Legamento Crociato Anteriore: criteri per il Return To Sport

Dopo una ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA), i dati relativi al livello di ritorno allo sport (RTS) sono assai scoraggianti. È noto che a due anni dall’intervento soltanto il 23% dei pazienti riporta dei buoni risultati ai test di forza, di movimento e di salto e che, dato ancor più allarmante, la percentuale di soggetti che raggiunge un Limb Symmetry Index (LSI) pari o maggiore al 95% ammonta a circa il 10%. Inoltre, sappiamo che il 65% dei soggetti sottoposti a intervento di ricostruzione dopo una lesione dell’LCA ritorna ai livelli di competizione pre-infortunio, ma soltanto il 38% di essi rimane a quei livelli oltre i due anni¹.

I dati riportati assumono ancor più valore nel momento in cui pensiamo che la lesione dell’LCA rappresenta uno degli infortuni più frequenti negli sportivi (circa il 20,3% degli infortuni legati allo sport)², soprattutto in quelli di sesso femminile³. Essa si verifica maggiormente durante atterraggi da un salto o rapidi cambi di direzione⁴, risultando più frequente negli sport di squadra come calcio, hockey, basket e pallavolo.

È noto che la lesione avviene circa 50 millisecondi dopo il contatto del piede al suolo; una tempistica che, se accostata ad altri fattori predisponenti intrinseci (scarso controllo neuromuscolare, anatomia della gola intercondililoidea e del piatto tibiale) ed estrinseci (situazioni di fatica, terreno e condizioni di gioco), ci porta a pensare quanto sia complicato per il sistema neuromuscolare attuare delle strategie di protezione in una situazione così immediata⁵, soprattutto nel caso di un soggetto già sottoposto a intervento e, dunque, deficitario.

Per un fisioterapista, e soprattutto per chi si occupa di riabilitazione sportiva, risulta quindi di fondamentale importanza contrastare quanto più possibile la tendenza di questi dati che ci giungono dalla letteratura scientifica, cercando di essere più puntiglioso possibile sia durante il programma di riabilitazione sia nel momento in cui decide che il paziente/atleta possa tornare a praticare il proprio sport.

Legamento crociato anteriore: la lunga strada verso il ritorno allo sport

Partendo dal presupposto che lo scopo di questo articolo è quello di analizzare e descrivere i migliori criteri a disposizione per decidere se il nostro paziente (sottoposto in precedenza a ricostruzione dell’LCA) sia pronto a tornare allo sport, diamo per scontato che il soggetto in questione abbia già percorso mesi di riabilitazione in nostra presenza e abbia raggiunto dei parametri funzionali e prestativi adeguati nelle fasi precedenti (fase iniziale, Mid Stage e fase finale)⁶.

Giusto per citarne alcuni, diamo per scontato che il paziente abbia recuperato tutto il ROM (range of motion) in flessione ed estensione e che abbia svolto un adeguato recupero muscolare con esercizi ad alta intensità, a catena cinetica aperta e chiusa, sia bi- che mono-podalici⁵. Riteniamo inoltre che abbia eseguito un training neuromuscolare con variabili di velocità, ampiezza di movimento e con inserimento di perturbazioni non prevedibili e che abbia lavorato sull’esplosività e sul Rate of Force Development (RDF), recuperando anche una buona condizione fisica tramite programmi di attività cardiovascolare con corsa e sprint.

Ricordiamo che il ritorno alla corsa (return to run o RTR) è previsto dopo il terzo mese post-intervento e richiede la presenza di questi criteri⁷:

• dolore < 2 su scala NPRS o VAS;
• nessun gonfiore;
• estensione completa;
• flessione >95%;
• Limb Symmetry Index (LSI) del quadricipite > 70%;
• Torque quadricipite / Body Weight > 1.45 Nm/kg;
• forza del soleo > 1.5 Body Weight;
• forza degli abduttori d’anca > 33% del Body Weight;
• 1-minute Single Leg Sit to Stand > 22 rep;
• Leg press mono-podalica > 1.25 Body Weight;
• LSI nel Single Leg Vertical Jump > 70%.

Considerando che nel caso di esecuzione dei test per il RTS siano trascorsi ulteriori mesi dal ritorno alla corsa, supponiamo quindi che il paziente presenti dei dati molto più alti di quelli sopracitati.

Legamento crociato anteriore: criteri per il ritorno allo sport

Vediamo ora nello specifico quali sono i test maggiormente consigliati in letteratura nel momento in cui dobbiamo decidere se il nostro paziente sia pronto o meno per tornare allo sport.

Ricordiamo che il rischio di re-infortunio (sia al ginocchio operato che a quello controlaterale) dopo una ricostruzione dell’LCA si aggira attorno al 40%⁸ e, nonostante molti ricercatori abbiano cercato di sviluppare dei criteri per il RTS affidabili, i dati presenti oggi sono ancora scarsi e i soggetti che riescono a raggiungere i parametri ottimali sono racchiusi in una percentuale molto bassa (<20%).

