Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

Ecco una guida per il fisioterapista su valutazione e trattamento del conflitto femoro-acetabolare (FAI).

Il conflitto femoro-acetabolare (FAI) (o impingement femoroacetabolare) è una diagnosi clinica correlata al movimento dell’anca che si presenta tramite un contatto prematuro e sintomatico tra il femore prossimale e l’acetabolo [1]. Questa patologia presenta una triade di sintomi, segni clinici e segni radiologici che ne permettono il riconoscimento e devono essere necessariamente presenti per poter effettuare la diagnosi [2]

Il concetto di conflitto d’anca è stato apprezzato almeno dal 1936 [2]. Ganz et al [3] hanno discusso più dettagliatamente il conflitto femoroacetabolare (FAI) nel 2001, riportando un nuovo approccio chirurgico, e quindi presentando un’ipotesi che collega il FAI con l’osteoartrite. Questo, e l’introduzione di un approccio artroscopico alla chirurgia nei primi anni 2000, ha portato ad un crescente interesse per questa condizione; il numero di pazienti identificati con FAI è pertanto aumentato rapidamente negli ultimi 10 anni, con un parallelo aumento del numero di pubblicazioni. 

Essendoci poca chiarezza sull’argomento, nel 2016 è stato convocato l’Accordo di Warwick per costruire un consenso internazionale e multidisciplinare sulla diagnosi e la gestione dei pazienti con sindrome FAI. Lo scopo di questo incontro era quello di rispondere a sei domande sulla diagnosi, trattamento e prognosi della patologia [1, 2].

Vengono definite 3 tipologie di FAI: 

  • CAM Impingement – Anormalità della giunzione testa-collo femorale, che impattano sull’acetabolo e causano usura cartilaginea e labrale, testa del femore larga, non sferica – definita anche «Pistol Grip deformity».
  • PINCER Impingement – Eccessiva copertura acetabolare che determina impingement di una normale giunzione testa-collo femorale contro l’acetabolo, eccessiva copertura acetabolare, eccesso retroversione acetabolare, coxa profunda, tipica in donne di mezza età sportive.
  • MIXED Impingement [2]
Tipologie di impingement femoroacetabolare

Prima dell’accordo di Warwick, era difficile determinare la prevalenza di questa condizione. In uno studio prima dell’accordo, la sindrome FAI è stata descritta in circa il 40% della patologia dell’articolazione dell’anca, superando le lesioni labrali (33%) e l’osteoartrosi dell’anca (24%). Non sono disponibili dati di prevalenza più recenti [2]


Tipologia di paziente

L’impingement femoroacetabolare di solito si presenta in pazienti giovani, maschio o femmina, di giovane età (< 50 anni) prevalentemente sportivi o comunque attivi fisicamente [3]

La morfologia cam rappresenta il 37% delle morfologie osservate nella sindrome FAI e la sua prevalenza è tre volte più probabile negli atleti rispetto alla popolazione generale e più comunemente descritta negli uomini. La morfologia a pincer rappresenta il 67% delle morfologie e si riscontra meno frequentemente negli atleti e più frequentemente nelle donne [4, 5]. La morfologia più comune è comunque quella di tipo misto [2].


Patofisiologia

Non c’è consenso in letteratura sull’eziologia della sindrome FAI. L’evidenza attuale suggerisce che si tratta di una condizione multifattoriale e basata sui cambiamenti morfologici sottostanti. Negli individui scheletricamente immaturi, una risposta adattativa della fisi femorale prossimale al carico ripetitivo e vigoroso dell’anca e movimenti estremi sembra essere associata allo sviluppo della morfologia cam. La prevalenza della morfologia CAM è da due a otto volte più probabile negli atleti che praticano sport ad alto impatto, come calcio, hockey, basket e calcio rispetto ai controlli non atleti a causa del carico aggressivo e ripetitivo sull’anca che questi sport comportano [1, 6].  

Esiste anche un’associazione genetica, infatti, studi sui fratelli dimostrano un rischio tre volte maggiore per lo sviluppo di una morfologia cam rispetto ai controlli, suggerendo una predisposizione genetica in popolazioni specifiche. Si sa molto meno sullo sviluppo naturale delle morfologie pincer e sui relativi esiti a lungo termine. Attualmente mancano ricerche che colleghino la morfologia pincer con fattori atletici o di sviluppo [7].

