Frattura di Goyrand-Smith: guida riabilitativa
La Frattura di Goyrand-Smith (GSF) detta anche solamente Smith Fracture fa parte delle Fratture distali del Radio. Per la prima volta è stata descritta da Robert Williams Smith nel 1847 (1)
Frattura di Goyrand: Cos’è?
La frattura di Goyrand-Smith è’ una frattura extra- articolare del radio, con una dislocazione o angolazione volare della rima di frattura distale. (2)
Nel gruppo della fratture distali di Radio si differenzia dalla più famosa frattura di Colles che invece avviene dorsalmente e dalla frattura di Barton che invece è una frattura o dislocazione intrarticolare con dislocazione associata del carpo. (3)
Frattura di Goyrand: Cause
Le fratture distali di polso sono un gruppo di fratture clinicamente rilevante visto che rappresentano circa il 20% di tutte le fratture della Popolazione Adulta. Inoltre tale infortunio può avere un significato socio-economico notevole a causa dell’alta incidenza e della potenziale disabilità a lungo termine(4)
Tuttavia la Frattura di Goyrand è approssimativamente il 5% di tutte le fratture di ulna e radio. L’incidenza più alta è negli uomini giovani e nelle donne anziane. Questa è una caratteristica di quasi tutte le fratture distali di polso che avvengono nei giovani per cadute ad alto impatto o nelle persone anziane per cadute semplici.(5)
Solitamente in queste cadute abbiamo il polso in Flessione Palmare o avvengono per un colpo diretto sulla parte dorsale del polso.
Frattura di Goyrand: Sintomi e Diagnosi
L’esame fisico post evento traumatico per la frattura di Goyrand potrebbe rilevare una deformità a livello del polso distalmente.
Sarà presente:
- Gonfiore
- Dolore
- Limitazione del rom articolare
Nelle fratture più nette un primo criterio diagnostico per la Frattura di Goyrand è una deformità sul polso con gonfiore visibile sulla parte volare e con la prominenza dell’ulna lungo il dorso del polso. In aggiunta in casi più complessi ci può essere anche l’interruzione dell’articolazione radio-ulnare distale e come complicanza la lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC). In rari casi ci può essere anche la frattura concomitante dello stiloide ulnare. Come detto prima quando la frattura è articolare, la frattura è più complessa e rientra tra le Fratture di Barton. (2) All’esame obiettivo è importante anche una valutazione della componente neuro vascolare dell’estremità.
L’incidenza della compressione acute del nervo mediano è stimata in torno al 5% dei casi e questa può avvenire per :
- Grandezza della dislocazione iniziale
- Inadeguatezza della riduzione della frattura.
Solitamente la compressione del nervo è causata dallo spostamento del pezzetto di frattura nella direzione volare o da una rotazione del frammento di 180°. (6)
Molto rare sono invece le compressioni del nervo ulnare o radiale.(2)
Un altra complicanza neuro vascolare che ci può essere nei casi di frattura di Goyrand è la sindrome compartimentale che in questi casi da luogo ad una Sindrome del Tunnel Carpale (CTS). (7) L’esame clinico è fondamentale in questo caso per differenziare tra la compressione del nervo e la progressiva neuroaprassia del nervo dopo la frattura distale del radio. Un normale esame del nervo con la perdita progressiva del test della discriminazione dei due punti indica una sindrome del tunnel Carpale (CTS), mentre la contusione del nervo è caratterizzata da una disestesia non progressiva. (8)
Oltre all’esame obiettivo è essenziale per la gestione dell’infortunio fare una Rx quando si sospetta una frattura distale di radio. Solitamente l’ Rx viene fatta in due proiezioni in questo caso :
- Proiezione Postero/Anteriore (PA)
- Proiezione Laterale (L)
Solitamente nella proiezione anteriore viene calcolata l’inclinazione radiale. Questo Parametro è stato descritto come l’angolo tra l’asse lungo del radio e la linea che collegarla punta dello stiloide radiale con l’angolo dell’ulna.
Nella visione laterale (L) invece è misurato il tilt volare con l’angolo formato tra la perpendicolare all’asse longitudinale del radio e la linea formata tra l’apice volare e dorsale della rima articolare. Se la frattura è molto frammentata o comunque c’è una componente intra- articolare oltre alla radiografia viene fatta anche una TC e una RMN.(10)
Frattura di Goyrand: Devo Operarmi ?
La domanda più frequente in presenza di qualsiasi frattura distale di polso è: devo operarmi oppure no?