A questo, bisogna anche aggiungere che il conseguimento dei parametri oggi utilizzati non può portarci ad affermare che l’atleta abbia un basso rischio di re-infortunio nel momento in cui rientra in campo. I test effettuati in studio si discostano troppo dalla realtà di gioco, la quale risulta praticamente impossibile da imitare in un contesto clinico come il nostro.

Per puro scopo didattico, suddivideremo i criteri oggi consigliati in 6 macro-gruppi, cercando di creare una tabella per ognuno di essi che possa servirci da guida nel momento della valutazione. In questo articolo analizzeremo dunque i seguenti criteri:

• tempo;
• forza muscolare;
• controllo neuromotorio;
• test di salto;
• analisi della corsa e del gesto sportivo;
• fattori psicologici.

Secondo recenti studi, il criterio più impiegato oggi nella pratica clinica per decidere se un atleta è pronto a tornare in campo è il tempo, utilizzato nell’85% dei casi e addirittura nel 42% dei casi come unico criterio⁹. Anche questo, un dato assolutamente scoraggiante!

Tempo

Partiamo dunque dal fattore tempo. Al contrario di quanto si credeva fino a pochi anni fa, il rientro a 6 mesi (o addirittura a 100 giorni) dall’intervento è oggi assolutamente sconsigliato. Il tempo minimo per il rientro in campo si deve aggirare a circa 9-12 mesi o più, a seconda dei casi e dei risultati ottenuti negli altri test. Un atleta che rientra in campo prima dei 9 mesi ha un rischio 7 volte maggiore di incorrere in un re-infortunio¹⁰.

Forza muscolare

La forza muscolare rappresenta il criterio più utilizzato dopo il tempo. L’obiettivo generale è quello di raggiungere un Limb Symmetry Index (ovvero il confronto in percentuale con l’arto sano) pari o superiore al 90-95%. Il rapporto “Torque quadricipite/Body Weight” dovrebbe invece avvicinarsi ai 3.00 Nm/Kg.

Per misurare la forza si utilizzano vari strumenti, il più affidabile resta sicuramente l’isocinetica, seguita da altri meno costosi come il dinamometro manuale o a trazione, oppure da tecniche come i test a ripetizioni con calcolo dell’1RM (1-Repetition Maximum).

Considerando i muscoli chiave da testare nel paziente che ha subito una lesione o ricostruzione del crociato anteriore, una tabella da utilizzare come guida potrebbe risultare simile a questa.

*calcolo LSI = arto operato / arto sano x 100

Ovviamente, bisogna considerare che questi valori non vengono raggiunti sempre e facilmente. Se ad esempio ci troviamo di fronte a un paziente che ha subito un intervento di ricostruzione dell’LCA con innesto Gr-ST (gracile e semitendinoso), molto probabilmente gli Hamstring andranno incontro a debolezza cronica e raggiungere un LSI del 95% risulterà quasi un’impresa.

D’altro canto, bisogna tener conto del fatto che anche l’arto sano va incontro a perdita di forza ed esplosività dopo una lesione o ricostruzione dell’LCA sul controlaterale¹¹. Perciò, l’affidamento al solo LSI potrebbe non bastare e si raccomanda quindi un confronto con i dati di riferimento pubblicati in letteratura. È noto comunque che a 9-12 mesi dall’intervento la maggior parte dei soggetti presenti ancora deficit di forza massima e di forza esplosiva¹².

Test di controllo neuromotorio

Un altro criterio prezioso da utilizzare consiste nella valutazione del controllo motorio statico o dinamico. Essendo che non tutti siamo in possesso di una pedana stabilometrica, un metodo molto semplice per la pratica clinica consiste nell’utilizzo del test “Y Balance”, dal quale si può ricavare, tramite un semplice calcolo, il Composite Score.

Questo test è molto affidabile ed è anche in grado di individuare i soggetti più a rischio di infortunio legamentoso agli arti inferiori. Ad esempio, sappiamo che una differenza di 4 cm o >10% nell’esecuzione sulla linea frontale è correlata a un rischio di infortunio 3,5 volte maggiore¹³.

Una tabella di valutazione da seguire nella pratica clinica potrebbe essere dunque simile a questa.

*Il Composite Score è calcolato per ogni singolo arto tramite la seguente formula:

• (frontale + postero-mediale + postero-laterale) / (lunghezza dell’arto x 3) x 100.

La lunghezza dell’arto può essere misurata dal grande trocantere al malleolo laterale o, per altri autori, dalla spina iliaca antero-superiore (SIAS) alla punta dell’alluce con caviglia in planti-flessione massima.

Facendo un esempio, se un paziente con un arto inferiore lungo 92 cm ha effettuato il test sull’arto operato raggiungendo i valori di 75 cm frontale, 101 cm postero-mediale e 98 cm postero-laterale, lo score verrebbe calcolato in questo modo:

• (75 + 101 + 98) / (92 x 3) x 100 = 274 / 276 x 100 = 99%

Test di salto

I test di salto, comunemente chiamati Hop test, rappresentano una stima indiretta di più capacità: forza, esplosività e controllo motorio. Pertanto, essi sono sicuramente dei test imprescindibili nella valutazione del paziente con infortunio agli arti inferiori.

