Tallonite

Si può definire tallonite la presenza di un dolore acuto, localizzato al tallone, di origine infiammatoria. Solitamente, la sintomatologia dolorosa è più forte al mattino, dopo essersi alzati, o in generale ogni volta che ci si mette in piedi dopo essere stati seduti o sdraiati per lungo tempo (1).

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Incidenza

L’incidenza del dolore al tallone è maggiore tra gli atleti e gli anziani (2). Nella popolazione adulta è frequente dopo i 65 anni, in cui il dolore al tallone è associato a una diminuita capacità nello svolgere le attività della vita quotidiana, problemi di equilibrio e incremento del rischio di caduta. Inoltre, è frequente negli atleti over 40. L’aumento della prevalenza in questa fascia di età potrebbe essere conseguente a una diminuita elasticità della fascia plantare. Il dolore al tallone è spesso presente anche in bambini e adolescenti tra gli 8 e i 13 anni.

Molte volte, gli atleti sono a rischio di sviluppare questa condizione, soprattutto coloro che nella propria attività fisica praticano la corsa o i salti, perche possono andare a stressare l’area del tallone  creando danni tissutali.  

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Eziologia

La presenza del dolore localizzato al tallone può essere una comune fonte di confusione per i medici e terapisti, data l’ampia varietà di diagnosi differenziali e le somiglianze nei sintomi e segni di presentazione.

Per questo è importante saper distinguere le varie patologie che possono portare a dolore al tallone.

Tallonite in età infantile

Un dolore al tallone in età infantile, tra gli 8 e 14 anni è comunemente associato a una problematica della crescita. Questo avviene perché la tibia cresce più velocemente di quando si allunga il muscolo tricipite surale, ciò porta a una aumentata tensione sul tendine d’achille cosicché il bambino, quando pratica attività sportiva o cammina molto, avverte un dolore intenso e lancinante nella zona del tallone, che si protrae per tutta la giornata. Se tale dolore viene trascurato, può portare in età adulta alla formazione di una esostosi.

Fasciopatia plantare

È la causa più comune del dolore al tallone inferiore, che colpisce il 15% di tutti i pazienti che soffrono di dolore al piede (2). La fascia plantare è una guaina spessa che  si estende dalla tuberosità mediale del calcagno, inserendosi nelle superfici plantari delle articolazioni metatarso-falangee, delle falangi prossimali e delle guaine dei tendini flessori. Agisce come un ammortizzatore e una molla durante il ciclo del passo, come una corda d’arco. È tesa sotto carico e rilassate in assenza di carico. Per questo motivo, i pazienti descrivono un dolore al tallone plantare durante i primi passi dopo il riposo, ad esempio al mattino dopo il risveglio, che si allevia con il riposo o con una leggera deambulazione.

La fasciopatia plantare è connessa a un uso eccessivo e/o a un sovraccarico , quindi i fattori di rischio includono l’obesità o l’eccessiva attività sportiva. A questi si aggiungono anche la presenza di un piede piatto o cavo e un tendine d’Achille stretto o corto (3).

Durante il carico si hanno dei microtraumi ripetuti al tallone che causano una degenerazione cronica con deposizione di tessuto fibroso e talvolta persino ossificazione dell’attacco al calcagno. Pertanto, a dispetto del nome, la fascite plantare non è un processo infiammatorio, ma piuttosto una degenerazione cronica.

Le radiografie con carico non sono generalmente necessarie per la diagnosi, ma se eseguite mostrano uno sperone del tallone in circa la metà dei pazienti affetti da fascite plantare, anche se la presenza di sperone si riscontra anche in pazienti asintomatici (4). Le ecografie eseguite in pazienti con fascite plantare mostrano una fascia plantare ispessita di >5 mm.

Un trattamento conservativo è di solito sufficiente alla risoluzione dei sintomi.

