Osteoporosi

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e gestione dell'osteoporosi.

osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia metabolica caratterizzata da una bassa densità ossea, deterioramento strutturale del tessuto osseo, microarchitettura ossea alterata e forza ossea compromessa con conseguente aumento della fragilità ossea e della suscettibilità alle fratture.

L’osteoporosi, infatti, sembra provocare annualmente circa nove milioni di fratture in tutto il mondo. [1]

Queste fratture sono associate ad una maggior morbilità e mortalità e rappresentano un importante fardello che impatta economicamente sul sistema sanitario. L’articolazione dell’anca, le vertebre, l’omero prossimale e il radio distale sono i siti maggiormente a rischio frattura in pazienti osteoporotici.[2]

Le fratture da fragilità sono la conseguenza di trauma a bassa energia, ovvero conseguono un impatto meccanico che in condizioni normali non causerebbe la rottura della struttura ossea. [3]

Questa patologia viene anche definita anche “malattia silente” in quanto è totalmente asintomatica fino a quando non si verifica una frattura. [4]


Tipologia di paziente

I fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare osteoporosi [4] includono:

  • Sesso: maggior rischio se donna
  • Età: aumenta con l’aumentare dell’età
  • Struttura corporea: corporatura snella e ossa sottili (peso corporeo < 57.7 kg o BMI < 21 kg/m2)
  • Etnia: donne caucasiche e asiatiche / uomini afroamericani e messicano-statunitensi
  • Storia familiare di osteoporosi
  • Fattori ormonali:
    • Bassi livelli di estrogeni nelle donne in menopausa
    • Bassi livelli di estrogeni dovuti all’assenza anomala di mestruazioni nelle donne in premenopausa a causa di disturbi ormonali o di livelli estremi di attività fisica.
    • Bassi livelli di testosterone negli uomini, anche a causa di patologie che ne riducono la produzione
  • Dieta: Bassi livelli di vitamina D, una dieta troppo restrittiva o un apporto proteico eccessivamente basso
  • Altre patologie
  • Farmaci: Glucocorticosteroidi, antiepilettici, chemioterapici, Inibitori dell’aromatasi ed altri
  • Stile di vita: Non fare abbastanza esercizio fisico, inattività per periodi prolungati, uso eccessivo di alcolici nel lungo termine, fumo di sigaretta

Patofisiologia

Il tessuto osseo risponde in modo dinamico ai cambiamenti ormonali, meccanici e agli stimoli farmacologici attraverso il riassorbimento e rimodellamento osseo. Il rimodellamento parte da cellule responsabili del riassorbimento osseo, gli osteoclasti, che rimuovono il tessuto danneggiato. Questo tessuto viene poi rimpiazzato da nuovo osso, prodotto da altre cellule, gli osteoblasti.

I meccanismi che regolano la formazione di osso sono in parte mediati dagli osteociti, cellule responsabili del modellamento e rimodellamento osseo.

In presenza di patologie croniche, età avanzata e ad una varietà di fattori meccanici, ormonali e/o biochimici, nel tempo si può sviluppare una perdita di tessuto osseo, dapprima nelle ossa con tessuto osseo trabecolare (ad esempio le vertebre), successivamente nelle ossa contenenti sia tessuto trabecolare che corticale (articolazione dell’anca). [5]


Diagnosi differenziale

  • Osteomalacia
  • Tumori e/o Metastasi
    • Leucemia
    • Linfoma
    • Fratture secondarie a metastasi
    • Osteogenesi imperfetta
    • Osteodistrofia renale
    • Mieloma multiplo
  • Infezioni
  • Mastocitosi
  • Paget Disease
  • Sickle Cell Disease

Elementi anamnestici

Come detto in precedenza, l’osteoporosi è una patologia silente perché risulta totalmente asintomatica fino a quando non si verifica una frattura.

Risulta pertanto fondamentale la raccolta dettagliata dei fattori di rischio, anamnesi personale e familiare. Considerato che la principale conseguenza dell’osteoporosi è il rischio di sviluppare fratture, è importante anche la raccolta dei sintomi che sono suggestivi di frattura.

