Tendinopatia del capo lungo del bicipite

La tendinopatia del capo lungo del bicipite è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di dolore alla spalla scatenato dall’applicazione di carico meccanico sul tendine di questo muscolo, spesso in presenza di modificazioni istologiche documentate dall’imaging.

Tipologia di paziente

Una tendinopatia del capo lungo del bicipite primaria, non correlata ad altre patologie, può essere osservata in soggetti giovani fisicamente attivi e in sportivi che praticano attività come pallavolo, baseball, softball, nuoto e ginnastica^1–3, tuttavia essi rappresentano approssimativamente solo il 5% dei casi totali⁴.
Molto più frequentemente, una tendinopatia del capo lungo del bicipite si riscontra in concomitanza con lesioni a carico della cuffia dei rotatori e artrosi gleno-omerale⁵, la cui prevalenza va ad aumentare con l’avanzare dell’età⁶, oppure insieme a condizioni infiammatorie o traumi a carico del complesso articolare della spalla^7,8.

Patofisiologia

Il capo lungo del bicipite brachiale origina dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo, decorre, intracapsulare ma esxtrasinoviale, anteriormente alla testa omerale e continua nella doccia bicipitale dove è stabilizzato dal complesso dei legamenti coracoomerale, glenoomerale superiore e dal tendine del muscolo sottoscapolare (puleggia bicipitale), all’interno dell’intervallo dei rotatori⁸. La sua giunzione miotendinea si trova a livello del terzo prossimale dell’omero, in prossimità dell’inserzione del muscolo grande pettorale.

Il ruolo biomeccanico del tendine del capo lungo del bicipite e la sua azione a livello dell’articolazione gleno-omerale sono discussi in letteratura, ma si tende ad attribuire a questa struttura un ruolo quantomeno di stabilizzatore passivo^9–12, anche se secondario alla cuffia dei rotatori, soprattutto nel contrastare l’eccessiva traslazione anteriore della testa omerale.

La patofisiologia delle tendinopatie è altresì un fenomeno complesso^13,14, ma normalmente è riconosciuto il ruolo dei fattori di irritazione meccanici come la compressione e la trazione ripetute del tendine durante il movimento, che favoriscono un’alterazione dell’omeostasi dei tessuti, con possibile sviluppo di tenosinovite ed edema locale. Se la patologia progredisce, il tendine e la guaina sinoviale vanno incontro a modifiche strutturali, come ispessimento, fibrosi e formazione di adesioni che riducono lo spazio e quindi la mobilità all’interno della doccia bicipitale, predisponendo anche il tendine alla rottura¹⁵.

Dagli studi effettuati tramite RMN o artroscopia, emerge come la porzione intra-articolare e quella in rapporto con il solco bicipitale siano più spesso soggette ad alterazioni istologiche, anche se raramente si tratta di fenomeni infiammatori acuti⁴. Non vi è comunque una forte correlazione tra entità della tendinopatia da un punto di vista istologico e la presentazione clinica.

Diagnosi differenziale

È importante differenziare una tendinopatia del capo lungo del bicipite con altre condizioni muscoloscheletriche, come:

• Rottura del tendine bicipitale: una lesione completa del tendine può avvenire in seguito ad un trauma o contrazione violenta del muscolo, ma talvolta, specie a livello prossimale, anche in assenza di grosse forze esterne. In questo caso è tipico il segno di Popeye  (Braccio di Ferro), ossia la visibile retrazione del muscolo, spesso accompagnato da ecchimosi nell’area del tendine.

• Lesione SLAP: è da sospettare quando vi sia stato un evento traumatico (come la caduta in avanti con l’arto flesso) o il dolore sia insorto durante un gesto sportivo o lavorativo sopra il livello del capo (ad esempio movimenti di lancio), Rispetto a una tendinopatia, i sintomi potrebbero essere più severi, includendo scrosci articolari alla mobilizzazione, riduzione del ROM e talvolta sensazione di instabilità.

• Instabilità del tendine: il tendine del capo lungo del bicipite può essere dislocato o sublussato, come conseguenza di lesioni SLAP o della puleggia bicipitale. In questa evenienza sono frequenti schiocchi e scrosci articolari e sensazione di instabilità^7,16.

• Instabilità glenoomerale: episodi di lussazione o sublussazione dell’articolazione riferito dal paziente, così come un’iperlassità osservata, possono portare a ricondurre il dolore di spalla anche a un’instabilità anteriore che aumenta lo stress sulle strutture stabilizzatrici, tra cui il tendine capo lungo del bicipite.

• Patologia cervicale: un esame del distretto cervicale è consigliato per escludere la concomitanza di una sindrome radicolare cervicale in caso di dolore irradiato lungo l’arto superiore.