Tendinopatia achillea

A volte il dolore al tallone può essere riferito a una tendinopatia del tendine d’achille (6). Il tendine d’Achille collega i due forti flessori plantari al calcagno, trasmettendo così grandi forze lungo il tendine. Riceve il sangue dalla sua guaina sinoviale, ma a volte non è sufficiente e il tendine va in ischemia. Dopo un’ischemia relativa prolungata, le fibre di collagene all’interno del tendine possono iniziare a degradarsi e infiammarsi. Questo squilibrio nella domanda e nell’offerta vascolare si verifica in caso di uso eccessivo del tendine o di traumi diretti e ripetitivi, per cui si riscontra spesso nelle persone attive, nei pazienti che svolgono un’attività prolungata con il tendine d’achille o nei pazienti che indossano scarpe poco adatte (tacchi alti o scarpe strette). Questo processo patologico cronico può aumentare il rischio di rottura acuta del tendine d’Achille.

La tendinopatia di Achille si presenta come un dolore sordo di lunga durata all’inserzione del tendine d’Achille nel calcagno o nel suo terzo distale, associato allo sforzo e alleviato dal riposo. Qualsiasi attività che recluta il tendine è dolorosa, per cui i pazienti faticano a salire le scale o a camminare in pendenza.

L’esame può rivelare una tumefazione della porzione distale del tendine o dolore puntiforme al centro del calcagno in corrispondenza della sua inserzione. La flessione plantare contro resistenza è dolorosa (6).

Un approccio conservativo con il trattamento adeguato da parte di un fisioterapista e l’utilizzo di scarpe con la suola rialzata o con un plantare, di solito, è efficace per la risoluzione della sintomatologia.

Frattura da stress del calcagno

In questo caso si ha la presenza di un dolore sordo che si protrae per un periodo che va dalle settimane ai mesi e che inizialmente si manifesta solo dopo uno sforzo, ma presto diventa continuo durante la giornata. Quasi sempre viene dichiarata una storia di aumento del carico sul piede, dovuto a un improvviso incremento dell’attività o a un cambiamento della calzatura (con un minore sostegno del tallone).

L’esame rivela spesso gonfiore e dolore in tutto il calcagno posteriore. Talvolta sono presenti calore ed eritema, soprattutto se l’osso è stato recentemente sollecitato dall’attività. La diagnosi è facilmente differenziabile dalla fascite plantare, in quanto i pazienti sono anche sensibili alla pressione mediolaterale del calcagno  “squeeze test” che è assente nella fascite plantare.

Borsite retrocalcaneare

Un trauma da attrito ripetuto, come quello provocato dalle scarpe, può causare l’infiammazione della borsa tra il tendine di Achille e il calcagno o la pelle I pazienti descrivono un dolore acuto e severo, spesso legato alle calzature.

L’esame rivela dolore puntiforme e talvolta un lieve gonfiore associato. Il dolore è esacerbato dalla dorsiflessione o dalla plantarflessione, poiché il tendine irrita la borsa infiammata.

Nei casi di lunga durata, le radiografie possono rivelare un’escrescenza ossea, deformità di Haglund. Anche i traumi ripetuti possono essere associati a casi ricorrenti di borsite retrocalcaneale. La presenza o l’assenza di una deformità di Haglund non è patognomonica o specifica per una diagnosi di borsite retrocalcaneale.

Può essere sufficiente una semplice modifica dello stile di vita, evitando le scarpe che causano l’irritazione, suggerendo scarpe aperte o con una maggiore imbottitura sopra l’inserzione del tendine d’Achille. Se i sintomi persistono, si può provare un’iniezione di corticosteroidi nella borsa, altrimenti è indicato un approccio chirurgico[i].