Il management delle frattura distale di polso è molto controverso. è stato visto che non c’è differenza significativa se compariamo il management chirurgico e quello conservativo per quanto riguarda la valutazione funzionale del Polso ad un follow up a lungo termine.
Tuttavia c’è una significativa differenza dal punto di vista della inclinazione radiale, deviazione Radiale e flessione del Polso a favore del Trattamento Chirurgico che però non sembra avere un impatto sulla qualità dei movimenti funzionali del polso.
Questo vale anche per le persone anziane, dove l’incidenza delle frattura distale di polso è maggiore a causa dell’elevata incidenza delle cadute. Questo però non deve essere interpretato come un rifiuto della chirurgia. L’operazione deve essere effettuata quando ci sono le indicazioni chirurgiche.
Allo stesso modo quando non ci sono delle indicazioni chirurgiche definitive, il management conservativo può evitare le complicanze post- chirurgiche e portare quindi ad una buona funzionalità del polso.
Quindi in conclusione il trattamento conservativo deve essere considerato in prima linea e gli out come funzionali del polso sono da considerarsi maggiormente nel management delle frattura distale di polso piuttosto che la scelta del trattamento chirurgico. (11,12) Ovviamente è dimostrato che se da un punto di vista radiologico la riduzione della frattura è scarsa abbiamo degli out come riportati dal paziente peggiori.
In tal caso in un secondo tempo è plausibile l’uso dell’intervento chirurgico per stabilizzare la frattura distale di polso. (13)
Frattura di Goyrand: riabilitazione
Ottimizzare il trattamento fisioterapico post trattamento conservativo o chirurgico è fondamentale. Questo perché la frattura distale di polso può potenzialmente diminuire la Funzionalità della mano nella quale parte della funzionalità è dovuta al movimento della articolazione Radio-Carpale.
Arriviamo quindi alla conclusione che la riabilitazione ha un ruolo fondamentale per :
- ridurre la menomazione
- Accelerare il recupero
- Limitare i costi socio-economici (come le ore di assenza dal lavoro)
Nel trattamento conservativo l’immobilizzazione avviene per circa 3 settimane. Questa immobilizzazione di breve durata non sembra compromettere la stabilità delle frattura e i tempi di guarigione si riducono rispetto alle 5 settimane di immobilizzazione che si ritenevano necessari qualche anno fa.(14)
Per quanto riguarda il trattamento chirurgico invece la letteratura Non trova differenza nell’out come della funzionalità a 3 mesi post- intervento tra i vari modi di immobilizzazione post intervento.
Allo stesso tempo però una mobilizzazione e l’inizio di esercizi direttamente il giorno dopo la chirurgia non è associato ad un incremento del rischio di complicanze o ad un aumento del dolore. Quindi sostanzialmente la decisione sull’immobilizzazione post chirurgica è correlata alle necessità del paziente e alle restrizioni post- chirurgiche. Comunque è stato visto che la fisioterapia supervisionata è sempre migliore rispetto al recupero naturale .(15)
Il focus della riabilitazione è quindi :
- Gestire il dolore
- Recuperare il movimento, la forza e la funzione.
Durante il periodo in cui si ha una immobilizzazione del polso gli esercizi per il recupero del ROM sono iniziati a livello delle dita, del gomito e della spalla, mentre la mano è immobilizzata.
Il fisioterapista deve concentrarsi su :
- prevenire la rigidità delle dita, gomito e spalla
- Ridurre L’edema
- Educare il paziente a effettuare attività di controllo motorio e destrezza delle dita.
Sfortunatamente solo il 10%dei pazienti riferisce di iniziare la fisioterapia durante il periodo di immobilità. Successivamente tolta l’immobilizzazione l’obbiettivo sarà oltre al controllo dell’edema e del dolore anche migliorare la funzionalità del polso. La fase finale ha il focus invece al ritorno alle Attività normali e recupero della forza e in questa fase solitamente il paziente effettua gli esercizi a casa.(16)
Nella fisioterapia è fondamentale il Controllo del dolore e la sua quantificazione. Infatti è stato visto che pazienti con dolore a riposo superiore a 3 in una scala VAS e dolore al movimento maggiore di 6 a 2 mesi post frattura distale di polso hanno più possibilità di sviluppare:
- Dolore permanente a lungo termine
- Disabilità persistente a 6 mesi dall’infortunio
Quindi il clinico deve porre attenzione massimale al dolore per determinare gli individui che a lungo termine possano avere un dolore cronico e disabilità. (17)
Per quanto riguarda la terapia manuale è consigliata generalmente sia passivamente che attivamente attraverso esercizi di mobilità giornalieri soprattutto per le persone che alla valutazione iniziale presentano un polso rigido con ROM Limitato entro i 3 mesi post frattura.(18)
In particolar modo sembra molto utile la Mobilizzazione Passiva con Movimento (MWM) combinata alla fisioterapia standard effettuata nella primissima fase e questa comporta degli Out come funzionali migliori nel breve e medio termine piuttosto che la fisioterapia da sola.
