Rotator Cable: perché è così importante?

Il Rotator Cable (RCa) e il Rotator Crescent (RCr) sono strutture di grande interesse e oggetto di ampio studio nella letteratura scientifica contemporanea. Alcune ricerche recenti hanno aiutato a definire l’anatomia dettagliata di queste formazioni e hanno migliorato la comprensione della loro biomeccanica, sia fisiologica che patologica, attribuendo loro un ruolo funzionale di rilevanza crescente. Le nuove scoperte hanno permesso di ottenere una chiave di lettura alternativa per le patologie della spalla e, in particolare, per le lesioni della cuffia dei rotatori. Andiamo a vedere nel prosieguo dell’articolo di capirci qualcosa in più!

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Cosa sono il Rotator cable e la zona Crescent?

Il Rotator Cable (in latino, Ligamentum Semicirculare Humeri) può essere considerato come un legamento capsulare, ad andamento trasversale, costituito da un ispessimento locale di fasci paralleli di fibre collagene.

Esso è teso tra trochite e trochine, circondando a semicerchio la testa dell’omero, e può essere suddiviso in tre porzioni: anteriore, media e posteriore.

La porzione anteriore va dalla piccola tuberosità omerale al limite anteriore del tendine del sovraspinato. In questa regione convergono ed entrano in contatto diverse strutture, tra cui il legamento coraco-omerale e il tendine del muscolo sovraspinato. È stato osservato che alcune digitazioni del Rotator Cable raggiungono anche il tendine del sottoscapolare e il legamento trasverso dell’omero a livello del solco intertubercolare, dove decorre il tendine del capo lungo del bicipite brachiale (TCLB).

Il tratto medio è costituito dal segmento che viaggia al di sotto dei tendini del sovraspinato e dell’infraspinato.  

La parte posteriore si spinge fino alla faccetta mediana del trochite connettendosi al tendine dell’infraspinato. Un’estensione discendente del Rotator Cable curva postero-lateralmente e si porta a livello della faccetta inferiore della grande tuberosità insieme al tendine del piccolo rotondo.

Lungo il tragitto, il Rotator Cable contrae rapporti con le strutture che incontra per poi portarsi sull’omero. Il complesso di queste formazioni costituisce un’unità anatomica e funzionale fondamentale per la biomeccanica della spalla. Tra le componenti più importanti con cui entra in relazione vi è il Rotator Crescent (RCr), una zona avascolare a forma di mezzaluna, meno rappresentata del RCa, costituita da un sottile strato di fibre inserzionali dei tendini del sopraspinato e dell’infraspinato. Il RCr è descritto come una regione critica dove frequentemente si verificano lesioni.

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Qual è la funzione del Rotator cable?

Diversi studi sostengono l’ipotesi che il Rotator Cable agisca come un cavo portante di un sistema di protezione dagli stress della zona Crescent, donando stabilità alla cuffia. Il modello biomeccanico che spiegherebbe questa teoria viene definito “a ponte sospeso” (suspension bridge model) e attribuisce al Rotator Cable il ruolo di link di trasmissione delle forze tensive dalla cuffia dei rotatori all’omero, capace di dissipare le sollecitazioni a cui è sottoposto il Rotator Cable e in grado di consentire ai soggetti con lesioni muscolotendinee alla spalla di preservare la normale articolarità. Il significato clinico di questo modello biomeccanico implicherebbe che l’integrità funzionale della cuffia sia più importante di quella anatomica, guidando conseguentemente la scelta della terapia conservativa o chirurgica.

A supportare questa tesi vi è un certo numero di pubblicazioni che hanno dimostrato una maggiore deformazione meccanica nel RCa sotto carico rispetto al RCr, confermando lo “stress-shielding” e lo “stress-transfer”.

In letteratura alcune ricerche descrivono la presenza di due classi di cuffia dei rotatori, in base al comportamento del complesso Cable-Crescent in presenza di sollecitazioni:

• Complesso Cable dominant, in cui il RCr è protetto dal RCa;
• Complesso Crescent dominant, in cui il RCa non fa da scudo agli stress al RCr.

Il primo pattern sembrerebbe essere più frequentemente presente in soggetti anziani, mentre il secondo è stato identificato in pazienti giovani.

La spiegazione sarebbe che il RCr con il passare del tempo si assottiglierebbe, conducendo alla maggior dipendenza del sistema dal RCa. Quest’ultimo si rimodellerebbe ispessendosi e adattando la propria struttura da modello Crescent dominant a Cable dominant.

Sia nel contesto di queste due classi di cuffia dei rotatori che nel “suspension bridge model” è ipotizzabile che le lesioni coinvolgenti il RCr non siano funzionalmente rilevanti, in quanto un RCa sano garantirebbe l’integrità biomeccanica dell’articolazione. Viceversa, un danno anche piccolo a carico del RCa potrebbe portare a sintomatologia grave.