Dolore neuropatico

Infine, il dolore al tallone può essere accompagnato da formicolio, bruciore o intorpidimento che possono suggerire una origine neuropatica con intrappolamento del nervo o sviluppo di un neuroma (9). L’intrappolamento del nervo può essere causato da un uso eccessivo, da un trauma o da una lesione causata da un precedente intervento chirurgico. Il dolore neuropatico al tallone coinvolge tipicamente rami del nervo tibiale posteriore, del nervo plantare laterale o del nervo dell’abduttore digiti minimo. Anche la radicolopatia lombare ai livelli L4-S2 deve essere presa in considerazione, indipendentemente dalla presenza di dolore lombare associato. Il dolore neuropatico al tallone è solitamente unilaterale e nei pazienti con dolore bilaterale si deve escludere la presenza di una malattia sistemica sottostante. La risonanza magnetica e l’ecografia possono essere utili per visualizzare l’intrappolamento del nervo. Il trattamento prevede inizialmente riposo, ghiaccio, uso di farmaci antinfiammatori o analgesici, alleviamento della pressione nel sito del dolore e stretching. La decompressione chirurgica deve essere presa in considerazione se il trattamento conservativo è inefficace.

I neuromi possono svilupparsi anche sui rami del nervo tibiale. Il dolore può essere scambiato per una fascite plantare, anche se a volte ha una sensazione di bruciore o formicolio. La palpazione del sito del neuroma può rivelare un nodulo doloroso. I neuromi devono essere presi in considerazione quando il trattamento della fascite plantare è inefficace.

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Come effettuare la diagnosi?

Per effettuare una corretta diagnosi di tallonite, solitamente, è sufficiente la valutazione clinica da parte di un medico o fisioterapista, se la diagnosi è dubbia, si può procedere con una serie di esami strumentali (10)(11), come:

• radiografia
• ecografia
• risonanza magnetica. 

Quali sono i fattori di rischio?

I fattori di rischio per l’insorgenza di una tallonite sono (12):

• Sovrappeso ed obesità;
• Uso di calzature scomode come tacchi alti, scarpe strette o con la suola molto bassa.
• Sovraccarico eccessivo dell’arto inferiore
• Eccessivo accorciamento del tricipite della sura
• Alterazioni posturali o anatomiche (piede piatto o cavo);
• Presenza di altre patologie artritiche.

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Trattamento

L’approccio iniziale è  quasi sempre di tipo conservativo (13). Il trattamento viene scelto dallo specialista successivamente alla valutazione clinica e alla identificazione dell’eziologia del dolore. Di solito una modifica delle attività, la scelta di una calzatura adeguata e/o di un plantare per ammortizzare il carico insieme a esercczi specifici e terapie fisiche (ultrasuoni, onde d’urto, laser) sono sufficienti per risolvere la sintomatologia.

L’utilizzo di farmaci antinfiammatori o analgesici sotto indicazione medica possono aiutare a diminuire il dolore.

L’obiettivo iniziale è quello di ridurre la sintomatologia dolorosa, per tale motivo nella fase acuta viene consigliato il riposo, quindi l’interruzione di tutte le attività faticose o ad alto impatto, l’uso del ghiaccio sull’area dolente e il mantenimento dell’arto in scarico. Quando il dolore diminuisce vengono eseguiti esercizi di mobilità in dorsiflessione della caviglia ed esercizi di stretching in particolare della fascia plantare e dei polpacci. Importante è l’educazione del paziente alla scelta della calzatura, vengono eliminate la scarpe usurate, e consigliate quelle con la suola leggermente piu rialzata sul tallone. Spesso può essere utile l’utilizzo di un plantare o una talloniera per ammortizzare il carico.

L’approccio chirurgico è necessario quando la sintomatologia non si risolve con il trattamento conservativo. La tipologia di intervento dipende dalla causa del dolore, si possono andare a liberare le guaine ispessite oppure andare a rimuovere gli speroni ossei.

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Tempi di guarigione

I tempi di guarigione di una tallonite dipendono dalla severità della causa scatenante e dalla tempestività della diagnosi (una diagnosi tempestiva permette di avviare precocemente una terapia adeguata).

Le problematiche meno severe si risolvono nel giro di pochi giorni/settimane; quelle più gravi potrebbero richiedere diversi mesi.

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Come prevenire la tallonite?

Non tutte le condizioni che possono provocare tallonite sono prevenibili. Sicuramente l’utilizzo di scarpe comode, tenere sotto controllo il peso corporeo e eseguire attività fisica, senza eccedere, permette di ridurre il rischio di insorgenza di dolore al tallone (14).

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