
10. Posizionamento del piede non deficitario sopra a un gradino
11. Attività di reaching da terra in stazione eretta
12. Allenamento delle componenti nell’esecuzione scale
13. Perturbazioni posturali

Educazione del paziente

1. Riguardo le posture da tenere a letto
2. Riguardo i trasferimenti
3. Riguardo l’uso della sedia a rotelle

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Conclusione

Nonostante la metodica Bobath rimanga, al giorno d’oggi, una delle più utilizzate in fisioterapia, le evidenze scientifiche a supporto di questa tecnica riportano risultati contrastanti. Infatti, come discusso nei paragrafi precedenti, le revisioni elaborate negli ultimi vent’anni non sono state in grado di dimostrare una maggiore efficacia della metodologia Bobath rispetto ad altre nel trattamento di patologie neurologiche. Il motivo, secondo Díaz-Arribas et al. (2019) è da ricondurre a una scarsa qualità metodologica, soprattutto per quanto riguarda la randomizzazione e il blinding, sia del valutatore che dell’analisi dei dati, dell’omogeneizzazione dei protocolli utilizzati e delle misure di esito. Essi suggeriscono, per gli studi successivi, un’adeguata dimensione del campione per concludere l’efficacia, nonché progetti che includano l’analisi dei dati mediante misurazioni ripetute e periodi di follow-up più ampi.