Frattura di Colles: cause e riabilitazione

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frattura di colles
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La frattura di Colles coinvolge la porzione distale del radio ed è una delle più frequenti a questo livello. Spesso si realizza in seguito ad una caduta, quando, istintivamente, si appoggiano le mani a terra per proteggere altre parti del corpo dall’impatto col suolo1.

Frattura di Colles: cos’è?

La porzione distale del radio può essere interessata da vari tipi di fratture, che presentano caratteristiche diverse, e il cui nome deriva dal medico che le ha descritte. La frattura di Colles fu definita dal chirurgo e anatomista irlandese Abraham Colles nel 1814 una frattura del radio distale a cui si associa dislocamento dorsale e laterale del frammento e deformità in supinazione2. Quando il frammento osseo si sposta volarmente, invece, siamo di fronte a una frattura di Smith3.

Frattura di Colles: cause

La frattura di Colles si realizza in iper-estensione – o flessione dorsale – di polso1. I giovani adulti vanno incontro a questo tipo di lesione generalmente in seguito a traumi ad alta energia, ad esempio gli incidenti stradali. Nei soggetti anziani, invece, la maggior parte di tali fratture avviene per traumi a bassa intensità, come le cadute (una scala molto utile per valutare le cadute è la scala Tinetti che trovi qui). Questa differenza relativa al meccanismo traumatico eziologico di lesione è dovuta alla qualità ossea, tendenzialmente meno buona a causa dell’osteoporosi nelle persone anziane, così come all’aumentato numero di cadute in questa popolazione, in particolare fra le donne4. L’incidenza della frattura di Colles è minore tra gli uomini5.

Frattura di Colles: clinica

La frattura di Colles è generalmente chiusa, non esposta, e caratterizzata dal segno clinico di “dinner fork” deformity, dovuto alla dislocazione e all’angolazione dei frammenti ossei dorsalmente6,7. A ciò può associarsi accorciamento del radio7. Tali deformità risultano essere maggiori in presenza di osteoporosi, rispetto che nel tessuto osseo normale8. In caso di osteoporosi, inoltre, la frattura è meno stabile ed è difficile da stabilizzare perché l’osso non si rinsalda facilmente, né l’eventuale fissatore può lavorare in modo efficace come in un osso di buona qualità9,10. Quindi la frattura tende a dislocare11.

Conseguenze di questo tipo di lesione sono principalmente dolore e limitazione dei movimenti del polso e di prono-supinzione di avambraccio6. Nel lungo termine possono persistere impairments funzionali e aumentata morbilità12,13.  Si è osservato, inoltre, che tali fratture possono incrementare il rischio di ulteriori fratture e contribuire al declino funzionale, soprattutto nelle donne con più di 65 anni d’età13,14. Le fratture di polso, tra cui quella di Colles, sono spesso associate ad algodistrofia e a neuropatie persistenti dei nervi mediano, ulnare o radiale7.

Frattura di Colles: trattamento chirurgico o conservativo?

Nonostante tutti possano andare incontro a frattura di Colles, questa è tipicamente correlata all’età anziana, perciò la maggior parte della letteratura studia questa popolazione, nella quale lo stato di salute in senso globale varia ampiamente da persona a persona15. Particolarmente nei soggetti anziani, quindi, la scelta del tipo di intervento dovrebbe basarsi non solo sulle caratteristiche della frattura, ma anche su quelle del paziente15.

Una persona attiva e che sta bene, con una frattura instabile, potrebbe beneficiare di un intervento chirurgico di riduzione e fissazione, che consentirebbe outcome funzionali migliori15. In un soggetto più fragile, con molteplici comorbidità, e con uno stile di vita meno attivo, il trattamento conservativo è un’opzione più sicura e che dovrebbe portare ad accettabili risultati clinici, anche in presenza di mal unione dei frammenti ossei15. Tra queste due condizioni agli estremi stanno tutti gli altri pazienti, per i quali la scelta del tipo di terapia dovrebbe dipendere anche dalle loro preferenze e aspettative15,16.

In seguito a frattura di Colles il primo intervento è la riduzione della stessa; successivamente – possibilmente in base a quanto detto sopra – si deciderà per il trattamento chirurgico o per quello conservativo. Questa seconda possibilità è la più indicata per fratture stabili e con minima dislocazione dei frammenti, e prevede l’utilizzo di un tutore nelle prime settimane post-trauma17. Quando indicato a soggetti anziani, con basse richieste funzionali e con fratture osteoporotiche instabili, il tutore ha l’obiettivo non tanto di controllare e mantenere l’allineamento osseo, quanto di sostenere l’arto e alleviare il dolore. Perciò dovrà essere leggero, funzionale, e consentire i movimenti delle dita e di prono-supinazione dell’avambraccio12. Alcuni autori riportano che tre settimane di immobilizzazione con tutore sono sufficienti18, tuttavia anche i tempi di recupero dipenderanno dalle caratteristiche della frattura e del paziente.