Altri studi sembrano confutare l’importanza attribuita al RCa, definendolo un semplice adattamento all’invecchiamento e un’inevitabile conseguenza dell’assottigliamento del RCr, più che una distinta entità anatomica. A supporto di questa visione vi sono alcune pubblicazioni che mostrano come l’impairment funzionale della spalla possa essere indipendente dal tipo di lesione anatomica e che l’interessamento del RCa potrebbe non provocare grosse alterazioni. Secondo queste teorie la coordinazione neuromuscolare e la capacità di sviluppare forza e stabilità dei muscoli avrebbero un ruolo preponderante nel mantenimento della funzione. 

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Lesioni di cuffia Crescent-type e con coinvolgimento Rotator Cable

Le patologie della cuffia dei rotatori e le problematiche associate della spalla sono condizioni riscontrate comunemente nella pratica clinica e possono riguardare anche il RCa e il RCr.

In letteratura un certo numero di studi sulle proprietà funzionali del RCa ha dimostrato che il suo coinvolgimento lesionale porta alla riduzione della stiffness tendinea, alla traslazione craniale dell’omero e all’aumento dello stress sulle strutture muscolari, capsulari e articolari, con conseguente degenerazione adiposa. È stato osservato che i danni relativi al RCa, anche parziali, sarebbero sufficienti per alterare la cinematica dell’articolazione gleno-omerale e causare una sintomatologia algica più intensa.

A sostenere ulteriormente l’importanza biomeccanica del RCa in corso di patologia vi sono alcuni lavori scientifici che hanno provato il fatto che, nel trattamento di atleti overhead con lesioni parziali della cuffia e dolore alla spalla, il solo debridement senza riparazione non faccia regredire la sintomatologia, sottolineando indirettamente il ruolo chiave del RCa.

Inoltre, con danno del RCa, il rischio di recidiva sembrerebbe aumentare e la storia naturale della patologia risulterebbe più deleteria rispetto ad altri tipi di lesioni della cuffia perché verrebbe compromesso il sistema funzionale del “ponte sospeso”.

Un’altra famiglia di problematiche descritte recentemente in letteratura afferisce alle lesioni antero-superiori della spalla. Topograficamente, a tale livello si localizzano la porzione anteriore del RCa e il Rotator Interval o Intervallo dei Rotatori (RI). L’intervallo dei rotatori è un’area anatomica triangolare, costituita alla  base dal processo coracoideo, superiormente dal margine anteriore del tendine del sovraspinato e inferiormente dal margine superiore del tendine del sottoscapolare. In questa regione la capsula è rinforzata esternamente dal legamento coraco-omerale (CHL), internamente dal legamento gleno-omerale superiore (SGHL) ed è attraversata dalla porzione intra-articolare del TCLB. In questo specifico tipo di lesioni vi è il coinvolgimento del RCa, del tendine del sottoscapolare, della porzione anteriore del tendine del sovraspinato e delle adiacenti strutture del RI: SGHL, CHL e TCLB.

In ambito chirurgico il focus artroscopico nelle riparazioni della cuffia è incentrato primariamente sui tendini. Un approccio indirizzato invece al RCa potrebbe ottimizzare la funzione della spalla, bilanciando e distribuendo le forze tensili dei muscoli e ripristinando la normale cinematica, portando a un outcome clinico e biomeccanico superiore in termini qualitativi e quantitativi. Tuttavia, mentre non sono ancora state sviluppate tecniche efficaci in questo campo, sono state proposte delle procedure ricostruttive utilizzando il TCLB o il semitendinoso che hanno prodotto risultati di buona qualità. Ulteriori studi saranno necessari per definire l’importanza clinica e chirurgica di questa nuova metodica, al fine di delineare una strategia di trattamento ottimale in spalle patologiche con lesione della cuffia.

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Conclusioni

La spalla è un sincizio funzionale di articolazioni con una delicata biomeccanica e il Rotator Cable è una delle strutture a cui è riconosciuto un ruolo cardine nel mantenimento del suo corretto funzionamento. Lo stato fisiologico o patologico dell’articolazione gleno-omerale e, in particolare, l’integrità delle diverse componenti della cuffia hanno un’importanza fondamentale nell’equilibrio dinamico articolare e nella scelta dell’approccio conservativo o chirurgico. Con il progressivo ampliamento delle conoscenze e con una migliore comprensione dei pattern lesionali sarà possibile sviluppare nuovi trattamenti. Saranno necessari ulteriori studi per dimostrare in modo chiaro se la presenza del Rotator Cable in pazienti con lesioni di cuffia possa avere un ruolo nel preservare la spalla e influenzare le strategie terapeutiche.