Elementi anamnestici

Una tendinopatia del capo lungo del bicipite si presenta spesso con un dolore localizzato prevalentemente all’aspetto anteriore della spalla con possibile irradiazione lungo il braccio, ad esordio solitamente non traumatico. Altri elementi rilevanti sono:

• Movimenti che esacerbano i sintomi (tipicamente attività sopra il capo o in flessione di spalla).
• Movimenti intensi e/o ripetitivi che possono aver ecceduto la capacità di carico locale durante il lavoro o il tempo libero.
• Sport praticati, volume di allenamento e richieste funzionali.
• Anamnesi remota relativa al quadrante superiore.

Esame obiettivo

L’osservazione e l’esame obiettivo di base, con la comparazione rispetto all’arto controlaterale, sono sempre il punto di partenza, anche per escludere altre patologie. Il paziente potrebbe avere difficoltà a sollevare l’arto a causa del dolore, ma, a meno di concomitante artrosi, il ROM passivo dovrebbe essere completo.

La diminuzione di forza nella elevazione del braccio e la dolorabilità alla palpazione del solco bicipitale sono segni ricavabili dall’esame di base ma scarsamente specifici, per questo sono stati sviluppati test provocativi aggiuntivi con l’intenzione di essere più selettivi¹⁷.

Vengono utilizzati i seguenti test:

• Uppercut Test
  Partendo con la spalla in posizione neutra, il gomito flesso a 90°, l’avambraccio completamente supinato e il pugno chiuso, al paziente viene richiesto di portare rapidamente il pugno verso il proprio mento (movimento di uppercut). L’esaminatore oppone resistenza con la propria mano sul polso del paziente. Il test è positivo se evoca un dolore anteriore di spalla¹⁸.
• Test di Yergason
  Con il braccio lungo il corpo, il gomito flesso a 90° e l’avambraccio pronato, il paziente esegue una supinazione. L’esaminatore resiste il movimento al polso e contemporaneamente va a palpare il tendine del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale. Il test è positivo se provoca un aumento del dolore nella zona palpata¹⁹.
• Test di Speed
  Il paziente flette la spalla a 90°, con gomito esteso e avambraccio supinato. In questa posizione, resiste alla pressione effettuata dall’esaminatore verso il basso a livello dell’avambraccio. Il test è positivo se provoca un dolore a livello del solco bicipitale^18,20.

I test sopra descritti hanno un valore diagnostico tutt’al più moderato e non sempre possono individuare efficacemente una tendinopatia del capo lungo del bicipite e/o differenziarla da una lesione più severa del tendine o da una problematica della cuffia dei rotatori, sopratuttto se la reattività dei sintomi è alta.

È consigliato testare sempre la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori, che risultano spesso coinvolti nei quadri di dolore alla spalla¹⁶. Essi sono i principiali stabilizzatori attivi glenoomerali e una loro insufficienza potrebbe causare un aumento del carico sulle altre strutture limitrofe, tra cui il tendine del capo lungo del bicipite. Inoltre, in caso di rottura del tendine del muscolo sottoscapolare e/o sovraspinato, la meccanica del tendine del capo lungo bicipitale nella doccia intertubercolare può venire alterata^4,9,21.

Una valutazione globale dell’arto superiore nei movimenti che il paziente deve compiere nella sua quotidianità è utile a indirizzare ulteriormente l’esame obiettivo alla ricerca di eventuali altri deficit di forza o mobilità e allo stesso tempo per stabilire gli obiettivi funzionali del trattamento.

L’ultrasonografia, statica o dinamica, è utile per valutare lo stato dei tessuti in maniera rapida e poco costosa, mentre con la risonanza magnetica si possono apprezzare meglio anche la posizione del tendine ed eventuali danni a carico di altre strutture^9,16.

Trattamento

In fase acuta, ovvero in presenza di alti livelli di dolore e reattività, la mitigazione dei sintomi può essere favorita dalla modifica o dalla sospensione temporanea delle attività provocative. È importante informare il paziente sull’importanza della gestione dei carichi, soprattutto considerando che alcuni soggetti potrebbero avere esigenze lavorative o sportive che vanno in direzione contraria a quanto sarebbe auspicabile.

Anche i farmaci antiinfiammatori non steroidei sono comunemente utilizzati quando la sintomatologia è acuta, insieme a trattamenti di mobilizzazione per prevenire la rigidità articolare e migliorare la circolazione locale: mobilizzazioni assistite, allungamenti dei muscoli della spalla, terapie fisiche^7,8,22.

A partire dalla base di partenza individuata durante l’esame obiettivo,  si può realizzare una progressione di esercizi mirati al miglioramento della forza e del controllo neuromuscolare nella stabilizzazione della spalla. Rinforzare e allenare gli stabilizzatori del complesso articolare ha anche lo scopo di ridurre gli stress meccanici a carico del tendine del capo lungo del bicipite, il quale potrebbe trovarsi a compensare altre strutture deficitarie.