Le opzioni chirurgiche prevedono l’utilizzo di mezzi di sintesi interni o esterni. Nel primo caso, la possibilità di ottenere una fissazione stabile consente una precoce mobilità di polso. Tuttavia, nelle ossa osteoporotiche è più difficile che i mezzi di sintesi interni riescano ad ancorarsi all’osso; è probabile, quindi, che i fissatori si allentino e non mantengano l’allineamento dei frammenti11. Dopo l’intervento è comunque necessario indossare un tutore per 3-6 settimane, durante le quali sarà già possibile iniziare la riabilitazione19,20. La fissazione esterna è indicata per le fratture più complesse, quelle comminute e che non possono essere ridotte e mantenute nella corretta posizione con un tutore1,15. La stabilizzazione di tali fratture instabili può essere perseguita anche con l’utilizzo di fili di Kirschner, utilizzati da soli o come supplemento ai fissatori esterni – tecnica di percutaneous pinning15. Anche i mezzi di sintesi esterni, però, presentano il medesimo problema di quelli interni in presenza di osteoporosi15,17.

Frattura di Colles: riabilitazione

La frattura di Colles generalmente comporta deformità, edema, dolore, limitazioni di mobilità, ridotta forza muscolare e destrezza manuale, e, di conseguenza, disabilità21. Su tutti questi aspetti dovrà incentrarsi il percorso riabilitativo, normalmente differenziabile in due fasi. La prima corrisponde al periodo di immobilizzazione, durante il quale il paziente dovrà essere educato a muovere le articolazioni non bloccate (dita della mano, gomito, spalla) per prevenire gonfiore e rigidità7. Successivamente alla rimozione del tutore o dei mezzi di sintesi esterni inizia la seconda fase del programma riabilitativo, in cui ha ancora un ruolo importante l’educazione del paziente. Educazione alle strategie per gestire in modo diverso le attività quotidiane e all’esecuzione di alcuni esercizi in autonomia, in modo da renderlo responsabile del proprio miglioramento e stimolarlo ad un atteggiamento attivo nei confronti della riabilitazione. A ciò si associano tecniche di terapia manuale e di mobilizzazione passiva e attiva per recuperare la mobilità, esercizi di rinforzo, anche dell’arto controlaterale, per migliorare la funzione del lato leso, sfruttando gli adattamenti neurali7. La terapia occupazionale – ossia esercizi che riproducano movimenti funzionali di mano, polso e avambraccio per l’esecuzione di attività della vita quotidiana – gioca un ruolo importante per il recupero della destrezza manuale, della coordinazione e della resistenza16.

Un valido indicatore della funzione della mano è il movimento di estensione – o flessione dorsale – di polso, poiché è in questa posizione che la mano si adatta meglio alla prensione22. Tuttavia, proprio tale movimento è spesso limitato a seguito della rimozione del tutore, perché il polso viene immobilizzato in lieve flessione23. Consci di ciò, i fisioterapisti dovrebbero dedicare parte del loro intervento alla mobilizzazione passiva in estensione e istruire i pazienti a quella attiva, da svolgere anche a casa in autonomia. Il problema, però, sta a monte: non sempre ai soggetti con frattura di Colles viene consigliato di rivolgersi al fisioterapista, durante o dopo la rimozione del tutore. Questo probabilmente avviene perché in letteratura non ci sono chiare indicazioni circa il percorso da seguire successivamente all’immobilizzazione. Alcuni autori, comunque, hanno osservato maggiori incrementi nel recupero della mobilità del polso e della forza di presa della mano nei pazienti che hanno effettuato riabilitazione con il fisioterapista – oltre che esercizi a casa – rispetto a coloro che non hanno svolto fisioterapia supervisionata24,25.

Sembrano, quindi, essere necessari ulteriori approfondimenti e studi per determinare l’importanza della fisioterapia, e quali componenti di questa, nella riabilitazione della frattura di Colles24. Ad oggi, infatti, in letteratura non c’è sufficiente evidenza che permetta di definire la migliore modalità di riabilitazione dei pazienti con frattura di radio distale; non si può, quindi, stabilire quali interventi riabilitativi ottimizzino il recupero funzionale, dove debbano essere svolti, quando e per quanto tempo7. Questo potrebbe dipendere dal fatto che la popolazione interessata è abbastanza eterogenea; perciò, la pianificazione del trattamento fisioterapico dovrebbe considerare soprattutto le caratteristiche del paziente, il suo livello di attività – e quali attività svolgeva abitualmente – oltre che il tipo di frattura ed eventualmente di chirurgia16.

Esempi di esercizi

  • Obiettivo 1: recuperare i movimenti di flessione ed estensione di polso. Il paziente è seduto al tavolo, con i gomiti appoggiati al piano e i palmi delle mani uniti. Muove i polsi in flessione dorsale e palmare spingendo con un palmo contro l’altro per aumentare l’ampiezza di movimento del polso fratturato
  • Obiettivo 2: recuperare il movimento attivo di flessione dorsale e la forza dei muscoli estensori di polso. Il paziente immerge la mano in una bacinella di acqua e muove il polso in flessione dorsale vincendo la resistenza data dal fluido
  • Obiettivo 3 : recuperare la forza di presa della mano e delle dita. Il paziente stringe una pallina di spugna con il palmo e le dita chiudendo la mano a pugno. Il paziente riproduce le prese in opposizione tra I dito e II-III-IV-V dito e mantiene la presa resistendo alla forza di trazione data da un dito della mano controlaterale che cerca di aprirla.