Le morfologie CAM sono legate al danno dei tessuti molli lungo la regione antero-superiore dell’acetabolo poiché la testa femorale asferica provoca una forza di taglio quando l’anca è in flessione e rotazione interna. Una maggiore prevalenza di lacrime labrali e difetti condrali dimostra gli effetti della forza di taglio negli adolescenti con morfologia cam. Le morfologie pincer hanno meno probabilità di avere lesioni cartilaginee localizzate nell’acetabolo anteriore superiore e in genere dimostrano una lesione labrale circonferenziale [8]


Diagnosi differenziale

Durante la diagnosi di FAI bisogna necessariamente considerare altre ipotesi; le cause di dolore all’anca possono essere suddivise in 3 diverse categorie: intra-articolari come le lesioni labrali e l’artrosi, extra-articolari come le tendinopatie di ileo-psoas e adduttori e la GTPs (great trochanteric pain syndrom) e le red flags dell’anca, come fratture o patologie neoplastiche di femore e bacino [9]


Elementi anamnestici

L’impingement femoroacetabolare si presenta di solito in pazienti di età inferiore ai 50 anni. La presentazione può essere variabile, ma i pazienti spesso riferiscono un esordio graduale di dolore all’inguine o dolore ai glutei e perdita del ROM terminale dell’anca [9].

Il sintomo principale della sindrome FAI è il dolore correlato al movimento o alla posizione all’anca o all’inguine. Il dolore può anche essere sentito alla schiena, ai glutei o alla coscia. Oltre al dolore, i pazienti possono anche descrivere clic, presa, blocco, rigidità, ampiezza di movimento limitata o cedimento [2].

Durante le fasi iniziali della malattia, il dolore è intermittente e può essere esacerbato da un’eccessiva sollecitazione dell’anca come attività atletiche o camminate prolungate. Il dolore è spesso presente dopo essere stati seduti per un periodo prolungato [3]


Esame obiettivo e valutazione

All’esame obiettivo, il paziente presenta una riduzione del ROM dell’anca, in particolare in rotazione interna, adduzione e flessione. Con deformità gravi, si osserva una rotazione esterna obbligatoria ad anca flessa. 

La deambulazione può mostrare una zoppia antalgica [2, 3].

Durante la valutazione si va a ricercare un segno di conflitto anteriore, definito FADDIR, in cui si posiziona il paziente supino e si va ad effettuare una flessione di anca a 90° associata ad adduzione e rotazione interna. è una manovra utile per ricreare il dolore correlato a camma e tenaglia FAI. Si esegue ponendo il paziente supino sul lettino da visita. L’anca è flessa a 90°, addotta e ruotata internamente. Il test è positivo se il paziente avverte dolore o dimostra apprensione, in quanto questa manovra porta al contatto diretto tra il collo del femore e il bordo acetabolare o labrum. Il test ha una sensibilità del 99% e una specificità del 5%, pertanto una sua negatività permette con una buona probabilità di escludere la patologia [10]

Esecuzione del FADDIR Test

Occasionalmente può verificarsi anche un conflitto postero-inferiore. Il test provocatorio per suscitare quest’ultimo tipo di urto viene eseguito facendo sdraiare il paziente supino sul bordo del letto e con le gambe penzolanti dall’estremità del letto, per creare estensione. La rotazione esterna in estensione che dà origine a un grave dolore all’inguine profondo è indicativa di conflitto postero-inferiore [3].

Essendo i test clinici poco specifici, la diagnosi di FAI deve essere associata da una valutazione radiografica.  Un’adeguata valutazione clinica e radiografica dei pazienti con dolore all’anca è imperativa perché di solito c’è un ritardo sostanziale nel determinare la corretta diagnosi di patologia labrale dopo l’esordio dei sintomi iniziali [9].

È necessario, pertanto, eseguire inizialmente una radiografia anteroposteriore del bacino e una proiezione laterale del collo femorale dell’anca sintomatica per ottenere una panoramica delle anche, identificare le morfologie (cam, pincer o mixed) o identificare altre cause di dolore all’anca. Laddove si desideri un’ulteriore valutazione della morfologia dell’anca e delle lesioni cartilaginee e labrali associate, è appropriato l’imaging della sezione trasversale [2].


Trattamento

Le strategie di trattamento per la sindrome FAI vengono suddivise in 3 tipologie: cure conservative, riabilitazione e chirurgia. Secondo le evidenze si vede come ciascuno di questi possa avere un ruolo in diversi pazienti, ma che ci sono poche prove per confrontare la loro efficacia. Nell’accordo di Warwick viene presentato uno schema che mostra un suggerimento EBP per la gestione del FAI. Al momento non ci sono prove di alto livello a sostegno della scelta di un trattamento definitivo per la sindrome FAI. Per ogni paziente, è opportuno considerare le diverse opzioni di trattamento. L’assistenza conservativa dei pazienti con sindrome FAI è scarsamente descritta, ma potrebbe includere l’educazione del paziente, la modifica dell’attività e dello stile di vita, l’analgesia orale inclusi i farmaci antinfiammatori non steroidei, l’iniezione intra-articolare di steroidi e la vigile attesa [2, 3, 9].

