Fasciopatia Plantare

La fasciopatia plantare è il risultato di uno stato degenerativo delle fibre collagene della fascia plantare. Questa patologia è presente nel 4% -7% della popolazione generale, ed è associata ad una diminuzione della qualità di vita che include isolamento sociale, una bassa percezione dello stato di salute e ridotte capacità funzionali.³

Solitamente affligge le persone di mezza età e gli anziani sedentari ma può presentarsi anche nei runner: si stima che l’8% di tutti gli infortuni della corsa sia legato a questa patologia⁴.

Nel 2000, in un sondaggio per 117 Fisioterapisti della sezione ortopedica della APTA (American Physical Therapist Association) il 100% ha dichiarato che la fasciopatia plantare fosse la patologia al piede che vedevano più spesso in clinica. Per questo motivo, la conoscenza degli aspetti relativi alla presa in carico e alla gestione dei pazienti con fasciopatia plantare risulta necessaria per il fisioterapista muscolo-scheletrico.

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Tipologia di paziente

Sebbene la clinica ci insegni ogni giorno come l’insorgenza delle patologie muscoloscheletriche vari da paziente a paziente, sono diversi i fattori predisponenti o considerati “a rischio” per la manifestazione clinica della fasciopatia plantare.

Questi sono di natura strutturale come: deficit di dorsiflessione della caviglia, piede cavo o piatto e un BMI elevato. Possono esser anche di natura metabolica come la presenza di diabete mellito, sia di natura funzionale come stare in piedi per lungo tempo o correre in maniera non graduale.⁵

Il paziente tipo con fasciopatia plantare è un continuum che va dalla persona giovane e attiva che svolge attività che prevedono la corsa alla persona anziana e sedentaria con alto BMI.⁶

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Patofisiologia

In passato si pensava che la fasciopatia plantare (che veniva chiamata fascite plantare) fosse il risultato di un processo infiammatorio innescato da carichi eccessivi come correre lunghe distanze⁷. Ma in tutti gli studi effettuati le valutazioni cliniche e le misure oggettive istologiche non mostrano i connotati tipici dell’infiammazione (infiltrazione di macrofagi, linfociti, piastrine, proliferazione di vasi e fibrosi) ma evidenziano come siano presenti segni di cambiamenti patologici non infiammatori. Questi cambiamenti sono collegati a processi degenerativi delle fibre collagene dovuti a microtraumi ripetuti che portano a ispessimento e fibrosi della fascia plantare³. Ciò si verifica quando il carico delle attività svolte supera la capacità di carico della fascia plantare: un runner che aumenta i chilometri percorsi o la velocità di corsa o una persona anziana e sedentaria che aumenta il tempo trascorso in piedi o i chilometri percorsi passeggiando.

Cambiamenti nello spessore della fascia plantare sono positivamente associati con cambiamenti nel livello di dolore percepito.⁸

Come potete vedere l’immagine ecografica a sinistra mostra l’ispessimento della fascia plantare a confronto con la fascia plantare di destra. L’area ipoecogena in basso a sinistra è il calcagno nel quale la fascia plantare si inserisce. Sopra la fascia plantare si può vedere il cuscinetto adiposo del tallone (fat heel pad).

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Diagnosi Differenziale

• Infortunio al calcagno;
• Infezione;
• Contusione ossea;
• Sindrome del tunnel tarsale;
• Radicolopatia;
• Osteoporosi;
• Anemia falciforme;
• Atrofia del cuscinetto adiposo del tallone;
• Intrappolamento de nervi tibiale, calcaneare mediale o del primo ramo del plantare laterale;
• Artrite reumatoide;
• Spondiloartriti sieronegative.

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Elementi anamnestici

• Dolore al primo passo la mattina scendendo dal letto (first step pain);
• Dolore nelle attività in carico, soprattutto dopo periodi di riposo;
• Tenderness nella parte mediale del calcagno anteriore all’inserzione della fascia plantare;
• Limitata dorsiflessione e “rigidità” del tendine dell’articolazione tibio-tarsica;
• Zoppia;
• Dolore che peggiora camminando a piedi nudi;
• Incremento improvviso nel livello di attività prima dell’insorgenza dei sintomi;
• Pz non sportivo con BMI alto.

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Esame obiettivo e valutazione

• Dolore alla palpazione dell’inserzione prossimale della fascia plantare sul tubercolo mediale del calcagno;
• Deficit ROM attivo e passivo della dorsiflessione dell’articolazione tibio-tarsica;
• Windlass Test positivo;

• Test del tunnel tarsale negativo (Triple Compression tunnel Test);
• FPI-6 (Foot Posture index-6) per valutare la pronazione o supinazione del piede.

