Tendinopatia degenerativa: diagnosi e trattamento

Indice dell’articolo: Il modello del continuum nelle tendinopatieTrattamento della tendinopatia degenerativaConclusione  Bibliografia Le tendinopatie degenerative rappresentano l’ultima fase nel modello…

tendinopatia degenerativa

Le tendinopatie degenerative rappresentano l’ultima fase nel modello di descrizione di una tendinopatia, sono molto frequenti e sono responsabili di limitazioni funzionali sia sul posto di lavoro che nello sport (1). L’incidenza delle tendinopatie sta crescendo a causa di una maggiore partecipazione della società all’attività sportiva. Circa il 30% dei runner va in contro a tendinopatia Achillea con un’incidenza annuale compresa tra il 7 e il 9%. La tendinopatia patellare è molto comune nello sport della pallavolo (13%), negli atleti di handball (13%), nel basket (12%) e nei calciatori (2,5%) (2). Per quanto riguarda l’arto superiore la prevalenza della tendinopatia mediale di gomito, comunemente chiamata epitrocleite, e della tendinopatia laterale di gomito (epicondilite) invece varia tra lo 0.8% e 29.3% con maggiore prevalenza nelle donne (3). Nello sport il 40–50% dei tennisti presenta almeno un episodio l’anno di tendinopatia laterale di gomito più comunemente chiamato gomito del tennista (4). La sindrome di De Quervain presenta una prevalenza dello 0.5% negli uomini e dell’1.3% delle donne in età lavorativa con picco durante la 4-6 settimane post parto (5). La tendinopatia di spalla e i disordini ad essa associata risultano essere uno dei più frequenti motivi di consulto fisioterapico e di consulenza medica(6).

La letteratura ad oggi ha approfondito notevolmente la patofisiologia del disordine tendinopatico e ha proposto interessanti principi di trattamento che si sono rivelati molto efficaci nel recupero funzionale del soggetto tendinopatico. Nonostante la tendinopatia sia stata ben approfondita nei meccanismi patofisiologici e riabilitativi e nonostante il predurare della stessa determini lo sviluppo di tendinopatia cronica con conseguente assenteismo lavorativo e sportivo negli atleti d’elitè, c’è da segnalare che solo 30-50% dei pz ricevono un trattamento raccomandato. Il 20-30% ricevono cure non necessarie o potenzialmente dannose e addirittura il 96% ricevono trattamenti con assenza di evidenza (7) (8).


Il modello del continuum nelle tendinopatie

Il tendine è un tessuto incline a modificarsi infatti se subisce forze di stiramento e conseguente rilasciamento (funzionamento del tendine “a molla”) o forze compressive o la combinazione di entrambe va incontro a un fisiologico adattamento e a un rinforzo della struttura. Tale rinforzo e adattamento fisiologico però è possibile solo se il carico che subisce è ottimale (parametro che varia di persona in persona) altrimenti, sia che i carichi siano troppo intensi e troppo ravvicinati o il soggetto sia eccessivamente sedentario, il tendine va incontro a patologia (tendinopatia flogistica) (9). Per spiegare la patofisiologia del problema tendinopatico la letteratura si è appoggiata a un modello chiamato il “modello del continuum”. Il modello del continuum consta di tre fasi:

  1. fase della tendinopatia reattiva (reactive tendinopathy)
  2. fase della disgregazione tendinea (tendon disrepair) chiamata anche fase del fallimento del processo riparativo (failed healing process)
  3. fase della tendinopatia degenerativa (degenerative tendinopathy) (10).

Nella fase di tendinopatia reattiva o acuta (che può essere anche asintomatica) si nota un accumulo in loco di citochine e fattori immunomodulanti che causano un’iniziale infiammazione con proliferazione cellulare.