Da alcuni studi elettromiografici, emerge come l’attività del bicipite brachiale sia minima durante vari esercizi comunemente impiegati in riabilitazione per sollecitare il trapezio medio e inferiore, il gran dentato e la cuffia dei rotatori^1,23, per cui dovrebbe essere in ogni caso possibile iniziare precocemente un programma di allenamento per la cuffia dei rotatori e la muscolatura scapolotoracica, in catena cinetica aperta e chiusa⁷.

 Oltre all’attivazione dei vari gruppi muscolari, bisogna tenere conto anche delle forze di trazione o compressione che agiscono sul tendine e che possono originarsi dai movimenti della spalla, specialmente in elevazione ed extrarotazione. Le variabili che si possono manipolare nella costruzione degli esercizi sono quindi da un lato il grado di stress passivi sul tendine derivanti dal posizionamento a livello articolare, dall’altro il grado di attivazione volontaria del muscolo, includendo le diverse modalità di contrazione e l’uso di resistenze esterne. Nelle tendinopatie è infatti fondamentale ottenere le sollecitazioni adeguate per aumentare progressivamente la tolleranza al carico.

Sebbene diversi studi biomeccanici abbiano ottenuto risultati contrastanti rispetto all’azione del capo lungo del bicipite a livello della spalla, è accertato il suo fondamentale contributo nei movimenti di supinazione e flessione del gomito^9,10, i quali possono essere utilizzati come punto di partenza per iniziare l’allenamento del muscolo minimizzando eccessivi stress a livello della spalla.

Tra diversi esercizi proposti per atleti con  problematiche a carico del bicipite brachiale, è stata rilevata una attività medio-alta del bicipite brachiale soprattutto durante esercizi di trazione orizzontale con supinazione, di flessione e supinazione dell’avambraccio a partire da una posizione di allungamento (circa 50° di estensione di spalla) e in flessione di spalla combinata alla rotazione esterna e alla supinazione¹. Un’attività elettromiografica maggiore non indica necessariamente l’esercizio sia più efficace, ma si tratta comunque di un mezzo per valutare l’attivazione del muscolo durante differenti attività.

In fase avanzata, esercizi eccentrici e pliometrici possono venire introdotti per riabituare il tendine a sopportare maggiori tensioni durante i cicli di allungamento e accorciamento²³, ad esempio esercizi di lancio in avanti (flessione di spalla)¹, o movimenti sport-specifici.

Il ritorno allo sport, o alle attività precedentemente più provocative, è proposto in assenza di limitazioni di movimento e di dolore durante la vita quotidiana⁷. I pazienti, soprattutto se sportivi, sono incoraggiati a mantenere e migliorare la stabilità dell’arto superiore e del tronco.

Nel caso di una tendinopatia primaria al capo lungo del bicipite, le iniezioni di corticosteroidi nella guaina del tendine hanno mostrato qualche beneficio nel breve termine, ma non ci sono dati solidi sulla loro efficacia nel medio-lungo termine, dato che potrebbero influire negativamente sui processi riparativi del tessuto^16,22.

In soggetti che non rispondono al trattamento conservativo, le opzioni chirurgiche sono solitamente la tenotomia o la tenodesi del capo lungo del bicipite, eventualmente combinate con interventi a livello della cuffia dei rotatori, del labbro acetabolare o altro a seconda dello stato e dell’età del paziente.

Dopo aver visto alcune proposte di trattamento specifiche, dobbiamo comunque ricordarci che i quadri riconoscibili come tendinopatie isolate del tendine del capo lungo del bicipite siano una minoranza, mentre nella gran parte dei casi si rileva un concomitante coinvolgimento di uno o più muscoli della cuffia. Questo fatto, unito alla constatazione che i test clinici in nostro possesso possono essere provocativi ma non hanno una grande capacità di differenziare tra le diverse strutture coinvolte, rende difficile valutare il reale contributo del singolo tendine nella sintomatologia del paziente.

D’altro canto lo stato dei tessuti non correla sempre con il quadro funzionale, e se certamente il tendine del capo lungo dei bicipite può essere fonte di dolore, è solo una delle strutture della spalla, che va sempre considerata nel suo complesso e come parte di una persona.

In conclusione, sebbene il tendine del capo lungo del bicipite possa essere indiziato come responsabile dei sintomi, il consiglio è quello di non focalizzarsi solo ull’aspetto patoanatomico e impostare il trattamento tenendo conto prima di tutto dalla presentazione funzionale del paziente, dei suoi sintomi e dei suoi obiettivi.

Prognosi

Data la frequente concomitanza della tendinopatia del capo lungo del bicipite con altre condizioni a carico della spalla, non sono presenti in letteratura stime affidabili. È noto come i processi di adattamento al carico del tessuto tendineo avvengano lentamente, nell’arco di diversi mesi¹⁴, ma in ultima analisi la prognosi dipenderà dagli obiettivi e dalle richieste funzionali del paziente, oltre che da altre patologie associate.