La riabilitazione guidata dal fisioterapista mira a ridurre i sintomi dei pazienti migliorando la stabilità dell’anca, il controllo neuromuscolare e gli schemi di movimento. Gli obiettivi del trattamento per la riabilitazione sono ad ampio raggio e includono il miglioramento della gamma di movimento dell’anca sul piano sagittale e frontale, il rinforzo dei muscoli dell’anca e della muscolatura lombo-pelvica. Tuttavia, i dettagli di ciò che dovrebbe essere incorporato in un tale programma non sono stati ben testati e sembrerebbe che fisioterapisti diversi stiano fornendo trattamenti diversi [2, 11].

La chirurgia invece mira a correggere la morfologia dell’anca per ottenere un movimento libero da impingement. La morfologia cam può essere rimodellata e la torsione femorale o l’angolo del collo possono essere regolati; l’acetabolo può essere riorientato o il suo bordo tagliato. In caso di danni al labbro o alla cartilagine articolare, questo può essere asportato, riparato o ricostruito. Spesso, queste procedure possono essere eseguite mediante chirurgia artroscopica o chirurgica a cielo aperto. Un approccio artroscopico può essere preferibile in molti pazienti per consentire un rapido recupero, ma alcune di queste procedure richiedono un approccio aperto. Sono stati descritti protocolli di fisioterapia postoperatoria ma il loro valore è incerto [12].

Modello di gestione del conflitto femoro-acetabolare
Modello di gestione del conflitto femoro-acetabolare (FAI) [2]

La maggior parte dei pazienti può tornare alla piena attività, compreso lo sport, con il trattamento. A lungo termine sembra che la morfologia cam possa portare artrosi all’anca, ma al momento non è noto se il trattamento per la sindrome FAI prevenga l’osteoartrosi dell’anca [1, 2].

La riabilitazione sembra essere associata a un miglioramento dei sintomi per almeno 2 anni [2, 11, 13].

Tuttavia, gli studi a sostegno di ciò sono solo alcuni studi osservazionali con campioni di piccole dimensioni e importanti debolezze metodologiche [11]

I rapporti sui risultati della chirurgia sono più numerosi e descrivono un miglioramento significativo dei sintomi fino a 5 anni, ma presentano problemi simili di scarsa progettazione e quindi alto rischio di bias.

Sono stati riportati risultati a lungo termine per la chirurgia a cielo aperto, compreso un miglioramento dei sintomi che persiste nella maggior parte dei pazienti per almeno 10 anni [11, 12].

  • u003col class=u0022ol1u0022u003ern tu003cli class=u0022li1u0022u003eTrigg SD, Schroeder JD, Hulsopple C. u003ca href=u0022https://scholar.google.it/scholar_url?url=https://journals.lww.com/acsm-csmr/fulltext/2020/09000/femoroacetabular_impingement_syndrome.8.aspxu0026amp;hl=itu0026amp;sa=Xu0026amp;ei=_pAPY5DWDLqCy9YPnce7uAQu0026amp;scisig=AAGBfm3yhrPqEm7-FtQDJ4cS6S3giAv9Kwu0026amp;oi=scholarru0022u003eFemoroacetabular Impingement Syndromeu003c/au003e. u003ciu003eCurr Sports Med Repu003c/iu003e 2020 Sep; u003cbu003e19u003c/bu003e(9): 360-366. doi: 10.1249/JSR.0000000000000748.u003c/liu003ern tu003cli class=u0022li1u0022u003eu003cspan class=u0022s1u0022u003eGriffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M, Clohisy JC, Dijkstra HP, Falvey E, Gimpel M, Hinman RS, Hölmich P, Kassarjian A, Martin HD, Martin R, Mather RC, Philippon MJ, Reiman MP, Takla A, Thorborg K, Walker S, Weir A, Bennell KL. u003ca href=u0022https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27629403/u0022u003eThe Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statementu003c/au003e. u003ciu003eBr J Sports Medu003c/iu003e. 2016 Oct; u003cbu003e50u003c/bu003e(19): 1169-76. doi: 10.1136/bjsports-2016-096743.u003cspan class=u0022Apple-converted-spaceu0022u003e u003c/spanu003eu003c/spanu003eu003c/liu003ern tu003cli class=u0022li1u0022u003eGanz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. u003ca href=u0022https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0306987717304577#:~:text=Femoroacetabular%20impingement%20(FAI)%20is%20the,(OA)%20of%20the%20hip.u0022u003eFemoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hipu003c/au003e. u003ciu003eClin Orthop Relat Resu003c/iu003e. 2003 Dec;u003cbu003e417u003c/bu003e:112-20. doi: 10.1097/01.blo.0000096804.78689.c2. 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