In questa fase il soggetto ha ancora la possibilità di guarire autonomamente con i meccanismi riparativi endogeni ma se la quantità di cellule infiammatorie, derivate da assenza totale di carico così come da sovraccarico e/o eccessivo stress meccanico, diventa rilevante, vi è uno squilibrio tra fattori pro-infiammatori (con degradazione della matrice extra cellulare) e fattori protettivi. Tale squilibrio causa l’insorgenza del dolore. Il passaggio dalla fase di tendinopatia reattiva a quello di tendinite degenerativa corrisponde alla fase del failed healing (fallimento del processo autoriparativo) che causa la disgregazione tendinea. Infatti se il soggetto ha continuato, nonostante la condizione infiammatoria del tendine, a caricare la struttura o gli ha dato troppo riposo (non stimolando allo stesso modo il recupero spontaneo e un potenziale ritorno a una condizione normale) allora il tendine inizia a disgregarsi andando in contro a una tendinopatia degenerativa cronica. Il passaggio tra la fase di tendinopatia reattiva e la fase di tendinopatia degenerativa è dunque in atto e assume il carattere di non reversibilità.  Il tendine, alla fine di questo processo, presenterà porzioni degenerate che diventano incapaci di sviluppare forza tensile ma nonostante questo il paziente può continuare a essere asintomatico. Le tendinopatie prendono il nome di tendinopatie degenerative proprio a causa della loro patofisiologia infatti l’infiammazione è solo uno starter del problema che dura circa 24 ore a seguito della quale il corpo tenta un processo riparativo che se fallisce evolve in degenerativo (11).

Viste le caratteristiche patofisiologiche del disturbo, sono facilmente ricavabili le indicazioni cliniche a cui stare attenti in fase di valutazione. L’overuse è senza dubbio la spiegazione comunemente più accetta come eziologia di questo disturbo (12). Oltre all’overuse però altri fattori di rischio per lo sviluppo della patologia sono un’alterata funzione dell’arto inferiore o superiore (controllo motorio alterato), fattori biomeccanici (disallineamenti, eterometrie e riduzione R.O.M. articolare o ridotta flessibilità muscolare) e fattori intrinseci (sesso, BMI, età) (13)(14) (15).


Trattamento della tendinopatia degenerativa

Il trattamento della tendinopatia degenerativa è stato largamente discusso in letteratura e possono essere ricavati interessanti spunti per la pratica clinica. L’approccio farmacologico con l’uso di anti-infiammatori è consigliabile nella fase acuta (quindi nel breve termine) per le tendinopatie dell’arto superiore, tra cui la tendinopatia di spalla. L’effetto del farmaco sul dolore tende però a stabilizzarsi e ad avere gli stessi risultati del trattamento conservativo nel medio e nel lungo termine (16). Vista l’assenza di effetti collaterali del trattamento conservativo rispetto a quello farmacologico, quest’ultimo è consigliabile solo in pazienti estremamente selezionati in cui è prevalente il driver infiammatorio, clinicamente riconoscibile dall’elevata reattività del paziente (17). Per quanto riguarda il trattamento con terapie fisiche l’associazione di un trattamento basato sull’esercizio eccentrico con l’utilizzo di onde d’urto migliora il dolore nel breve termine nelle tendinopatie dell’arto inferiore mentre l’unica terapia fisica efficace nella tendinopatie dell’arto superiore è, nella tendinopatia laterale di gomito, la low level laser therapy (LLLT)(18) (18)(19)(20). L’utilizzo di ortesi e taping, data l’eterogenicità degli studi di ricerca e i risultati limitati non sono il trattamento di elezione delle tendinopatie nè degli arti superiori nè degli arti inferiori (21)(22)(23). Lo stretching è fortemente sconsigliato al livello delle tendinopatie degli arti inferiori in fase reattiva in quanto va ad aumentare la compressione a livello del tendine ma può essere inserito nelle fasi successive del trattamento o nella gestione delle tendinopatie croniche degenerative (24). Invece lo stretching è efficace nelle tendinopatie dell’arto superiore su dolore e funzione nel breve termine (25)(26). Prescindendo da una logica puramente distrettuale (arto superiore vs arto inferiore) il trattamento conservativo multimodale basato sulla combinazione di educazione, terapia manuale, esercizio terapeutico e gestione del carico si è rivelato estremamente efficace (17). I principi su cui è necessario (in termini di efficacia su outcome clinici rilevanti) basare il trattamento conservativo sono la riduzione del dolore e la gestione del carico mirata a una ripresa funzionale che permetta al paziente di tornare alle sue attività quotidiane e sportive.

