Riabilitazione e Nutrizione: cosa possiamo fare?
Considerazioni e strategie utili per fisioterapisti sul rapporto tra riabilitazione e nutrizione.
Una nutrizione bilanciata ha un ruolo essenziale per lo sviluppo e mantenimento di uno stato di salute adeguato. Fisioterapia e alimentazione sono due facce della stessa medaglia, che quando abbinate accelerano il processo di guarigione, favorendo un recupero ottimale. Nonostante sia generalmente riconosciuta l’importanza della dieta e del suo connubio con la fisioterapia, questo aspetto spesso non viene considerato durante la riabilitazione.
Spesso dopo un infortunio o intervento chirurgico (es ricostruzione del LCA, riparazione della cuffia dei rotatori, fratture ecc) si tende a mangiare di meno per evitare di prendere peso. Questa decisione, se non considerata con cura, potrebbe influire negativamente sui processi di guarigione e conseguentemente rallentare la riabilitazione e il ritorno in campo (1).
In questo post, basato principalmente sull’articolo di Smith-Ryan et al (2), forniremo una guida pratica e basata sull’evidenza che può essere utile ai fisioterapisti che vogliono offrire un servizio più completo, che approfondisce gli aspetti nutrizionali e la guarigione tissutale della persona infortunata, trattata in modo conservativo o chirurgico.
Il nostro obiettivo non è quello di sostituirci al lavoro altrui, ma dare la possibilità ai fisioterapisti di fornire raccomandazioni nutrizionali di base durante la riabilitazione, discutere i tempi dei pasti in relazione alla terapia e, se necessario, indirizzare il paziente a un dietologo certificato che possa eseguire una valutazione accurata e una prescrizione più specifica.
Basal Metabolic Rate e Activity Coefficient
È importante avere chiaro il concetto di Basal Metabolic Rate (BMR). Il BMR si riferisce al numero di calorie necessarie per svolgere le funzioni elementari (basali) di mantenimento della vita. Questo valore è calcolato tramite le seguenti formule:
Donne
BMR = 655 + (9.6 × peso in kg) + (1.8 × altezza in cm) – (4.7 × età in anni)
Uomini
BMR = 66 + (13.7 × peso in kg) + (5 × altezza in cm) – (6.8 × età in anni)
Inoltre, dobbiamo considerare il Coefficiente di Attività in base all’intensità dell’esercizio fisico praticato:
- Sedentario: Livello minimo o nessun esercizio quotidiano, moltiplicare il BMR per 1,2.
- Leggera: Attività leggera da uno a tre giorni alla settimana, moltiplicare il BMR per 1,375.
- Moderata: Attività moderata da tre a cinque giorni alla settimana, moltiplicare il BMR per 1,55.
- Intensa: Attività intensa da sei a sette giorni alla settimana, moltiplicare il BMR per 1,725.
- Extra intensa: Attività molto intensa da sei a sette giorni alla settimana o esegui un lavoro manuale pesante, moltiplicare il BMR per 1,9.
Moltiplicando il risultato delle formule si identifica il fabbisogno calorico individuale quotidiano. Queste formule però considerano un soggetto che non ha subito un infortunio e che quindi non è stato sottoposto ad uno Stress Factor.
Stress Factor: Cosa avviene dopo una lesione?
Quando si verifica una lesione, si attiva una cascata di risposte infiammatorie, immunitarie e metaboliche che possono durare da alcune ore a diversi giorni, dipendendo dalla gravità della lesione. Il corpo inizia il processo di guarigione seguendo tre fasi: Infiammazione, Proliferazione e Rimodellamento.
Durante il processo di guarigione il sistema si trova in uno stato ipermetabolico, caratterizzato da un aumento del catabolismo proteico e lipidico, da una perdita totale di proteine corporee e ad un deperimento muscolare, avviando un aumento generale del fabbisogno energetico. Questa maggiore richiesta energetica viene chiamata Stress Factor. Inoltre, una lesione spesso comporta l’immobilizzazione o il disuso, portando alla riduzione del tessuto muscolare anche in sole 36 ore di inattività (3).