La mobilizzazione in questo caso a differenza di quello che si possa pensare non determina degli effetti negativi nel processo di guarigione anzi contribuisce ad un miglioramento funzionale maggiore. Quindi una fisioterapia standard più una mobilizzazione con movimento effettuata precocemente è più efficace nel migliorare la flessione del polso rispetto alla sola fisioterapia standard. (19)
Invece sempre nella prima fase è inutile la CMP (Mobilizzazione Passiva Continua) effettuata giornalmente che ha visto non avere ulteriori benefici rispetto l’uso di una programma di esercizi di mobilità e di rinforzo. (20)
Va tenuto in considerazione che la rigidità dell’articolazione Radio-Carpale è una comune complicanza nell’iter riabilitativo delle frattura distale di polso che può influire nella normale funzionalità della mano del paziente. Questa è più frequente nei pazienti che effettuano il trattamento chirurgico.
Ben 1/3 dei pazienti con frattura distale di polso hanno una rigidità post intervento al follow up. I fattori più determinanti per lo sviluppo di tale condizione sono :
- la presenza di una Frattura intra-articolare
- un Gonfiore severo
- una Riabilitazione non appropriata.
Bisogna quindi nel percorso fisioterapico fare attenzione a questi elementi , per limitare la presenza della Rigidità Radio-Carpale. (21) Un altro aspetto fondamentale della riabilitazione delle frattura distale di polso è l’aspetto della diminuzione del controllo senso-motorio del polso.
La riabilitazione in tal senso delle frattura distale di polso deve focalizzarsi anche nell’uso di esercizi di Controllo motorio. E’ necessaria, una valida valutazione del deficit della funzione Senso-motoria, e in particolar modo della perdita del Joint Position Sense (JPS) e della cinestesia per poter quantificare in questo senso i progressi della riabilitazione. (22,23)
Frattura di Goyrand: Outcome Riabilitativi
Determinare gli outcome è fondamentale per guidare la fisioterapia post frattura di goyrand.
Gli outcome da tenere in considerazione sono :
- Grip Strenght
- ROM del POlso
- Patient Rated wrist Evaluation (PRWE)
Negli outcome come Scala funzionale è più utile l’uso della PRWE rispetto alla DASH (Dysability of Arm, Schoulder and Hand) perché quest’ultima può risentire dei parametri che riguardano precedenti problemi al gomito e spalla non solo della mano. (24)
-
- Mauck BM, Swigler CW. Evidence-Based Review of Distal Radius Fractures. Orthop Clin North Am. 2018 Apr;49(2):211-222.
- Schroeder JD, Varacallo M. Smith’s Fracture Review. 2021 Mar 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–.
- Porrino JA Jr, Maloney E, Scherer K, Mulcahy H, Ha AS, Allan C. Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol. 2014 Sep;203(3):551-9.
- Nellans KW, Kowalski E, Chung KC. The epidemiology of distal radius fractures. Hand Clin. 2012 May;28(2):113-25. doi: 10.1016/j.hcl.2012.02.001. Epub 2012 Apr 14.
- Lawson GM, Hajducka C, McQueen MM. Sports fractures of the distal radius–epidemiology and outcome. Injury. 1995 Jan;26(1):33-6.
- Bienek T, Kusz D, Cielinski L. Peripheral nerve compression neuropathy after fractures of the distal radius. J Hand Surg Br. 2006 Jun;31(3):256-60.
- Duckworth AD, Mitchell SE, Molyneux SG, White TO, Court-Brown CM, McQueen MM. Acute compartment syndrome of the forearm. J Bone Joint Surg Am. 2012 May 16;94(10):e63.
