Scala Tinetti: rischio di caduta nel paziente geriatrico

La scala Tinetti è uno strumento validato per la prevenzione del rischio di cadute dell’anziano. Il fisioterapista, in questo, è una delle figure professionali più importanti tra quelle coinvolte nella prevenzione e nella gestione di questo fenomeno estremamente rilevante nella vita del paziente anziano. A questo proposito è opportuno ricordare che i danni legati alle cadute di questi pazienti non sono legati solamente all’aspetto fisico, in linea con quanto riportato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (1), bensì anche alla sfera psicologica, poiché comportano conseguenze come ansia, paura di cadere e perdita di fiducia nelle proprie capacità (2). Ne consegue che le cadute possono avere, in effetti, un notevole impatto sulla qualità della vita dei pazienti e comportano elevati costi per tutti i sistemi sanitari (1)(3)(4).

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Le cadute nell’anziano

Veniamo a noi.

Da un punto di vista operativo, all’interno dell’anamnesi e della raccolta dati che il fisioterapista svolge durante la valutazione, in prima istanza è necessario evidenziare quelli che sono gli indicatori che hanno forte correlazione con le cadute, ovvero 1) la storia clinica di precedenti cadute e 2) la presenza di patologie croniche come depressione, diabete, ictus o sintomi geriatrici come l’incontinenza urinaria (5)(6).

Ciò che dobbiamo tenere a mente è che le cadute nel paziente anziano sono un fenomeno ampiamente diffuso a livello globale. Prendiamo in esame alcuni numeri. Solamente in Italia, nel 2017, il tasso di incidenza delle cadute era di circa 12.800 su 100.000 totali fra gli adulti sopra i 70 anni. Non solo, anche i dati relativi al tasso di morte erano molto preoccupanti, riportando un tasso di mortalità di 79 su 100.000 totali (7). Questi numeri ci testimoniano direttamente l’impatto del problema e forse evidenziano una inadeguatezza dei mezzi di prevenzione.

In questo senso, sia l’incidenza, che determina l’insorgere di disabilità a breve termine, sia il costo per i sistemi sanitari nazionali rendono di cruciale importanza la figura del fisioterapista in quanto è colui che conosce gli strumenti più efficaci per la valutazione dell’equilibrio e del rischio di cadute. Naturalmente, l’appropriatezza di questi strumenti dipende dalla tipologia dell’ambiente di assistenza e dal tipo di paziente, poiché il verificarsi di una caduta può realizzarsi in contesti differenti, come quello delle residenze riabilitative o delle abitazioni private e in concomitanza con quadri clinici molto diversi fra loro.

Al di là dell’appropriatezza degli strumenti di valutazione, comunque, ciò che emerge, se vogliamo in maniera importante, è che la gestione degli esiti delle cadute o della prevenzione delle stesse è di estremo interesse nella pratica clinica del fisioterapista. Va da sé che questo comporta la necessità di avvalersi di strumenti clinici affidabili e di facile somministrazione. A questo proposito, uno degli strumenti più utilizzati a livello mondiale, per pazienti anziani affetti o meno da demenza lieve e moderata, è la Scala Tinetti (8).

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Cos’è la Scala Tinetti?

Vediamola nel dettaglio.

Lo scopo della scala Tinetti, anche conosciuta come Performance Oriented Mobility Assesment (POMA), è quello di misurare le capacità di equilibrio, incluso il rischio di cadute e la deambulazione nei soggetti anziani. Tuttavia gli anziani sono una tipologia di popolazione in cui è presente un certo numero di comorbidità. Infatti la Scala Tinetti è stata studiata e utilizzata anche su popolazioni di pazienti con varie patologie come ictus cerebrale e Morbo di Parkinson.

Una caratteristica peculiare di questo strumento è quella di essere composta da vari item che hanno lo scopo di valutare le performance di equilibrio e deambulazione attraverso l’osservazione di abilità motorie di grande rilevanza nella vita quotidiana. Entreremo nello specifico di queste attività nel prossimo paragrafo. Per un paziente anziano, infatti la capacità di mantenere un buon equilibrio e di poter deambulare in autonomia e sicurezza può influenzare notevolmente il livello di disabilità e partecipazione sociale, se non i costi che deve affrontare lui/lei personalmente o la famiglia che lo assiste.

Esistono molteplici versioni di questa scala, ma la più utilizzata è quella composta da 16 items e un punteggio massimo pari a 28. A favore dell’applicabilità nella pratica clinica, è importante osservare come la scala necessiti di un addestramento minimo dell’operatore e di circa 10-15 minuti per essere somministrata.

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Gli items della scala Tinetti

È arrivato il momento, quindi, di vedere come si svolge la compilazione della Scala Tinetti. A ogni item viene attribuito un punteggio che va da 0 a 2, dove zero equivale a incapacità, 1 capacità con ausilio o adattamento e 2 capacità completa. Alcuni item hanno un punteggio dicotomico di 0 o 1, che equivalgono a incapacità o capacità di svolgimento.

Partiremo con il nostro paziente seduto e andremo a esaminarlo in due momenti diversi, che sono ben distinti nelle due sezioni della scala. La prima che valuta le funzioni di equilibrio è composta da 9 prove che esaminano le capacità di equilibrio statico in differenti posizioni e l’esecuzione di cambi di posizione. La seconda sezione valuta invece le funzioni di deambulazione attraverso le caratteristiche dell’andatura, come la simmetria, la lunghezza e la continuità del passo.

Tutte le prove di cui è composto il test possono essere eseguite anche con tutti gli ausili per la deambulazione che il paziente normalmente utilizza.

