Edema osseo

L’edema osseo è una condizione caratterizzata dalla presenza di liquido all’interno della midollare ossea o nell’osso spongioso, solitamente in seguito a un trauma o secondario a patologie sistemiche e metaboliche. L’attribuzione del nome “edema” è dibattuta in quanto, secondo alcuni autori, essendo presente all’esame istologico non solo il liquido interstiziale, ma anche sangue, proteine e componente cellulare, sarebbe più corretta la definizione di “lesione della midollare ossea” (Bone Marrow Lesion o BML)¹.

Tale lesione viene spesso identificata grazie ad esami strumentali, come una RX successiva a trauma diretto, ma soprattutto tramite la risonanza magnetica, la quale può mettere in evidenza la parte fluida della lesione ossea².

In alcuni soggetti asintomatici, è stata anche osservata la presenza di edema osseo successivamente a sovraccarichi regolari durante l’allenamento e alcuni autori hanno avanzato l’ipotesi che possa essere una risposta fisiologica di adattamento e rimodellamento della struttura ossea, che può essere positiva (se gestita) o fare da preludio a una frattura da carico o da stress⁶.

Tipologia di paziente

Nei pazienti, l’edema osseo può essere sintomatico oppure asintomatico e associato a disabilità³; essendo una manifestazione secondaria a un trauma o a una patologia, la sua prevalenza e l’incidenza sono estremamente variabili. Può essere presente in pazienti con storia di fratture e nel 28% dei casi l’edema è ancora visibile agli esami strumentali fatti a 12 mesi di distanza dal trauma, pur essendo ormai passati sia il dolore che l’impairment a esso associati.

La Bone Marrow Lesion la troviamo anche nel 50% dei pazienti con osteocondrite dissecante, come possibile preludio o segno di frattura osteoporotica nei pazienti che ne sono affetti, e persino in quelli con tendinopatie calcifiche croniche (36%). I soggetti con stadi avanzati di patologie reumatiche come l’artrite reumatoide o la spondilite anchilosante, come anche i pazienti con tumori ossei, possono presentare agli esami strumentali questo tipo di problematica. Inoltre, le lesioni ossee della midollare possono anche essere causate da chirurgia, chemioterapici, utilizzo di corticosteroidi e terapie immunosoppressive¹.

Patofisiologia

L’edema osseo è solitamente secondario a trauma diretto o a microtraumi ripetuti, i quali alterano la permeabilità capillare a livello della spongiosa dell’osso con conseguente stravaso. In casi di pazienti affetti da patologie reumatiche, come l’artrite reumatoide o la spondilite anchilosante, l’infiammazione cronica accompagnata da un aumento della vascolarizzazione, infiltrazione di tessuto e linfociti nello spazio della midollare ossea sembrerebbe causare l’aumento della pressione intraossea con conseguente stravaso e formazione della lesione della midollare¹.

In rari casi, la Bone Marrow Lesion può anche primaria, prendendo il nome di Bone Marrow Lesion Syndrome o di Bone Marrow Edema Syndrome (BMLS o BMES). Essa è caratterizzata da dolore non riconducibile a segni radiologici e clinici differenti³, tra i quali:

• assenza di osteonecrosi;
• assenza di altri traumi o patologie sistemiche che possano giustificare il dolore e la presenza della lesione della midollare ossea.

L’eziologia è ancora sconosciuta, ha localizzazione prevalente sulle articolazioni di carico (arti inferiori) negli uomini di mezz’età e ha caratteristiche monofocali, multifocali o più raramente migratorie ^4,5,8.

Diagnosi differenziale

Tra le patologie da tenere in considerazione durante la diagnosi differenziale troviamo le seguenti, che potrete approfondire tramite gli appositi link:

• fratture;
• tumori ossei;
• osteonecrosi;
• artrite reumatoide;
• spondilite anchilosante;
• patologie infettive o infezioni locali.

Elementi anamnestici

Anamnesticamente, il paziente con edema osseo sintomatico potrà riferirvi^1,2,3,4,6,8:

• un dolore persistente successivo a un trauma diretto agli arti inferiori, a un periodo di aumento di carichi o in seguito ad attività ripetute ad alto impatto;
• dolore che aumenta quando la struttura interessata viene sottoposta al carico (per es. salendo le scale, atterrando da un salto o rimanendo in carico monopodalico);
• dolore che si riduce con il riposo o quando l’arto è in scarico;
• episodi di fratture recenti;
• comorbilità reumatiche o alterazioni metaboliche come riduzione della vitamina D o osteoporosi;
• alterazioni agli esami diagnostici, in particolare alla risonanza magnetica (gold standard), nella quale si evidenzia la presenza dell’edema osseo.

Esame obiettivo e valutazione

Morfologicamente e visivamente, il paziente con edema osseo non presenta segni evidenti derivanti dalla problematica. L’ipotesi diagnostica deriverà primariamente (se non quasi esclusivamente) da anamnesi ed esami strumentali;

Il cammino, solitamente, non ha alterazioni a meno che non sia inficiato dal dolore durante il carico. Il ROM può essere limitato nell’articolazione interessata dall’edema in quei movimenti che portano in compressione la zona della BML, sia in attivo che in passivo. La diagnosi certa si ha incrociando gli scarsi segni e sintomi del paziente con gli esami strumentali e di laboratorio, che possano identificare una defezione della mineralizzazione ossea o di vitamina D.

Trattamento

Per la maggior parte dei pazienti, l’approccio conservativo è sufficiente a far regredire i sintomi. Sotto il termine ombrello di approccio conservativo rientrano:

• terapia farmacologica, la quale comprende antinfiammatori non steroidei, bifosfonati, cellule monoclonali oltre che integrazioni di calcio e vitamina D; in alcuni casi, il solo approccio farmacologico sembrerebbe in grado di ridurre fino al 50% il periodo di recupero^6,9;
• riposo e immobilizzazione parziale o astensione totale dal carico sintomo-guidata;
• terapia manuale, terapie fisiche ed esercizio terapeutico, anche se gli studi a sostegno di ciò sono pochi e di scarsa qualità; secondo quelli presenti, sembrerebbe però che l’approccio sia primariamente sintomatologico e volto alla riduzione degli impairment (gestione del dolore tramite terapia manuale ed esercizi di rinforzo per migliorare la stabilità), accompagnando la storia naturale della patologia. Tra le terapie fisiche sembrerebbero avere effetto tramite l’induzione del rimodellamento osseo e l’aumento locale del metabolismo le onde d’urto (shock wave therapy) e la magnetoterapia (Pulsed Electromagnetic Fields)⁷.

Nei pazienti in cui il trattamento conservativo fallisce viene preso in considerazione l’approccio chirurgico il quale consiste, a discrezione dello specialista, di^1,6,7:

• core decompression;
• calcium phosphate bone substitute.

Prognosi

Il fermento metabolico di questa zona con presenza di cellule osteocitiche, neogenesi ossea e neoangiogenesi, identifica l’edema osseo come un tentativo di riparazione messo in atto dal nostro sistema e ciò ne giustifica la risoluzione spontanea³.

Nella tabella seguente riassumiamo la media dei tempi di recupero a seconda dei casi.

Come detto in precedenza, il ruolo dell’approccio farmacologico sembrerebbe quello preponderante nella riduzione della prognosi, comunque benigna, dell’edema osseo. Il ruolo del fisioterapista sarà quindi quello di guidare e vigilare su questo processo in modo che gli adattamenti messi in atto dal nostro sistema siano funzionali e non si trasformino in maladattamenti fisici e psicologici.