Sia che l’infortunio sia trattato chirurgicamente o in modo conservativo, il BMR del paziente aumenta per soddisfare il ricambio cellulare durante il recupero. In assenza di supporto nutrizionale, questa domanda di aminoacidi sarà soddisfatta dal catabolismo del muscolo scheletrico (4). Per cui, quando valutiamo la dieta dell’atleta durante la riabilitazione, dobbiamo considerare lo Stress Factor:
- Lesioni minori (es: distorsione di caviglia, lussazioni, lesioni muscolari) = 1,2
- Interventi minori= 1,2
- Ferita pulita= 1,2
- Frattura= 1,2
- Ferita infetta= 1,5
- Lesione maggiore (es: intervento al crociato anteriore) = 1,5
- Ustioni gravi= 1,5
Infine, ci ritroviamo con la seguente formula:
Fabbisogno Energetico Giornaliero Totale = BMR x Coefficiente di Attività x Stress Factor
Fondamentalmente, l’obiettivo principale della nutrizione è sostenere lo stato ipermetabolico con un adeguato apporto di calorie e proteine per permettere la guarigione dei tessuti e prevenire la perdita di massa magra (muscolo). Altri obiettivi sono la modulazione delle risposte infiammatorie e immunitarie e il controllo dei livelli di glucosio nel sangue (1).
Fase Infiammatoria: cosa mangiare e perché
L’infiammazione è la prima fase del processo di guarigione ed è fondamentale poiché innesca il processo di riparazione. È caratterizzata da dolore, gonfiore, rossore e calore nella zona colpita. Per questo motivo, interventi nutrizionali che hanno l’obiettivo di controllare l’infiammazione nella fase acuta (prime ore o giorni) sono controindicati (5).
Tuttavia, l’infiammazione eccessiva o prolungata è controproducente alla guarigione. Si possono utilizzare strategie come il consumo di acidi grassi ricchi in omega-3, presenti nell’olio d’oliva, l’avocado, l’olio di pesce, l’olio di lino, pesci come il salmone, sardine e lo sgombro e infine una varietà di semi e noci. Oltre agli effetti antinfiammatori, gli acidi grassi omega-3 hanno dimostrato benefici nei pazienti immobilizzati, aumentando la sintesi proteica muscolare e attenuando la perdita muscolare (1).
Durante il recupero, circa il 20%-25% delle calorie dovrebbe provenire dai grassi: da 0,8 a 2 g/kg/d (a causa della densità calorica)riducendo l’infiammazione cronica e massimizzando la sintesi proteica (6).
Inoltre, in questa fase è importante limitare l’assunzione di carni lavorate, oli vegetali, cibi fritti e grassi per ridurre l’effetto delle proprietà pro-infiammatorie di questi alimenti.
Proliferazione e Rimodellamento: cosa mangiare e perché
Durante la fase di proliferazione i tessuti lesionati vengono rimossi, si formano nuovi vasi sanguigni per aumentare l’apporto di sangue e viene formato un tessuto provvisorio che sostituisce quello lesionato. Nella fase di rimodellamento invece, il tessuto provvisorio viene lentamente sostituito da un tessuto più forte e permanente. C’è una variabilità significativa sulle tempistiche dipendendo dalla gravità della lesione e del tipo di tessuto colpito.
In queste due fasi la dieta dovrebbe fornire un apporto energetico e calorico che riduca al minimo l’aumento di peso e di grasso, pur soddisfacendo le esigenze nutrizionali del recupero. Per raggiungere questo obiettivo è necessario valutare il consumo giornaliero di macronutrienti precedente all’infortunio ed aggiustarli di conseguenza (2).
Il fabbisogno proteico dopo una lesione aumenta di circa 80% rispetto al valore basale (2). Per questo motivo, durante la riabilitazione, si raccomanda di assumere un apporto proteico di almeno 1,6g/kg/d, avvicinandosi di più ad 2,0-3,0 g/kg/d, con particolare enfasi al consumo di circa 3 grammi di leucina per porzione (1). Questo amminoacido fondamentale si trova principalmente nelle proteine animali (pollo, manzo e pesce) oppure nelle proteine del latte (whey), ed è considerato un “innesco metabolico” responsabile per la stimolazione della sintesi proteica muscolare (7).
