Conflitto femoro acetabolare: diagnosi e trattamento

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Il conflitto femoro acetabolare o impingement femoro-acetabolare è un disturbo presente nella popolazione generale, compresi gli atleti. E’ uno degli argomenti più discussi e studiati nel campo della medicina sportiva. Viene descritto come una caratteristica anatomica dell’articolazione dell’anca, in grado di determinare un contatto osseo anomalo quando si esercita un carico di forza, frequente nei gradi di movimento estremi (1). Di seguito propongo un approfondimento sul conflitto femoro-acetabolare alla luce delle più recenti evidenze scientifiche.

Conflitto femoro acetabolare: cos’è?

In letteratura per conflitto femoro acetabolare si definisce un fenomeno dinamico nel quale, una particolare anatomia morfologica del femore e/o dell’acetabolo, si combina a un movimento anormale, così da causare lesioni di vario genere all’articolazione coxo-femorale (2). 

Gli elementi essenziali che devono essere presenti per definire una condizione come conflitto femoro-acetabolare sono: una morfologia anormale del femore e/o dell’acetabolo;  un contatto osseo anomalo tra queste due strutture; una meccanica articolare anormale; stress articolare causato da movimenti ripetitivi, che conduce poi al determinarsi  di un danno ai tessuti circostanti. (3)

L’impingement viene classificato in ordine alle  diverse caratteristiche anatomiche proprie  dell’articolazione dell’anca, con riferimento particolare alla giunzione testa-collo del femore e alla rima acetabolare: è denominato conflitto femoro-acetabolare di tipo “cam” quando l’anomalia interessa la zona tra il collo e la testa del femore; è invece classificato come “pincer” quando interessa la superficie acetabolare.

Nella classificazione di tipo cam la deformazione della testa del femore può produrre un conflitto durante il  movimento di questa all’interno dell’acetabolo, in particolare nei grandi gradi di flessione. In questa specifica condizione, con un movimento ripetitivo realizzato nei limiti dell’articolazione, si possono produrre forze di taglio che possono risultare lesive della cartilagine acetabolare. Tali lesioni interessano più frequentemente il bordo antero-superiore (1).

Secondo le attuali evidenze, nel conflitto femoro-acetabolare di tipo cam, a una maggiore alterazione morfologica, corrisponderebbe una maggiore area di lesione cartilaginea nella zona acetabolare e un analogo maggiore distacco del labbro articolare (4).

Il conflitto femoro-acetabolare di tipo pincer è invece caratterizzato da una deformazione ossea tale da produrre  un’eccessiva copertura acetabolare (5). Il conflitto, in questo caso, si determina con un contatto anomalo tra la rima acetabolare e la giunzione testa-collo femorale. In  questa condizione si apprezza una maggiore compromissione del labbro, che sovente sviluppa segni di degenerazione ed ossificazione.

Le lesioni presenti nel conflitto femoro-acetabolare di tipo pincer, infatti, sono spesso lesioni labbrali primarie, meno risolvibili rispetto a quelle più tipiche nei soggetti con morfologia cam (6).

Nella morfologia pincer l’impatto della testa femorale contro il bordo acetabolare anteriore prominente, tuttavia, può sviluppare anche lesioni condrali nell’acetabolo posteroinferiore. In questa fattispecie però le lesioni condrali sono di norma limitate a una piccola area della rima acetabolare, al contrario di quelle osservate nel conflitto cam che si manifestano più estese e profonde (1). 

Solitamente i due conflitti cam e pincer si  manifestano contemporaneamente nel soggetto interessato, senza escludere la possibilità del manifestarsi di una sola evidenza in taluni.

Conflitto femoro acetabolare: diagnosi

La diagnosi di conflitto femoro acetabolare deve basarsi sull’anamnesi, sull’esame clinico del paziente e sulle tecniche diagnostiche mediche e di imaging. 

L’anamnesi, durante la valutazione di un soggetto con sintomi riconducibili ad impingement femoro-acetabolare, deve comprendere alcuni quesiti rivolti al paziente su possibili precedenti patologie dell’anca, traumi o malattie, anche relative al periodo pediatrico (7).

Risulta importante determinare il tipo, l’intensità e la frequenza dell’attività atletica svolta dal paziente antecedentemente e in periodo recente rispetto  all’esame clinico. Infatti, secondo quanto evidenziano i dati in letteratura, una grande percentuale dei soggetti con impingement dell’anca  associa i suoi sintomi allo svolgimento dell’attività fisica (8).

Il dolore all’inguine è stato riscontrato nell’83% dei soggetti,  e il cosiddetto “segno C”, che  si manifesta quando il paziente posiziona la mano sul grande trocantere fino alla zona inguinale -quando gli viene chiesto di localizzare il dolore- è risultato essere un altro segno clinico indicativo di tale patologia (8).