  • Fattori di rischio per osteoporosi, soprattutto menopausa ed età (vedi paragrafo tipologia di paziente)
  • Storia di fratture dopo traumi a bassa energia o cadute banali: qualsiasi frattura in età adulta dovrebbe essere considerata una red flag che segnala l’urgente necessità di un’attenzione mirata. [7]
  • Presenza di dorsalgia e/o lombalgia NPRS e perdita di altezza in caso di sospetta frattura/crollo vertebrale

Esame obiettivo e valutazione

  • Valutazione di eventuali cambiamenti dell’altezza o modifiche posturali
  • Presenza di cifosi, mal di schiena cronico
  • Valutazione funzionale
  • Valutazione del rischio di caduta e dell’equilibrio: ad esempio timed chair rise, timed get up and go, tandem walk, Balance Error Scoring System (BESS)…
  • Valutazione della qualità di vita: SF-36, MSK-HQ

Nel caso in cui il paziente non sia stato precedentemente valutato da altri professionisti, è necessario raccomandare una visita medica specialistica per monitorare ed eventualmente gestire la salute scheletrica. È quindi opportuno suggerire al paziente di rivolgersi anche ad un medico di riferimento (medico di base o altri specialisti nel campo). Inoltre, la gestione multidisciplinare di questi pazienti è fondamentale soprattutto nei casi in cui l’osteoporosi ha una nota causa sottostante.

La valutazione della densità ossea in particolar modo è raccomandata alle donne che hanno più di 65 anni, che hanno storia di frattura dopo la menopausa o sottoposte a terapie con farmaci che influenzano il metabolismo osseo. Una valutazione deve essere fatta anche nelle donne con meno di 65 anni nel caso in cui vi siano alcuni fattori di rischio.

Un esame utile al medico per porre diagnosi di osteoporosi è la densitometria ossea (MOC), che permette di misurare la densità minerale ossea (Bone Mineral Density, BMD), cioè la quantità di minerali presenti nello scheletro in toto o in alcuni distretti scheletrici particolarmente soggetti alla perdita di massa ossea. La tecnica con la quale viene eseguito l’esame si chiama DEXA ovvero Dual Energy X Ray Absorbtiometry. [6]

Altri esami che possono essere prescritti dal medico di riferimento sono gli esami di laboratorio ed imaging.


Trattamento

L’obiettivo nel trattamento dell’osteoporosi è quello di rallentare o interrompere la perdita di tessuto osseo e quindi prevenire le fratture attraverso un:

  • Adeguato supporto nutrizionale
  • Intervento farmacologico
  • Modifiche nello stile di vita
  • Fisioterapia ed esercizio fisico

In questi pazienti l’approccio deve essere multidisciplinare: sono utili una dieta adeguata, uno stile di vita sano che preveda un ridotto consumo di alcool e del fumo di sigaretta, esercizio fisico e fisioterapia e un adeguato intervento farmacologico.

Strategie di intervento fisioterapico:

  • Educazione del paziente: informazioni sulla patologia e sul rischio di frattura
  • Incentivare uno stile di vita sano
  • Esercizio fisico: effetti benefici sulla densità ossea
  • Gli esercizi di forza e di equilibrio contribuiscono alla riduzione del rischio di frattura grazie alla loro efficacia nel ridurre il rischio di cadute.
  • Da una revisione Cochrane [9] condotta su donne in menopausa: un piccolo effetto statisticamente significativo, ma probabilmente importante, è dato dall’esercizio fisico sulla densità ossea nelle donne in postmenopausa rispetto ai gruppi di controllo.
  • Il tipo di intervento di esercizio più efficace sulla BMD del collo del femore sembra essere l’esercizio NWBHF (Non-weight bearing exercise high force), come l’allenamento di resistenza progressiva per gli arti inferiori.
  • L’intervento più efficace per la BMD della colonna vertebrale sembra essere il programma di esercizi COMB (combinations of exercise types)

Questi tipi di esercizio dovrebbero essere considerati come interventi preferenziali nella pratica clinica; tuttavia, non è ancora chiaro cosa costituisca un programma di esercizio ottimale.

Prognosi

Avendo delle giuste informazioni sulla patologia, con il supporto di figure medico sanitarie, il paziente può migliorare la salute delle sue ossa e ridurre il rischio di fratture. Come visto precedentemente, questo avviene attraverso la combinazione di un trattamento farmacologico con uno stile di vita sano che includa anche l’esercizio fisico e la fisioterapia.

L’osteoporosi è una patologia cronica e progressiva e i pazienti che ricevono diagnosi di osteoporosi dovrebbero essere seguiti nel lungo termine per garantire una miglior qualità della vita. [10]