Sindrome del tunnel cubitale

Tra le neuropatie periferiche da intrappolamento, la sindrome del tunnel cubitale è la seconda in frequenza dopo quella del tunnel carpale ^[1]. Dall’anastomosi dei nervi provenienti dal tronco medio del plesso brachiale (C8-T1) origina il nervo ulnare. Durante il suo decorso, il nervo ulnare può essere compresso in 3 principali strettoie anatomiche: l’ulnare, dopo essersi differenziato dal plesso passato lo stretto toracico, discende lungo il braccio in posizione antero-mediale, passa attraverso il setto intermuscolare mediale e sotto il legamento di struthers portandosi sul comparto muscolare posteriore, passa posteriormente all’epicondilo mediale del gomito in una strettoia chiamata tunnel cubitale dopo il quale, passando tra i 2 capi del flessore ulnare del carpo, accede all’avambraccio percorrendolo lungo l’ulna per poi sfociare, attraversato il canale di Guyon sulla mano innervandone la porzione palmare mediale, 4 e 5 dito, ipotenar, muscoli interossei, 3° e 4° muscoli lombricale, palmare breve e adduttore del pollice.

Il tunnel cubitale è formato da un tetto costituito da retinacolo cubitale (legamento di Osborne), una struttura fascio-legamentosa che intercorre tra l’epicondilo mediale e l’olecrano e si fonde con la fascia collegante il capo omerale e ulnare del flessore ulnare del carpo, e da un pavimento costituito dal legamento collaterale mediale e la capsula del gomito. A questo punto, qualsiasi cosa che alteri la morfologia del tunnel può provocare la compressione del nervo ulnare stressandolo e generando la sindrome del tunnel cubitale ^[1,2].

Tipologia di paziente

Il paziente affetto da sindrome del tunnel cubitale è solitamente un soggetto con attività lavorativa che prevede flessione ed estensione ripetuta di gomito (intorno ai 135° di flessione lo spazio del tunnel si riduce di circa il 55%)  questo può portare ad alterazione morfologica delle strutture circostanti il canale (ipertrofia legamentosa per stress ripetuti, ossea per iperplasia o processi riparativi di vecchie fratture, muscolare) e conseguente compressione del nervo che potrà presentare quindi, in base alla gravità, segni di gain o loss of function all’esame neurologico. Sintomi sensitivi sono i più frequenti e caratteristici di una fase precoce in cui predominano le parestesie che affliggono principalmente il versante ulnare della mano, il 5° e metà del 4°dito e dolore nella zona posteriore dell’epicondilo mediale. Queste poi possono evolversi in intorpidimento e ipo/anestesia accompagnata da sintomi motori quali la perdita di forza nella presa data da debolezza del flessore ulnare del carpo, flessore profondo delle dita e muscolatura intrinseca della mano, ma che sfocia raramente in mano benedicente^[3].

Patofisiologia

La patofisiologia è multifattoriale e comprende tutte quelle alterazioni che possono comportare compressione, trazione o trauma diretto sul nervo o sulle strutture che lo circondano al passaggio del tunnel cubitale. Sembrerebbe esserci un’associazione negativa con il fumo, che gli uomini siano più colpiti delle donne e che il gomito sinistro sia più di frequente affetto rispetto il destro ^[4] .

Diagnosi differenziale

Ci sono altre patologie o disordini muscoloscheletrici che potrebbero essere confusi con la sindrome del tunnel cubitale, proprio per questo è importante fare un’approfondita valutazione fisioterapica. Tra i vari, possiamo trovare:

• Radicolopatia cervicale
• Sindrome dello stretto toracico
• Epicondilalgia mediale
• Intrappolamento periferico distale (sindrome del canale di Guyllon)
• Sindrome del tunnel carpale
• Osteofiti dell’epicondilo
• Patologie del tessuto nervoso come neuropatie ereditarie o diabetiche
• Tumori del tessuto nervoso o delle strutture ossee circostanti
• Sindrome di Pancoast (quando comprime a livello di plesso)

La diagnosi è prevalentemente clinica, ma l’ecografia potrebbe aiutare a mostrare una sublussazione del n.ulnare con sua conseguente frizione durante i movimenti flesso-estensione, la risonanza magnetica può dare indicazioni sulle interfacce circostanti e la loro possibile interazione con il nervo a livello del tunnel, mentre l’elettromiografia può dare indicazioni sul livello di compressione e lo stato del nervo ^[1,3,].