È opportuno che nell’esame fisico venga valutato il range di movimento dell’anca in quanto è stata mostrata una relazione inversa tra la quantità di rotazione interna passiva dell’anca, a 90 gradi di flessione,  e la gravità dell’alterazione morfologica dell’articolazione (9).

Nella pratica clinica medica e fisioterapica, frequentemente vengono utilizzati test provocatori dell’anca per cercare di riprodurre i sintomi del paziente nei casi in cui si sospetta un conflitto femoro-acetabolare. L’evidenza a supporto di queste tecniche è purtroppo scarsa.

Il test dell’impingement o FADDIR, in cui vengono sommati la flessione a 90°, l’adduzione e la rotazione interna, e il test FABER, in cui si combinano la flessione, l’abduzione e la rotazione esterna, sono due dei test più comunemente utilizzati (10). Entrambi, FADDIR E FABER, hanno riscontrato una sensibilità rispettivamente del 78% e del 60%, ma associata ad una specificità bassa, rispettivamente del 10% e del 18% quindi tale da limitarne molto   la  validità.

Nella valutazione fisica risulta inoltre importante esaminare eventuali patologie extra-articolari dell’anca e della colonna lombare, in quanto possono manifestare sintomi simili a quelli da impingement d’anca. 

A questo proposito sono comunemente utilizzate in campo medico iniezioni intra-articolari. Questa pratica diagnostica, supportata scientificamente, risulta utile nel poter  differenziare il dolore con causa intra-articolare da uno provocato da fonti extra-articolari sulla base del sollievo dei sintomi (11-12). Il sollievo dal dolore ottenuto a seguito di un’iniezione intra-articolare dell’anca supporta la diagnosi di conflitto femoro-acetabolare.

Tra le tecniche di immaging per la diagnosi di questo disturbo è utilizzata la radiografia. La valutazione radiografica di un paziente con sintomi di conflitto femoro-acetabolare dovrebbe iniziare attraverso l’esecuzione di un’immagine antero-posteriore della pelvi e di una laterale dell’anca interessata. Secondo il consenso medico la posizione più adeguata per la realizzazione dell’esame radiografico risulterebbe essere quella in cui l’anca è flessa a 45 gradi, abdotta di 20 gradi e in rotazione neutra,   condizione nella quale fornisce la migliore visione della giunzione anteriore testa-collo.

L’angolo alfa è la misura quantitativa più comunemente usata nella diagnosi radiografica dell’impingement di tipo cam. Compreso tra la linea di base e la linea acetabolare, maggiore risulta l’angolo, maggiore e più seria sarà la deformità di tipo cam. Non esiste ancora comunque  un limite di normalità uniformemente concordato in letteratura per l’ampiezza dell’angolo alfa. La soglia iniziale per la patologia è stata determinata in 50 gradi, sebbene la letteratura più recente abbia messo in dubbio questo valore ritenendolo probabilmente troppo basso (13,14).

La valutazione radiografica nel conflitto femoro-acetabolare di tipo pincer, invece, si concentra principalmente sul rilevamento della retroversione, dell’eccessiva copertura focale e dell’eccessiva copertura globale nelle radiografie con approccio anteriore e posteriore della pelvi (15).

Le radiografie possono fornirei informazioni utili sulle anomalie strutturali ossee, ma l’imaging avanzato con risonanza magnetica può rivelare importanti informazioni sul grado di danno condro-labrale (16). 

Comprendere accuratamente la gravità del danno condrale è importante in quanto a maggiore grado di lesione condrale corrisponde una peggiore prognosi e una minore soddisfazione del paziente in seguito al trattamento chirurgico (17). 

Anche l’artro-risonanza magnetica -di intensità minore ma più comunemente tollerata dai pazienti- può essere uno strumento utile per la diagnosi perchè capace di identificare e differenziare i distacchi e le rotture labbrali (18).

La tomografia computerizzata (TC) è l’esame capace di fornire la valutazione più accurata ma sottopone il paziente a maggiore esposizione a radiazioni (19). Per questo è    di norma utilizzata solo per delineare l’architettura ossea delle deformità femorali e acetabolari nella pianificazione chirurgica (15).

Le tecniche mediche e di imaging possono fornire un’accurata descrizione della condizione ossea e articolare dell’anca che, però, non possono istituire gli unici elementi sui quali basare la diagnosi e l’eventuale trattamento del paziente,  in quanto un’ampia percentuale di pazienti con evidenza radiografica -o di imaging in generale- di morfologia a cam o pincer risulta essere asintomatico (15-17).

Conflitto femoro acetabolare: cause

In letteratura non esiste un definito, chiaro e condiviso consenso sulla patogenesi del conflitto femoro-acetabolare che rimane tutt’ora dubbia. 