In letteratura sono descritti numerosi hop test, i quali si differenziano per direzione di salto (verticale o orizzontale) e per la valutazione delle diverse capacità (esplosività per un salto singolo come lo squat jump, capacità di immagazzinare e rilasciare forza come per il Reactive Strenght Index o l’EUR, valutazione del salto in condizioni di fatica come per il side hop test o lo square hop test).

È utile ricordare che il ginocchio è più implicato nell’atterraggio, piuttosto che nella propulsione del salto, durante la quale sono invece più attive l’anca e la caviglia. Nella tabella sottostante possiamo notare il contributo delle articolazioni durante i salti su singola gamba¹⁴.

Come potete vedere, il ginocchio è maggiormente coinvolto nell’atterraggio del salto orizzontale e nella propulsione e atterraggio del salto verticale. Questi dati ci possono servire in clinica per avere un occhio di riguardo per alcuni aspetti cruciali e per rendere la nostra valutazione qualitativa oltre che quantitativa.

Nonostante in letteratura venga spesso consigliato il Cluster di Gustavsson¹⁵, il quale prevede l’esecuzione di tre test (single vertical jump, hop for distance e side hop), il nostro consiglio è di arricchire la valutazione inserendo più hop test possibile, in modo da renderla più affidabile.

Per misurare le capacità di salto possiamo servirci delle pedane di forza (non sempre disponibili per il costo elevato) oppure di strumenti meno costosi come l’app MyJump2, scaricabile sul vostro smartphone, la quale vi consentirà di misurare:

• Squat jump (SJ);
• Countermovement jump (CMJ);
• Drop jump;
• Hop for distance;
• Reactive Strenght Index;
• Eccentric utilization ratio (CMJ/SJ);
• Asymmetry test;
• Profilo Forza / Velocità.

Una batteria di Hop test e di valutazione del RFD (Rate of force development) da seguire in progressione potrebbe essere simile a questa.

*calcolo del Reactive Strenght Index = altezza salto / tempo di contatto al suolo

**calcolo dell’Eccentric utilization ratio = Countermovement jump / squat jump

Analisi della corsa e del gesto sportivo

Ricordandoci sempre che la valutazione eseguita in studio o in campo non potrà mai imitare le reali condizioni di gioco, è giusto comunque cercare di essere più puntigliosi possibile inserendo anche delle valutazioni del gesto sportivo e delle probabili situazioni di gioco e cercando di individuare quei pattern che rappresentano dei fattori di rischio per l’infortunio in questione.

I parametri più semplici da valutare sono lo sprint, il cambio di direzione (COD) e l’agilità.

Lo Sprint consiste nella valutazione della forza orizzontale esplosiva dell’atleta, la quale può risultare deficitaria soprattutto in coloro che hanno eseguito un intervento con innesto Gr-St¹⁶. L’analisi dello sprint può essere eseguita con sistemi laser, con app da smartphone come MySprint, oppure con metodi più semplici come il test di Spencer, il quale valuta il tempo di 6 sprint su 30 metri e confronta la media dei primi 3 sprint con la media degli ultimi 3 sprint.

Per quanto riguarda i cambi di direzione (COD), sappiamo che esistono dei pattern che predispongono al rischio di infortunio al legamento crociato anteriore i quali devono essere valutati e corretti durante la fase finale della riabilitazione. Per farlo, possiamo servirci di analisi video oppure di software gratuiti come Kinovea. I pattern più semplici da individuare (meno da correggere) sono un valgismo dinamico del ginocchio dell’arto in appoggio durante il COD e un’inclinazione controlaterale del tronco rispetto alla direzione nella quale si deve andare.

Per quanto riguarda l’agilità nel COD, un metodo di valutazione molto utile è rappresentato dall’Agility T-test, col quale si misura il tempo impiegato dall’atleta nel percorrere una distanza di 10 metri in avanti, 5 metri a destra, 10 metri a sinistra, 5 metri a destra e ritorno a marcia indietro di 10 metri, disegnando quindi una “T”. Altri test utili sono l’Illinois agility test e il New Curve test sprint.

Alla nostra tabella di valutazione aggiungeremo quindi le seguenti righe.

Test psicologici

Infine, sappiamo che dopo un infortunio grave come la lesione del crociato anteriore, spesso l’atleta può andare incontro a stati di depressione, umore basso e ansia, i quali portano a sviluppare una paura di re-infortunio che, secondo recenti studi, può portare alla rinuncia al ritorno allo sport oppure a un rientro insicuro¹⁷.

Valutare lo stato psicologico dell’atleta risulta quindi un altro criterio importante e non trascurabile. Per farlo, possiamo servirci di un questionario molto affidabile e validato in italiano, ovvero l’ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament Return to sport After Injury).

Alla nostra tabella di valutazione, aggiungeremo quindi una riga finale dedicata ai criteri psicologici.