Di cosa abbiamo bisogno per somministrare una scala Tinetti?

• Una sedia robusta, possibilmente senza braccioli
• Un cronometro
• Un corridoio di circa 5 metri.

Puoi scaricare la Scala Tinetti a questo indirizzo.

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Come interpretare i risultati della Scala Tinetti?

Come vedremo, non è possibile suggerire un modo univoco per interpretare il punteggio di questa scala. Innanzitutto, esistono dei valori normativi in letteratura? Fortunatamente qualche autore ha provato a venirci in aiuto.

In particolare, lo studio di Ko et al. (9) condotto su soggetti anziani e che aveva l’obbiettivo di investigare le discrepanze tra la fiducia che i soggetti avevano nelle loro capacità di equilibrio e la loro reale performance. Questo studio riporta i seguenti valori:

• Punteggio medio negli uomini tra i 65-79 anni = 26,21
• Punteggio medio nelle donne tra i 65-79 anni = 25,16
• Punteggio medio negli uomini oltre gli 80 anni = 23,29
• Punteggio medio nelle donne oltre gli 80 anni = 17,20

Questi risultati sembrano suggerire che il punteggio si abbassi con l’aumentare dell’età. Poiché a un più basso punteggio corrispondono capacità inferiori, questi dati apparentemente concordano con l’aumentare dell’incidenza di cadute in relazione all’età. Si potrebbe concludere, pertanto, che la Scala Tinetti sia uno strumento tanto sensibile da rilevare il rischio di cadute in relazione all’età del soggetto. In aggiunta a questi dati sulla correlazione tra punteggio ed età, lo studio di Baloh et al.(10) riporta una diminuzione media di 0,50 punti all’anno, a un follow up di 10 anni, in pazienti anziani con età media all’ingresso di 78 anni. Sarebbe quindi opportuno che la valutazione del rischio di cadute venga ripetuta di frequente, allo scopo di rendere più efficienti i mezzi di prevenzione. In questo senso, la velocità e la facilità con cui si somministra la scala, si presta bene a questo utilizzo.

Addentrandoci invece nelle proprietà psicometriche di questo test, in una recente revisione sistematica (11), il più alto valore di sensibilità è stato trovato da Topper et al.(12), che riporta un valore del 92% con un punto di cut-off di 20. Per quanto riguarda la specificità, il valore più alto è stato riportato dallo stesso studio ed è del 89%. Questi valori sembrano molto buoni ma non è detto che la popolazione studiata rispecchi qualsiasi paziente anziano.

Infatti questi parametri variano molto fra gli studi e la generalizzazione dei risultati non è semplice a causa delle differenti tipologie di studio, le popolazioni incluse, le diverse definizioni di caduta, le versioni della scala utilizzate e i punteggi di cut-off. Come possiamo quindi valutare l’affidabilità di questo test, se esistono valori così diversi fra gli studi?

Facciamo un passo indietro, qual è il significato di sensibilità e specificità? Se prendiamo ad esempio lo studio di Raiche et al.(13), i pazienti con un punteggio inferiore a 26 sono quelli che hanno la maggior probabilità di cadere. Questo studio riporta una sensibilità del 70% e una specificità del 52%. Questo significa che il 70% delle persone con un più alto rischio di cadere andranno a ricadere fra coloro che ottengono un punteggio inferiore a 26 e che il 52% delle persone che hanno un punteggio inferiore a 26 hanno un più alto rischio di cadere e avranno una caduta entro un anno.

In ogni caso, se vogliamo riferirci a indicazioni più generali, all’interno di un compendio sull’utilizzo di misure di outcome (14) di una sezione dell’APTA (American Physical Therapy Association) viene riportata la seguente interpretazione dei risultati:

Punteggio sulla Scala Tinetti	Rischio di cadute
≤ 18	Alto
19-24	Medio
≥ 25	Basso

≤ 18 punti corrisponde ad un alto rischio di cadute

19-24 punti corrisponde ad un medio rischio di cadute

≥ 25 punti corrisponde ad un basso rischio di cadute

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Conclusioni

Le cadute sono un fenomeno complesso e multifattoriale, risultato dell’interazione tra fattori individuali, quali i cambiamenti dovuti all’età, le abilità di forza, deambulazione ed equilibrio e fattori ambientali come l’utilizzo di farmaci, ausili e il supporto dei caregivers.

Il fisioterapista ha un ruolo cruciale nella prevenzione e gestione delle cadute. Fra le sue competenze vi è la creazione di programmi di esercizio che prendono in considerazione gli obiettivi e le abilità funzionali del singolo individuo (15).

L’equilibrio e la deambulazione sono quindi due fattori centrali nella valutazione del rischio di cadute e dovrebbero essere considerati sempre, dal fisioterapista. La Scala Tinetti è uno strumento appropriato per identificare il rischio di cadute nel paziente geriatrico e può essere inserito all’interno della valutazione del fisioterapista.

Tenendo conto dell’eterogeneità degli studi, le popolazioni target e le varianti della scala utilizzate, non è possibile suggerire uno specifico punteggio di cut-off per predire il rischio di cadute.

Il programma di esercizi realizzato dovrebbe essere ritagliato “su misura” per mettere alla prova le capacità del paziente. A questo proposito, la Scala Tinetti, grazie agli specifici item di cui è composta, è in grado di identificare le performance più carenti nell’ambito dell’equilibrio statico e dell’andatura, raccogliendo informazioni utili alla progettazione del piano terapeutico. Abbiamo parlato, infatti, di uno strumento affidabile e sensibile a cambiamenti significativi e rispecchia cambi di posizione e andature utilizzate durante le attività quotidiane.

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