Essendo il carico la più comune causa scatenante delle patologie tendinee è necessario guidare il paziente nella gestione dello stesso attraverso l’educazione (riposo attivo, consigli ergonomici, istruzione sul decorso patologia, gestione dell’aspettativa del paziente) (27)(28). La terapia manuale (tecniche Mulligan, manipolazioni, trattamento tessuti molli e trigger points) invece si è dimostrata utile nella riduzione del dolore (29). Per quanto riguarda l’esercizio terapeutico nell’arto superiore, nonostante i chiari benefici che esso determina, il miglior esercizio in termini di tipo di contrazione, intensità, durata e frequenza non è stato ad oggi stato ancora definito (27)(30). Per quanto riguarda l’arto inferiore invece esercizi isometrici hanno un forte effetto analgesico nelle tendinopatie reattive (31)(32). L’HSRT (heavy slow resistance training) sempre nell’arto inferiore ha dimostrato, a parità di efficacia con gli esercizi eccentrici, una maggiore compliance da parte del paziente (33)(34)(35)(36)(37).

L’Heavy Slow Resistance si è dimostrato efficace nel trattamento delle tendinopatie degenerative dell’arto inferiore.

Il trattamento conservativo dovrà dunque scortare il paziente con carichi (patologia permettendo) gradualmente crescenti, fino al recupero delle attività funzionali o sport specifiche senza mai tralasciare la componente educativa. Un aspetto cruciale nella gestione delle tendinopatie è infatti quello della gradualità del carico. La progressione del carico deve essere estremamente centellinata in base all’andamento della patologia e agli obiettivi fissati in fase valutativa, focalizzando l’attenzione del paziente sul recupero funzionale. Partendo dalle capacità funzionali che il paziente presenta in prima seduta, attraverso piccoli step di progressione del carico, è necessario riportare il paziente al recupero delle capacità funzionali pre-lesionali. L’esercizio terapeutico deve pertanto essere impostato curando progressivamente le sue componenti parametriche (forza, velocità, lunghezza, endurance) progredendo poi al recupero delle abilità sinergiche e composite (quindi un lavoro focalizzato sulla capacità del tendine di immagazzinare e rilasciare energia ad esempio attraverso esercizi propriocettivi e/o pliometrici) e infine deve mirare a recuperare le capacità funzionali (task motori e attività specifiche quali salto, cambi di direzione, sprinting etc..).


Conclusione  

L’elevata frequenza della tendinopatia degenerativa nel panorama dei disordini muscoloscheletrici rende il fisioterapista responsabile di svolgere un trattamento raccomandato in linea con le più recenti evidenze scientifiche. L’elevato numero di pubblicazioni scientifiche e l’interesse che questo argomento ha suscitato negli anni ci ha permesso di comprendere, seppur con qualche area grigia, la patofisiologia delle tendinopatie che trova la sua espressione nel modello del continuum. Per quanto concerne il trattamento delle tendinopatie, l’approccio conservativo è la scelta d’elezione e prevede un trattamento multimodale basato sulla combinazione di educazione del paziente alla patologia, riduzione del dolore attraverso tecniche di terapia manuale e recupero delle capacità funzionali attraverso una corretta gestione del carico mediata dall’esercizio terapeutico. Un approccio non di tipo protocollare bensì ritagliato sulle caratteristiche del paziente risulta ad oggi la migliore scelta nell’impostazione del processo riabilitativo.


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