Conclusione

La frattura di Colles, tipica dell’età anziana, è spesso il risultato del binomio osteoporosi-aumentato rischio di cadute, caratteristico di questa popolazione26. Un intervento che può agire su entrambi gli elementi è l’attività fisica, la quale aumenta la densità ossea e migliora mobilità e destrezza, riducendo, quindi, il rischio di cadute27,28.

Bibliografia

1.        Altizer LL. Colles ’ Fracture. Orthop Nurs. 2008;27(2):140-145.

2.        Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinburgh Med Surg J. 1814;10:182-186.

3.        Smith RW. A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints, and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations. (Smith H and, ed.). Dublin; 1847.

4.        Nguyen TV, Center JR, Sambrook PN, Eisman JA. Risk factors for proximal humerus, forearm, and wrist fractures in elderly men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Am J Epidemiol. 2001;153(6):587-595.

5.        O’Neill TW, Cooper C, Finn JD, et al. Incidence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporos Int. 2001;12(7):555-558.

6.        Wadsworth TG. Colles’ fracture. Failure in management may cause permanent disability. BMJ. 1990;301.

7.        Handoll HHG, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9). doi:10.1002/14651858.CD003324.pub3.www.cochranelibrary.com

8.        Dias JJ, Wray CC, Jones JM Osteoporosis and Colles’ fractures in the elderly. Hand Surg. 1987;12(1):57-59.

9.        Ring D, Jupiter JB. Treatment of osteoporotic distal radius fractures. Osteoporos Int. 2005;16 Suppl 2:S80-84.

10.      Smith DW, Henry MH. Volar fixed-angle plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(1):28-36.

11.      Walz M, Kolbow B, Auerbach F. Do fixed angle T-plates offer advantages for distal radius fractures in elderly patients? Unfallchirurg. 2004;107(8):664-670.

12.      Handoll HHG, Madhok R. Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2). doi:10.1002/14651858.CD000314

13.      Edwards BJ, Song J, Dunlop DD, Fink HA, Cauley JA. Functional decline after incident wrist fractures–Study of Osteoporotic Fractures: prospective cohort study. BMJ. 2010;341:c3324.

14.      Senanayake S, Francis RM. Distal forearm fracture – time for action? Age Ageing. 2001;30(3):187-188.

15.      Blakeney WG. Stabilization and treatment of Colles ’ fractures in elderly patients. Clin Interv Aging. 2010;5:337-344. doi:10.2147/CIA.S10042

16.      Filipova V, Lonzaric D, Jesensek Papez B. Efficacy of combined physical and occupational therapy in patients with conservatively treated distal radius fracture : randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr. 2015:1-6. doi:10.1007/s00508-015-0812-9

17.      Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the distal aspect of the radius: changes in treatment over the past two decades. Instr Course Lect. 2003;52:185-195.

18.      Vang Hansen F, Staunstrup H, Mikkelsen S. A comparison of 3 and 5 weeks immobilization for older type 1 and 2 Colles’ fractures. J Hand Surg Br. 1998;23(3):400-401.

19.      Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am. 2004;29(1):96-102.

20.      Beharrie AW, Beredjiklian PK, Bozentka DJ. Functional outcomes after open reduction and internal fixation for treatment of displaced distal radius fractures in patients over 60 years of age. J Orthop Trauma. 2004;18(10):680-686.

21.      Dekkers MK, Søballe K. Activities and impairments in the early stage of rehabilitation after Colles’ fracture. Disabil Rehabil. 2004;26(1):662-668. doi:10.1080/09638280410001683173

22.      Kapandji IA. The Physiology of the Joints, Vol 1. (Churchill Livingstone, ed.). Edinburgh; 1970.

23.      American Society of Hand Therapists. Clinical Recommendations. 2nd ed. (ASHT, ed.). Chicago; 1992.

24.      Watt CF, Taylor NF, Baskus K. Do Colles ’ fracture patients benefit from routine referral to physiotherapy following cast removal? Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120:413-415.

25.      Oskarsson GV, Hjall A, Aaser P. Physiotherapy: an overestimated factor in after-treatment of fractures in the distal radius? Arch Orthop Trauma Surg. 1997;116:373-375.

26.      Sakai A, Oshige T, Zenke Y, Suzuki M, Yamanaka Y, Nakamura T. Association of bone mineral density with deformity of the distal radius in low-energy Colles’ fractures in Japanese women above 50 years of age. J Hand Surg Am. 2008;33(6):820-826.

27.      Going S, Lohman T, Houtkooper L, et al. Effects of exercise on bone mineral density in calcium-replete postmenopausal women with and without hormone replacement therapy. Osteoporos Int. 2003;14(8):637-643.

28.      Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA. 1990;263(22):3029-3034.