Le cause vengono perlopiù attribuite a una combinazione tra deformità congenita e overuse: sono diversi gli studi che mostrano come atleti di alto livello abbiano una prevalenza di impingement più elevata rispetto ad atleti di livello amatoriale o a soggetti che non praticano affatto attività sportiva. Sembrerebbe quindi che stress ripetuti diretti all’anca, e -più nello specifico-  a carico della componente osteocondrale e del labbro acetabolare, siano causa di conflitto e di usura. 

Alcuni autori hanno condotto studi  per valutare il ruolo potenziale della genetica nello sviluppo del conflitto femoro-acetabolare, ottenendo risultati a favore dell’ipotesi che la genetica possa incidere nello sviluppo di questa condizione (20).

Risultano particolarmente a rischio di sviluppare l’impingement dell’anca quei soggetti che praticano sport di impatto ad alto livello e attività che richiedono  movimenti ampi e ripetuti in flessione, adduzione e rotazione interna. 

Tra i fattori di rischio, oltre all’attività svolta, sono presenti anche l’età, la presenza di patologie congenite all’anca (epifisiolisi, Legg-Calvè-Perthes) e precedenti traumatici,  come fratture e interventi chirurgici.

Conflitto femoro acetabolare: sintomi

Nei soggetti con conflitto femoro-acetabolare i sintomi solitamente hanno un’insorgenza insidiosa, senza storia di un trauma importante o conseguenti solo a un piccolo episodio traumatico. Il dolore è presente nella quasi totalità dei soggetti, solitamente si localizza a livello inguinale, è di natura intermittente e peggiora con l’attività fisica o con il mantenimento di posizioni sedute per lungo tempo (21). Il ”segno C”, in cui il paziente mette la mano sul grande trocantere quando viene chiesto di localizzare il dolore, è risultato essere un segno indicativo di questa patologia (9).

Frequentemente i pazienti con impingement presentano deficit nella forza muscolare, nel ROM e nella meccanica della deambulazione.

Talvolta sono presenti sintomi meccanici quali blocco, sensazione di pressione, clicking doloroso, cedimento e instabilità che sono patognomonici di una patologia del labbro secondaria a conflitto femore acetabolare (21).

In letteratura sono presenti evidenze che spiegano una relazione causale tra il conflitto femoro-acetabolare e l’artrosi d’anca. L’anomalo contatto delle superfici articolari, conseguenza delle modificazioni morfologiche, comporterebbe un danno cartilagineo che predisporrebbe poi il soggetto a un’osteoartrite precoce (22).

Impingement femoro acetabolare: trattamento

Nell’impingement femoro-acetabolare la prima opzione terapeutica deve essere quella conservativa, attuata dalla fisioterapia. Recenti pubblicazioni hanno infatti dimostrato come il trattamento conservativo, in questa condizione patologica, produca risultati positivi nel determinare un miglioramento generale della sintomatologia e della funzionalità (20-23).

Molti studiosi asseverano l’efficacia del trattamento conservativo, praticato in diverse modalità  e differenti approcci: educazione del paziente (con particolare focus sulla modifica delle attività che producono sintomi); esercizio terapeutico diretto al miglioramento della forza e della mobilità; terapia manuale; utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (6-24-25). 

L’approccio deve essere sempre personalizzato sulla base delle specifiche condizioni del paziente e delle sue esigenze fisiche e/o atletiche. Le attività e i movimenti che amplificano i sintomi del soggetto devono essere identificati e il paziente deve essere educato,  ove possibile, a controllarli o evitarli. Solitamente tali  movimenti  corrispondono a quei gesti in cui si vedono combinati o ampiamente realizzati la flessione, l’adduzione e la rotazione interna del femore. I pazienti devono modificare il loro pattern di movimento al fine di agire  all’interno di un range sicuro, evitando gradi estremi di movimento durante le attività ordinarie  o sportive (26).

Alcuni autori consigliano di evitare la posizione seduta a W, con le anche intraruotate, addotte e flesse e di preferire invece la posizione seduta con le gambe incrociate, flesse ma abdotte ed extraruotate (21).

Nei soggetti con conflitto femoro-acetabolare si consiglia anche di evitare la corsa lineare su tapisroulant, sostituendola con quella a zig zag. È sconsigliato inoltre l’utilizzo della cyclette e/o bicicletta e, quando inevitabile, di utilizzarle pedalando con sellino rialzato (così da scongiurare gradi estremi di flessione) e con le anche extraruotate, estendenedo il tronco ogni 5-7 minuti,  sollevandosi dalla seduta (21).