Possiamo pensare le proteine come i “mattoni” utilizzati per rigenerare l’area lesionata e i carboidrati come una delle principali fonti di energia per supportare questo processo. Negli stati catabolici come quelli che seguono una lesione, un apporto adeguato di carboidrati complessi ha un effetto di risparmio proteico, riducendo la disgregazione delle proteine muscolari (8). Il loro contributo al recupero è ampio e comprende ruoli nell’immunologia, nei fattori ormonali e nei processi enzimatici.
Durante il recupero da un infortunio, circa il 3-5 g/kg o il 55% delle calorie totali dovrebbero essere forniti sotto forma di carboidrati complessi, compresi cereali integrali, frutta, verdura e latticini (8). È importante sottolineare che l’aumento del consumo di carboidrati superiore al 60% non contribuisce all’efficacia del processo, bensì potrebbe portare all’iperglicemia, ostacolando così la guarigione e la funzione immunitaria (6).
Il motivo per cui si predilige il consumo di carboidrati complessi è che questi vengono digeriti più lentamente rispetto ai carboidrati semplici (come gli zuccheri lavorati e raffinati), in questo modo forniscono una disponibilità di glucosio più prolungata. Inoltre, sono ricchi di vitamine, minerali e fibre, importanti durante la riabilitazione.
Oltre al maggiore fabbisogno di proteine e carboidrati complessi, il tempismo della loro assunzione è importante per massimizzare l’assorbimento, stimolare la sintesi proteica, ridurre il danno muscolare e migliorare la composizione corporea (9–11). Il consumo di proteine dovrebbe avvenire entro un’ora dal risveglio, successivamente ogni 3-4 ore, in prossimità di una sessione di riabilitazione e prima di dormire (12).
L’assunzione di proteine e carboidrati tra 15-45 minuti prima della seduta di fisioterapia garantisce la disponibilità dei nutrienti per l’esecuzione dell’attività, di simile importanza sono i 30 minuti dopo la seduta. Sono stati identificati maggiori miglioramenti nella forza, nella funzione e una minor riduzione di massa magra nei pazienti che assumevano le dosi consigliate prima e dopo le sedute (9).
Esempio pratico
Supponiamo una atleta femmina di 18 anni, 165cm d’altezza e un peso di 59kg che ha subito una distorsione di caviglia. Inizialmente applichiamo la formula del BMR per trovare il suo fabbisogno basale:
BMR = 655 + (9.6 × 59) + (1.8 × 165) – (4.7 × 18)
BMR= 1.434 kcal/d
Se consideriamo che nelle fasi iniziali della riabilitazione il suo livello di attività fisica si sarà significativamente ridotto, possiamo ritenere appropriato un Activity Coefficient di 1,375 (attività leggera).
Infine, consideriamo uno Stress Factor di 1,2 dovuto alla lesione minore. Ora abbiamo tutte le informazioni necessarie per calcolare il suo fabbisogno energetico giornaliero totale:
Fabbisogno Energetico Giornaliero Totale = 1.434 x 1,375 x 1,2
Fabbisogno Energetico Giornaliero Totale = 2.366 kcal/di
Considerando le raccomandazioni di macronutrienti da assumere durante il recupero possiamo determinare quanti grammi di cibo corrispondono ad ogni categoria.
| Raccomandazioni | Esempio | Corrispondente in calorie | |
| Carboidrati | 3.0 – 5.0 g/kg | 180 – 300g | 720 – 1200 cal |
| Proteine | 2.0 – 3.0 g/kg | 120 – 180g | 480 – 720 cal |
| Grassi | 1.0 g/kg | 60g | 360 cal |
Seguendo le indicazioni possiamo consigliare di mantenersi all’interno di questo range di grammi/calorie, considerando le proporzioni di ogni tipo di macronutriente.
Per concludere aggiungiamo l’importanza delle vitamine e i minerali. Sono gli integratori alimentari più consumati e sono considerati essenziali per il loro ruolo nella normale funzione fisiologica. La carenza della maggior parte dei micronutrienti può essere problematica e deve essere evitata, soprattutto in periodi di forte stress. A causa delle maggiori esigenze metaboliche legate al recupero da infortuni e interventi chirurgici, può essere importante una maggiore attenzione all’assunzione di micronutrienti. In particolare, le vitamine A, C ed E hanno un ruolo importante nell’immunonutrizione per il recupero delle lesioni e la guarigione delle ferite.
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