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Trattamento

Le Best Practice del BJSM (British Journal of Sports Medicine) del 2021 per la fasciopatia plantare³ ci mostrano come la gestione di questa patologia si debba concentrare su un approccio Core, nel caso esso non porti a miglioramento dei sintomi per i pazienti si può procedere gradualmente con interventi aggiuntivi (stepped care).

L’approccio Core consiste in:

1. Low dye taping
2. Stretching quotidiano della fascia plantare (10 rip di 10 sec x 3 serie al giorno), che risulta più efficace delle onde d’urto nel ridurre il dolore in acuto¹⁰
3. Educazione.

La parte educativa si concentra su diverse sotto aree:

• Load management: È opportuno ridurre le forze compressive generali sulla fascia plantare. Le forze statiche si possono ridurre diminuendo il tempo in cui si rimane fermi in piedi, distribuendo il minutaggio durante la giornata (pacing). Le forze dinamiche, in particolare quelle collegate allo stretch dinamico (stretch-related dinamic loading) si possono ridurre riducendo o momentaneamente sospendendo il volume delle attività che prevedono la corsa.
• Pain Education: È opportuno chiarire al paziente al paziente il significato del dolore e la sua relazione con lo stato dei tessuti, inoltre è importante impostare aspettative realistiche sulla prognosi: lenta ma positiva nella maggior parte dei casi. Sono molto raccomandate tecniche come il Pain monitoring.
• Condizioni correlate: è importante sottolineare il ruolo che possono avere patologie croniche o un elevato BMI nel persistere dei sintomi.
• Footwear: Le scarpe devono supportare il piede, essere comode e avere il retropiede rialzato rispetto all’avampiede. È importante anche evitare di camminare a piedi nudi e con calzature piatte fino a che i sintomi non si sono completamente risolti.

Quando l’approccio core è solo parzialmente di successo o necessita più di 6 settimane per raggiungere un risultato ottimale per il paziente (valutabile tramite la scala GROC) è opportuno procedere con le onde d’urto, sia radiali che focali. Quando pure questo trattamento non porta a miglioramento è opportuno fornire al paziente dei plantari su misura.

Fuori da queste Best Practice rimane la componente fondamentale dei nostri trattamenti, ovvero l’esercizio terapeutico. Ciò è dovuto al fatto che sono stati considerati solo RCT di alta qualità. Gli esperti consigliano comunque di prescrivere esercizi di rinforzo per i muscoli che controllano la pronazione e attenuano le forze durante le attività di carico.⁹

Data la patofisiologia del disturbo, potrebbe essere utile sfruttare l’effetto di meccano-trasduzione¹¹ dato dall’HSR (Heavy Slow Resistance Training) per ristabilire la fisiologia cellulare del tessuto che compone la fascia plantare, aumentando gradualmente la capacità di carico della stessa. Questa Ipotesi è avvalorata da un RCT in cui viene mostrato come un intervento multimodale che comprende High Load Resistance Training sia più efficace di un intervento multimodale che non lo comprenda¹². Inoltre, è sempre utile ricordare che i benefici dell’esercizio terapeutico spaziano aldilà della mera componente strutturale, agendo in modo positivo su: sistema immunitario¹³, sistema nervoso centrale tramite l’exercise induced hypoalgesia¹⁴ e dal punto di vista piscologico, aumentando la self-efficacy del paziente.

Una progressione di esercizio per aumentare gradualmente la capacità di carico della fascia plantare potrebbe essere la seguente:

• 3 x 25 reps Double Leg Heel Raise (3 volte a settimana)
• 3 x 15 reps Single Leg Heel Raise (3 volte a settimana)
• 3 x 8-15 reps Deficit single Leg Heel Raise (3 volte a settimana)

La progressione può essere guidata da: dolore percepito dal paziente valuto con la scala NRS utilizzando il pain monitoring model e sforzo percepito dal paziente valutato con la scala di Borg (lo sforzo percepito dal paziente deve essere almeno 4-5/10).

Sotto le dita del piede si può inserire un asciugamano che mantenga in estensione l’alluce durante l’esecuzione dell’esercizio per aumentare il carico sulla fascia plantare.

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Prognosi

Gli studi basati su pazienti visitati in regime ambulatoriale mostrano come il decorso clinico della fasciopatia plantare sia positivo, con l’80% dei pazienti che ha una completa risoluzione dei sintomi entro 12 mesi.

È però importante sottolineare come spesso la fasciopatia plantare si presenti come una condizione cronica, con pazienti che aspettano più di un anno prima di cercare cure. Due studi retrospettivi con 432 pazienti ci mostrano che tra i pazienti diagnosticati con dolore plantare cronico la durata media dei sintomi variava da 13,3 a 14,1 mesi. ⁹

In ultima analisi è importante sottolineare al paziente come un alto BMI possa peggiorare la prognosi.