È inoltre consigliata, nei pazienti che praticano esercizio, una modifica della posizione durante i piegamenti sulle gambe, gli squat. Infatti il pattern di movimento dello squat-utilizzato anche durante molti protocolli di allenamento per sportivi- frequentemente risulta provocare sintomi nei soggetti con impingement femoro-acetabolare. Lo squat eseguito normalmente, infatti, richiede un’ampia flessione dell’anca. Si suggerisce perciò un’esecuzione modificata, conosciuta come sumo squat: massimo grado di extrarotazione e di abduzione di anca, con un ridotto grado di flessione del femore e delle ginocchia (21).

L’autocontrollo e la padronanza articolare del paziente risulta molto importante. Durante l’attività sotto carico, un’eccessiva rotazione interna e adduzione dell’anca possono infatti contribuire all’aumento della sintomatologia in diverse patologie a carico dell’arto inferiore. Alcuni autori hanno riscontrato in soggetti con dolore d’anca la presenza di debolezza della muscolatura degli adduttori e dei rotatori esterni se confrontati con pazienti asintomatici (27). Ciò suggerisce un lavoro mirato a potenziare la forza di questi gruppi muscolari, anche nei pazienti che presentano impingement femoro-acetabolare. Il muscolo medio gluteo, in particolare,  è deputato al controllo dell’anca e alla stabilità del bacino durante l’attività monopodica; la sua debolezza può spingere il femore in rotazione interna e, quindi, potenzialmente, può aumentare l’esacerbazione del sintomo doloroso. Il suo rinforzo, così come quello del piccolo e grande gluteo, risulta molto indicato (28).

Secondo alcune fonti anche l’inclusione di esercizi diretti alla muscolatura dell’addome  e della parte centrale del corpo, può essere utile nei pazienti con conflitto femoro acetabolare (29).

Le iniezioni intra-articolari dell’anca forniscono un’opzione di trattamento alternativa (12).

L’intervento chirurgico nei soggetti con sindrome del conflitto femoro-acetabolare consiste nella resezione della deformazione ossea di tipo cam o pincer presente a livello dell’anca (30). La chirurgia dovrebbe rimanere riservata  ai pazienti sintomatici che non sono candidati o che hanno fallito l’approccio terapeutico conservativo (31), viceversa quando i sintomi del paziente sono tollerabili la soluzione conservativa deve prevalere sulla chirurgica .

Sebbene esistano dati che evidenzino buoni risultati conseguiti attraverso le procedure chirugiche aperte, con l’approfondimento della conoscenza del conflitto femoro-acetabolare, oggi si preferisce il ricorso al trattamento chirurgico artroscopico. 

Infatti l’intervento in artroscopia determina in quanto a recupero funzionale risultati migliori nei pazienti, con un ritorno all’attività in tempi più brevi (circa 3,4 mesi) se comparato con l’approccio chirurgico aperto (circa 6,7-9,6 mesi) (32-33).

Successivamente al trattamento con artroscopia, in media l’87% degli atleti riprende l’attività sportiva, di questi  l’82%  riacquista la performance di prima dell’inizio dei sintomi (34).

Inoltre, nella tecnica chirurgica di artroscopica sono stati riscontrati minori rischi di complicanze, quali fratture del collo femorale, mancato consolidamento dell’osteotomia, ossificazione eterotopica e formazione di aderenze intra-articolari (35 ,36).

Nonostante la maggior parte dei pazienti ottenga  risultati positivi dopo la chirurgia, esiste un sottogruppo di pazienti che non ottengono benefici o che richiedono un intervento chirurgico di revisione (37).

Conclusione

Il conflitto femoro-acetabolare continua ad essere uno degli argomenti più discussi e oggetto di approfondimento nel campo della medicina dello sport (1).

La  presenza del disturbo risultata elevata sia nella popolazione generica sia in quella sportiva, con un’ampia percentuale di pazienti asintomatici ma con evidenza radiografica di morfologia a cam o pincer. In quei pazienti che presentano dolore all’anca, al fine di procedere ad un corretto approccio diagnostico, occorre attuare un’anamnesi approfondita e un esame obiettivo con studi di imaging appropriati (1-3,7,8)

Una volta diagnosticato il disturbo, la fisioterapia ha dimostrato poter ottenere  ottimi risultati e il trattamento chirurgico dovrebbe essere praticato solo nei soggetti non candidabili  o che hanno fallito l’approccio conservativo. La chirurgia risulta efficace sia in forma aperta che in artroscopia, tuttavia, il trattamento artroscopico è preferito, in quanto consente un ritorno più rapido e un maggiore grado di soddisfazione per il paziente (20,23,32,33)

Ulteriori ricerche sono comunque necessarie per approfondire la patogenesi, la potenziale prevenzione e per comprendere più dettagliatamente questo complesso processo patologico.

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