Il motivo per cui valutare e incolpare la postura per il dolore è una cavolata

Indice dell’articolo: Cosa stai misurando?Sei di parte??Come si siedono le persone sane?Quindi se la postura non è correlata al dolore,…

Se avessi un dollaro per ogni volta che qualcuno menziona la ‘postura’ sui social media o quando si ha male, beh sarei un uomo ricco.

Il concetto di postura si è letteralmente radicato nella mente delle persone quando si parla di mal di schiena, dolore di spalla o cervicalgia e anche se abbiamo una tonnellata di studi che comparano la postura di soggetti sani con quella di soggetti sintomatici senza riscontrare alcuna differenza, queste informazioni vengono regolarmente ignorate.

Mai lasciare che la scienza si intrometta in una credenza popolare, soprattutto se questa è online. Infatti ho scritto qualcosa riguardo la postura qualche articolo fa:

Ma giusto per chiudere la questione con un po’ di scienza, questo articolo del 2016 non rileva alcuna differenza significativa nella lordosi lombare tra soggetti con LBP e soggetti sani.

Questo articolo che trovate linkato qui è super importante: come possiamo incolpare di essere la causa del dolore qualcosa che vediamo anche in soggetti sani??
Lasciate che vi spieghi…


Cosa stai misurando?

in questo blog andremo ad esplorare alcuni aspetti relativi a come si valuta la postura e se questi metodi siano scientificamente VALIDI; perché, tanto per cominciare, se non hai un buon strumento di valutazione è piuttosto difficile incolpare qualcosa di essere la causa del problema.

La prima parte dell’EVIDENZA ATTUALE, qualcosa che spesso manca nei dibattiti riguardo la postura, riguarda la misurazione della lordosi lombare dalla posizione eretta (la curva della schiena che spesso viene incolpata di causare il mal di schiena) e la sua valutazione è una comune pratica che viene eseguita nei centri riabilitativi e nelle palestre di tutto il mondo.
L’idea è che l’aumento (e a volte anche una diminuzione) della curva lombare aumenti il dolore lombare e questa idea è spesso associata a quella che sostiene che il tilt pelvico abbia un’influenza sull’ampiezza della curva, anche se comunque questa non sembra essere un fattore determinante nel dolore lombare (vedi la SCIENZA sopra).

Questo fatto è stato studiato nel 1990 da Heino et al (http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.1990.12.6.243) ed ha rilevato che l’angolo di tilt pelvico e la forma della curva lombare non sempre correlano! Quindi guardare la posizione della pelvi ci dice davvero poco su quello che sta succedendo a livello lombare, che è  molto più difficile da misurare.
Uno studio molto simile del 1987 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2951745) trae le stesse conclusioni, ma noi continuiamo a sparare cavolate al giorno d’oggi.

Comunque, tornando all’articolo che parla della misurazione della curva in posizione eretta (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021929017303135), gli autori hanno analizzato la variabilità della posizione eretta in 400 persone (332 sane e 83 con LBP) ed hanno rilevato che ogni volta che stiamo in piedi, lo facciamo sempre in modo leggermente diverso. Gli autori concludono dicendo che ‘’stare in piedi è un’azione molto individuale e poco riproducibile’’.

Quindi perché ci interessa? Beh, in parole povere, qualsiasi postura tu stia effettivamente misurando con la tua valutazione posturale, una volta può mostrare un’iperlordosi e la volta successiva no.

Ho alcune domande relative a come noi interpretiamo queste misurazioni alla luce di queste informazioni:

  • Quali di queste posture sono correlate al problema?
  • Quante volte misuri e quante volte fai una stima?
  • Qual è il tuo riferimento per determinare se la curva è troppo accentuata o non lo è abbastanza?

Gli autori sottolineano che la mancanza di consistenza nella postura statica può portare ad una diagnosi errata e a trattamenti non necessari.

Se ci si focalizza su qualcosa che non è il reale problema, non ci si può focalizzare su qualcos’altro che potrebbe magari esserlo, oppure si potrebbe non vedere cosa non sta realmente funzionando o cosa funziona transitoriamente (potenzialmente la ragione per cui così tanti mal di schiena sono persistenti).

Ciò che le persone fanno nella loro vita quotidiana potrebbe essere diverso da quello che invece si misura in clinica o in palestra. Una misura effettuata in palestra o in studio potrebbe essere descritta come ‘’un’istantanea’’ e questo studio (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0021929016300586) compara questa istantanea con ciò che veniva effettivamente fatto quotidianamente dai partecipanti dello studio.

Gli autori riportano che la misura media mantenuta durante la stazione eretta, come si fa nella maggior parte delle valutazioni posturali, era di 33,3° di lordosi lombare, tuttavia la media mantenuta durante le 24 ore era di soli 8°, una piccola differenza!