Elementi anamnestici

Anamnesticamente, il paziente con sindrome del tunnel cubitale vi racconterà^[1,3,5]:

• Evento traumatico recente o remoto (ematoma recente, frattura datata consolidata con callo osseo che impronta sul nervo) a livello del gomito o storia di lavoro ripetitivo di flesso-estensione di gomito o di posizioni di flessione mantenute per tanto tempo;
• Attività sportiva che richiede e continue flessioni ed estensioni di gomito (ex. sport di lancio), soprattutto in soggetti con un angolo di valgismo del gomito superiore ai 18°
• Insorgenza di sintomatologia dolorosa a livello del versante posteriore dell’epicondilo mediale a caratteristica urente o trafittiva;
• Parestesie e formicolio lungo il versante ulnare dell’avambraccio e alle ultime 2 dita della mano;
• Deficit di forza o esacerbazione dei sintomi durante la presa;
• Dolore notturno dovuto al mantenimento prolungato delle braccia in flessione trazionando così il nervo ulnare;
• Aumento del formicolio dopo utilizzo prolungato del telefono o leggendo un libro (posizione di flessione del gomito mantenuta);
• Componente motoria compromessa più di rado;
• Nei casi di sublussazione del nervo il paziente può avvertire il movimento del nervo quando questo esce e rientra nella gola epicondiloidea;

Esame obiettivo e valutazione

All’esame obiettivo il paziente potrebbe avere:

• Segni di flogosi a livello dell’epicondilo mediale (rossore, gonfiore, dolore)
• In casi gravi e avanzati è possibile notare l’ipotrofia negli spazi interossei della mano e dell’eminenza ipotenar oltre che l’eventuale deformazione a mano benedicente

I test che possiamo utilizzare sono:

• Test neurologico della sensibilità che potrà essere positivo nella zona d’innervazione dell’ulnare distale al gomito: versante ulnare dell’avambraccio, eminenza ipotenar e ultime 2 dita;
• Test di flessione mantenuta del gomito
• Test di compressione del nervo
• Segno di Tinel

• Test di forza a livello di Flessore ulnare del carpo, flessore profondo e superficiale delle dita, abduttore dell’mignolo, interossei, lombricali (quando deboli il 3° interosseo e i lombricali si può assistere al segno di Watenberg), adduttore del pollice (quando c’è debolezza di questo muscolo avremo quello che viene chiamato segno di Froment)
• Scratch Collapse test ^[6]

Trattamento Sindrome del tunnel cubitale

Nel 55-88% dei casi il trattamento conservativo è sufficiente a gestire e risolvere la sindrome del tunnel cubitale, con una durata media di trattamento intorno ai 3 mesi ^[9,10]. Per approccio conservativo s’intende:

• Educazione del paziente: ridurre o eliminare dove possibile le attività provocative. Quando il problema è di trazione evitare di rimanere troppo tempo con il gomito in flessione e nei casi più gravi un tutore a 45° di flessione di gomito e supinazione neutra durante la notte può aiutare a ridurre la fase infiammatoria acuta ^[1,7,8]
• Approccio farmacologico: con antinfiammatori non steroidei, infiltrazioni di cortisone (anche se il ruolo di questo approccio è controverso e non sembrerebbe apportare un beneficio significativo) ^[1,3,8,10]
• Terapia manuale, terapie fisiche ed esercizio terapeutico: come spesso accade, pochi e di scarsa qualità data dalla grande eterogeneità, sono gli studi che riescano a chiarificare l’efficacia di tali tipi di approccio. Sembrerebbe che la terapia manuale, sia essa indirizzata sui tessuti molli o sulla componente articolare, volta ad alleviare le compressioni sul nervo abbia efficacia nel ridurre sintomi e disabilità. Per quanto riguarda l’esercizio terapeutico, sembrerebbe efficace l’allenamento di forza della muscolatura dell’avambraccio e del gomito quando non è questa a causare la compressione sul nervo, mentre gli esercizi e le tecniche di neurodinamica, sia sliding che tensioner, hanno un buon effetto sul trofismo del nervo e sulla riduzione dell’edema nervoso. Per quanto riguarda le terapie fisiche, le più utilizzato sono gli ultrasuoni e il laser, in entrambi i casi sembrerebbero migliorare i sintomi dei pazienti, ma gli studi che si occupano di descrivere l’efficacia di questi interventi, sono sguarniti di adeguati gruppi di controllo ^{[10,11,12,13]}.

Quando il trattamento conservativo fallisce o insorgono compromissioni neurologiche più gravi (loss of function), l’opzione chirurgica è da considerare. Il medico si occuperà quindi di valutare e scegliere l’opzione chirurgica più idonea al caso ^[1,3,7,8]. Tra le più frequenti troviamo:

• Decompressione del nervo
• Decompressione del nervo e sua trasposizione anteriore
• Epicondiloidectomia mediale (preferita in quei casi di sublussazione del nervo, ma sempre meno utilizzata per le problematiche biomeccaniche associate)

Prognosi

La prognosi della sindrome del tunnel cubitale è benigna con miglioramento di sintomi e disabilità entro i 6 mesi, alcuni casi riportano la risoluzione completa dei sintomi in 2 anni ^[10]. La grossa variabilità nei tempi di prognosi deve la sua variabilità a 2 fattori principali:

• la gravità (minima, moderata o severa) del danno subito dal nervo;
• dalla precocità della presa in carico sotto le migliori evidenze disponibili.

La compliance del paziente è essenziale per la risoluzione della sua problematica, bisognerà per questo puntare alla sua educazione sia in termini di conoscenza della patologia che di sua gestione in modo da poter fornire lui gli strumenti per rendersi padrone del processo di guarigione.