- Mack GR, McPherson SA, Lutz RB. Acute median neuropathy after wrist trauma. The role of emergent carpal tunnel release. Clin Orthop Relat Res 1994;(300):141–146
- Özkan S, Mudgal CS, Evans BT, Watkins CJ, Heng MM, Bloemers FW. Surgical Decision-Making in Median Neuropathy Associated with Distal Radius Fractures. J Wrist Surg. 2019 Oct;8(5):366-373. doi: 10.1055/s-0039-1685203. Epub 2019 Apr 22.
- Medoff RJ. Essential radiographic evaluation for distal radius fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):279-88. doi: 10.1016/j.hcl.2005.02.008.
- He B, Tian X, Ji G, Han A. Comparison of outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture: a systematic review update and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Aug;140(8):1143-1153. doi: 10.1007/s00402-020-03487-3. Epub 2020 May 28.
- Ju JH, Jin GZ, Li GX, Hu HY, Hou RX. Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2015 Oct;400(7):767-79. doi: 10.1007/s00423-015-1324-9. Epub 2015 Aug 30.
- Mulders MAM, Detering R, Rikli DA, Rosenwasser MP, Goslings JC, Schep NWL. Association Between Radiological and Patient-Reported Outcome in Adults With a Displaced Distal Radius Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Hand Surg Am. 2018 Aug;43(8):710-719.e5.
- Delft EAKV, Gelder TGV, Vries R, Vermeulen J, Bloemers FW. Duration of Cast Immobilization in Distal Radial Fractures: A Systematic Review. J Wrist Surg. 2019 Oct;8(5):430-438. doi: 10.1055/s-0039-1683433. Epub 2019 Mar 18.
- Ikpeze TC, Smith HC, Lee DJ, Elfar JC. Distal Radius Fracture Outcomes and Rehabilitation. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016 Dec;7(4):202-205.
- Quadlbauer S, Pezzei C, Jurkowitsch J, Rosenauer R, Kolmayr B, Keuchel T, Simon D, Beer T, Hausner T, Leixnering M. Rehabilitation after distal radius fractures: is there a need for immobilization and physiotherapy? Arch Orthop Trauma Surg. 2020 May;140(5):651-663.
- Farzad M, MacDermid JC, Mehta S, Grewal R, Shafiee E. Early post-immobilization pain at rest, movement evoked pain, and their ratio as potential predictors of pain and disability at six- and 12-months after distal radius fracture. Arch Physiother. 2021 Mar 1;11(1):6.
- Zhang W, Wang L, Zhang X, Zhang Q, Liang B, Zhang B. Manual passive rehabilitation program for geriatric distal radius fractures. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 22;100(3):e24074.
- Tomruk M, Gelecek N, Basçi O, Özkan MH. Effects of early manual therapy on functional outcomes after volar plating of distal radius fractures: A randomized controlled trial. Hand Surg Rehabil. 2020 May;39(3):178-185. doi: 10.1016/j.hansur.2019.12.002. Epub 2020 Feb 15. PMID: 32070793.
- Shirzadi A, Farzad M, Farhoud AR, Shafiee E. Application of continuous passive motion in patients with distal radius fractures: A randomized clinical trial. Hand Surg Rehabil. 2020 Dec;39(6):522-527. doi: 10.1016/j.hansur.2020.08.001. Epub 2020 Aug 16. PMID: 32814123.
- Kong L, Zhai Y, Zhang Z, Lu J, Zhang B, Tian D. Radiocarpal joint stiffness following surgical treatment for distal radius fractures: the incidence and associated factors. J Orthop Surg Res. 2020 Aug 11;15(1):313. doi: 10.1186/s13018-020-01857-6. PMID: 32782009; PMCID: PMC7422592.
- Muurling M, Lötters FJB, Geelen JE, Schouten AC, Mugge W. A long-term effect of distal radius fracture on the sensorimotor control of the wrist joint in older adults. J Hand Ther. 2020 Jul 29:S0894-1130(20)30141-1. doi: 10.1016/j.jht.2020.07.002. Epub ahead of print. PMID: 32893099.
- Wollstein R, Harel H, Lavi I, Allon R, Michael D. Postoperative Treatment of Distal Radius Fractures Using Sensorimotor Rehabilitation. J Wrist Surg. 2019 Feb;8(1):2-9. doi: 10.1055/s-0038-1672151. Epub 2018 Sep 27. PMID: 30723595; PMCID: PMC6358444.
- Gupta S, Halai M, Al-Maiyah M, Muller S. Which measure should be used to assess the patient’s functional outcome after distal radius fracture? Acta Orthop Belg. 2014 Mar;80(1):116-8. PMID: 24873095.