Quindi l’istantanea della valutazione posturale non ci da molte informazioni su quanta lordosi lombare viene mantenuta realmente dal paziente e possiamo quindi sovrastimare questo problema immaginario.

Dobbiamo inoltre ricordare quali sono le misure radiologiche e quali il gold standard clinico. Spesso la lordosi viene misurata in modo molto rudimentale osservando la relazione tra i punti di repere della pelvi per individuare un tilt pelvico e quindi una modificazione della curva lombare, che abbiamo già discusso non essere ben correlati! Questo è a tutti gli effetti un problema, come dimostra Preece nel 2008 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19119397): la morfologia pelvica è variabile e può portare a misurazioni scorrette.
‘’questi risultati suggeriscono che le variazioni della morfologia pelvica possono influenzare significativamente la misura del tilt pelvico e l’innominata asimmetria in rotazione.’’

Qui è rappresentata la distribuzione della differenza tra i due emilati della relazione tra SIAS e SIPS (utilizzata per valutare il tilt pelvico). Possiamo vedere che è sbilanciato verso destra, il che significa che è presente un tilt pelvico anteriore a livello osseo.
Quindi potrebbe significare che siamo veramente scarsi a misurare qualcosa di cui non ce ne frega nulla! OUCH!


Sei di parte??

Un altro aspetto importante per la valutazione della postura è: sei più incline a vedere un’anomalia nella postura quando sai che c’è dolore?
Questo paper (http://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/jospt.2017.7268?code=jospt-site) suggerirebbe quindi che gli autori hanno esaminato la discinesia scapolare o la postura anomala ed il movimento della scapola che spesso viene proposta come causa di dolore alla spalla.

Hanno comparato 67 persone con dolore di spalla e 68 senza ed hanno subito rilevato che non erano presenti differenze nella postura della spalla o nel movimento tra i due gruppi.

E’ affascinante però notare che quando i valutatori erano consapevoli che stavano valutando qualcuno con dolore, riferivano una maggiore prevalenza di un problema posturale o di movimento anomalo. Ciò mostra un pregiudizio verso la ricerca di un’anormalità da incolpare quando c’è dolore, anche se NON C’E’ PIÙ’ anormalità in quelli con dolore rispetto ai sani.

Gli autori suggeriscono anche che la discinesia scapolare rappresenti in realtà una normale variabilità tra i soggetti! Forse se lo avessero valutato più volte avrebbero riscontrato misure diverse ogni volta??  È importante ricordare che non abbiamo una definizione scientifica di “buona postura” su cui basarci per identificare le deviazioni da questa.


Come si siedono le persone sane?

Un’altra questione è: come si comportano le persone che non hanno mal di schiena? Dovrebbero avere una postura corretta durante la giornata, giusto? Beh, in realtà, NO! Questo paper (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003687015300788) mostra che i soggetti asintomatici (50 inclusi nello studio), quando stanno seduti si incurvano. Durante il mantenimento di 10 minuti della posizione seduta, gli angoli della colonna si flettono di 24° a livello lombare e 12° a livello toraco-lombare rispetto alla posizione eretta. Tuttavia questo ‘crollo’ non sembra dare problemi.
Quindi le variazioni delle curve sembrano non essere correlate al dolore, come possiamo vedere dai grafici.


Quindi se la postura non è correlata al dolore, cosa invece lo è?

Questo paper (https://link.springer.com/article/10.1007/s00586-017-5209-1) mostra che l’allineamento della colonna cervicale varia in relazione all’età. Questo studio divide i partecipanti in base all’età in 4 gruppi e rilevano che la misura degli angoli del collo correlano tutti con l’aumento dell’età.
I punti chiave da ricordare sono che tutti i 120 partecipanti non avevano dolore, infatti i criteri di esclusione erano abbastanza rigorosi e gli autori hanno escluso 64 soggetti (1\3 del campione originale) poiché avevano avuto o avevano al momento della selezione, un episodio di cervicalgia.
Quindi in parole povere, quando invecchiamo la nostra postura ‘peggiora’ MA (ed è un grande MA) questo non sembra causare più dolore.
Per sintetizzare non c’è una semplice correlazione ‘cattiva postura=dolore’ nonostante quello che si legge in giro o che ti possono dire al bar, in palestra o in uno studio fisioterapico.


Key points

  • Le persone con dolore non assumono altre posture se non quelle che non gli provocano dolore.
  • La postura è molto variabile, così come il movimento.
  • Questo significa che la valutazione della tua postura non ti dice quello che credi.
  • La valutazione potrebbe essere ‘di parte’ per trovare un problema posturale
  • Le posture utilizzate quotidianamente sono probabilmente diverse da quelle assunte durante la valutazione.
  • Quando invecchiamo, la nostra postura cambia e questo succede ance alle persone che non hanno dolore.

Articolo di Ben Cormack tradotto ed adattato in italiano, pubblicato su “The science behind why assessing and blaming posture for pain is bs“.